支气管哮喘.ppt

南宁市第一人民医院呼吸内科韦球 支气管哮喘 bronchialasthma 美国跳水名将洛加尼斯 美国女影星沙朗司通 讲授目的和要求 1 掌握本病的定义 临床表现 诊断及鉴别诊断 并发症2 掌握本病急性发作期 非急性发作期防治方法3 熟悉本病的病因及发病机理 概述 支气管哮喘 简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 随病程的延长一系列气道结构的改变即气道重塑 Epidemiologyasevereglobalhealthyproblem 美国13 英国15 中国0 5 5 澳大利亚 15 流行病学 新西兰 11 欧洲 13 5 太平洋岛屿 65 中国 0 5 5 全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上 全球哮喘患病率 我国的普遍规律 城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3000万 流行病学 一 环境因素1 吸入性 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑等 2 感染 细菌 病毒 寄生虫等 3 食物 鱼虾 蟹 牛奶等 4 药物 心得安 阿司匹林等 5 气候变化 运动 妊娠等 病因 二 遗传因素40 哮喘有家族史 病因 发病机制 一 气道免疫机制抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞 活化的辅助性T细胞产生白介素 进一步激活B淋巴细胞 合成特异性IgE 并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体 免疫学机制 当变应原再次进入体内 可与结合在细胞表面的IgE交联 使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩 粘液分泌增加 血管通透性增高和炎症细胞浸润 免疫学机制 抗原 激活Th2细胞 产生白介素 激活B淋巴细胞 特异性IgE 结合 嗜酸细胞肥大细胞 哮喘 合成释放介质 结合 二 气道炎症气道的慢性炎症是哮喘的本质 哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞 炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果 如组胺 嗜酸粒细胞趋化因子 前列腺素 白三烯 转化生长因子等 发病机制 三 气道高反应性 AHR 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 是哮喘发生发展的另一个重要因素 常有家族倾向 受遗传因素的影响 为支气管哮喘患者的共同病理生理特征 发病机制 气道高反应 变应原其他刺激 多种炎症介质炎性细胞细胞因子 气道上皮下神经末梢 损害 气道高反应 四 神经机制被认为是哮喘发病的重要环节 支气管哮喘与 肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关 并可能存在有非肾上腺素能非胆碱能神经系统 发病机制 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子及炎症介质相互作用 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 症状性哮喘 环境激发因子 哮喘发病机制示意图 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2细胞 血管扩张新血管形成 血浆渗出水肿形成 中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的现代观点 病理 pathology 过度充气气道壁炎细胞浸润支气管平滑肌痉挛粘膜充血水肿杯状细胞增生 分泌物潴留 病理 气道重塑 是哮喘的重要病理特征 气道上皮细胞粘液化生 平滑肌肥大 增生 气道上皮细胞下纤维化 血管增生等 主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤 修复有关 临床表现 一 症状反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽常在夜间和 或 清晨发作 加剧可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人 哮喘特殊临床表现 咳嗽变异型哮喘 咳嗽为唯一临床症状 胸闷变异型哮喘 胸闷为唯一临床症状 过度充气状态两肺闻及广泛哮鸣音 是诊断哮喘的主要依据严重时出现寂静胸 silentchest 奇脉 胸腹反常运动和发绀 体征 physicalsigns 实验室和其他检查 一 痰液检查见较多嗜酸性粒细胞二 呼吸功能检查1 通气功能检测哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍 呼气流速指标显著下降 呼气流速指标 第一秒用力呼气容积 FEV1 第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值 FEV1 FVC 最大呼气中期流速 MMEF 呼气峰值流速 PEF 呼吸功能检查 2 支气管激发试验 BPT 用以测定气道反应性 吸入激发剂 乙酰甲胆碱 组胺 后 其通气功能下降 气道阻力增加 如FEV1下降 20 可诊断BPT阳性 呼吸功能检查 3 支气管舒张试验 BDT 用以测定气流受限的可逆性 吸入支气管舒张药 沙丁胺醇 特布他林等 FEV1较用药前增加 12 且绝对值增加 200ml 可诊断BDT阳性 呼吸功能检查 4 PEF及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化 哮喘发作时 PEF下降 若昼夜 或凌晨与下午 PEF变异率 20 则符合气道气流受限可逆性改变的特点 实验室和其他检查 三 动脉血气分析1 哮喘急性发作时 PaO2 PaCO2 PH 呼吸性碱中毒 2 重症哮喘时 PaO2 PaC02 呼吸性酸中毒 可合并代谢性酸中毒 实验室和其他检查 四 胸部X线检查1 发作时 双肺透亮度增加 呈过度充气状 2 合并感染时 肺纹理增加及炎性浸润阴影 3 缓解期 无异常 实验室和其他检查 五 特异性变应原的检测1 体外检测 特异性IgE 2 在体试验 皮肤变应原测试 用于指导避免变应原接触和脱敏治疗 吸入变应原测试 少用 诊断 一 诊断标准1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可自行缓解或治疗缓解 4 除外其他疾病引起的胸闷 喘息等 诊断标准 5 临床表现不典型者 至少有下列三项中的一项 支气管激发或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断支气管哮喘 诊断标准 二 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级分期1 急性发作期指喘息 气急 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加剧 常伴呼气流量降低 常因接触变应原或治疗不当所致 根据病情的严重度分为轻度 中度 重度 危重 表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级 2 非急性发作期 没有急性发作 但在相当长时间内有不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 胸闷等 根据白天和夜间哮喘发作临床症状和肺功能可分为4级 间歇 轻度持续 中度持续 重度持续 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 非急性发作期哮喘控制水平分级控制 部分控制 未控制 哮喘控制等级 患者出现哮喘发作后 都必须对维持治疗方案进行分析回顾 以确保治疗方案的合理性 依照定义 任何1周出现1次哮喘发作 表明这周的哮喘没有得到控制 肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠 鉴别诊断 一 左心衰竭引起的呼吸困难1 过去称为心源性哮喘2 多有冠心病 风心病 高血压史3 咳嗽 咳痰 咳粉红色痰4 双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音 鉴别诊断 二 COPD1 发病年龄以中老年多见2 慢性咳嗽 咳痰史 肺气肿体征3 肺功能检查有不可逆气流受限 鉴别诊断 三 上气道阻塞1 多见于中央型支气管肺癌 支气管结核 复发性多软骨炎等 2 吸气性呼吸困难3 痰中可找到癌细胞4 胸部X 支气管镜检查异常 鉴别诊断 四 变态反应性支气管肺曲菌病1 以反复哮喘发作为特征 2 痰中嗜酸粒细胞数增多 3 肺部CT可见近端支气管呈囊状或柱状扩张 并发症 complications 气胸及纵隔气肿肺不张肺心病 治疗 management 不能根本治愈 但可以完全控制NHLBI WHO制定的GINA GlobalInitiativeForAsthma 已成为目前防止哮喘的指南 哮喘现代治疗特点 教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式根据病情采用阶梯治疗方案预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位 治疗原则 脱离变应原 最有效的方法药物治疗 缓解药物和控制药物控制药物 每日长期应用药物 通过其抗炎作用达到哮喘的临床控制缓解药物 按需使用药物 快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状 药物治疗 一 缓解哮喘发作 支气管舒张剂 1 2肾上腺素受体激动剂 机理 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷 cAMP 含量增加 游离Ca 减少 松弛支气管平滑肌 是控制哮喘急性发作症状的首选药物 药物治疗 制剂 短效 2受体激动剂有 沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗 作用时间 4 6小时 长效 2受体激动剂有 福莫特罗 沙美特罗 丙卡特罗 作用时间 10 12小时 药物治疗 用药方法 吸入 口服 静脉 首选吸入法 因药物吸入气道直接作用于呼吸道 局部浓度高且作用迅速 剂量较小 全身性不良反应少 2 抗胆碱药 机理 吸入抗胆碱药 异丙托溴胺 为胆碱能受体拮抗剂 可阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用 并可减少痰液分泌 尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者 用法 25 75ug 次 每日3次 雾化吸入 药物治疗 3 茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物 机理 a 抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌内cAMP浓度 b 拮抗腺苷受体 c 刺激肾上腺分泌肾上腺素 增强呼吸肌的收缩 d 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 药物治疗 用法 口服 氨茶碱和控 缓 释茶碱 用于轻 中度哮喘 6 10mg kg d 静脉注射 药剂 4 6mg kg 缓慢注射静脉滴注维持量 0 6 0 8mg kg h 每日注射量一般不超过1g主要用于重 危症哮喘 药物治疗 不良反应 恶心 呕吐 心动过速 心律失常 多尿 严重时抽搐甚至死亡 药物治疗 药物治疗 二 控制哮喘发作主要是治疗哮喘的气道炎症1 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物 药物治疗 1 作用机制 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞 2受体的反应性 2 用药方法 吸入 口服 静脉 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法 需规律吸入一周以上方能生效 药物治疗 常用药物 倍氟米松 布地奈德 氟替卡松轻度哮喘 200 500ug d中度哮喘 500 1000ug d重度哮喘 1000ug d吸入治疗全身不良反应少 少数引起口咽念珠菌感染 声音嘶哑或呼吸道不适 药物治疗 药物治疗 口服 强的松 30 60mg d 症状控制后减量 用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者 药物治疗 静脉 用于严重哮喘发作时 注射后4 6小时起作用氢化可的松 100 400mg d甲基强的松龙 80 160mg d 2 4小时起效地塞米松 10 30mg d症状缓解后减量 药物治疗 2 白三烯 LT 调节剂半胱氨酰LT受体拮抗剂扎鲁司特 20mg 每日二次孟鲁司特 10mg 每日一次 药物治疗 3 色苷酸钠及尼多酸钠色苷酸钠 3 5 7mg雾化吸入20mg干粉吸入每日3 4次4 其他药物酮替酚 成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量 目的 尽量缓解气道阻力 纠正低氧血症 恢复肺功能 防止恶化 再发及并发症1 轻度 每日定时吸入糖皮质激素 200 500ugBDP 出现症状时吸入短效 2受体激动剂 效果不佳时 可加口服 2受体控释片或茶碱控释片或加用抗胆碱药 三 急性发作期的治疗 2 中度 吸入500 1000ugBDP 规则吸入 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效 2受体激动剂 急性发作期的治疗 加用LT拮抗剂 如不缓解 可持续雾化 2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素 必要时氨茶碱静脉注射 急性发作期的治疗 3 重度至危重度 持续雾化吸入 2受体激动剂或合并抗胆碱药 静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇 加用LT拮抗剂口服 急性发作期的治疗 静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松 病情缓解后改为口服 纠正酸碱失衡 电解质紊乱 必要时机械通气 改善缺氧 治疗并发症 气胸等 急性发作期的治疗 四 哮喘的长期治疗 1 间歇至轻度持续 吸入 2受体激动剂或口服 2受体激动剂 或口服小剂量氨茶硷 每日吸入小剂量糖皮质激素 500ug L 哮喘的长期治疗 2 中度持续 每日定量吸入糖皮质激素 500 1000ug d 按需吸入 2受体激动剂或长效 2受体激动剂 或口服 2受体激动剂或口服小剂量茶硷控释片 加用抗胆碱药吸入 哮喘的长期治疗 3 重度持续 糖皮质激素吸入 1000ug d 规律吸入