肝硬化w2.ppt

实验室和其他检查 实验室检查一 血常规代偿期 多正常失代偿期 贫血 WBC plat 二 尿常规有黄疸者 尿胆原及尿胆红素 三 肝功能试验 代偿期多正常失代偿期有多种异常 常用的肝功能试验有 1 血清胆红素 总胆红素和结合胆红素胆红素持续升高提示预后不良2 蛋白质代谢 白蛋白 A 球蛋白 G 3 凝血酶原时间 PT 及凝血酶原活动度4 血清酶学检查 ALT和AST 活动性肝硬化时升高GGT 90 肝硬化病人升高 并发肝癌明显 5 肝纤维化血清学指标 型前胶原肽 P P 型胶原 Col 透明质酸 HA 层粘连蛋白 LN 四 血清免疫学检查 甲胎蛋白 AFP 肝硬化活动时 AFP 合并原发性肝癌时可明显升高 应注意动态观察ALT AFP的变化 如ALT正常而AFP持续增高应怀疑肝癌 肝炎病毒标志物 乙型 丙型 乙 丁型肝炎 血清自身抗体 AMA PBCANASMA 自免肝 五 腹水检查一般为漏出液SBP 透明度降低 浑浊比重介于漏出液与渗出液之间WBC 500 x106 L 中性粒细胞为主结核性腹膜炎 淋巴细胞为主 ADA 40u血性腹水 腹水病理 查找癌细胞腹水细菌培养 10ml腹水床旁注入血培养瓶 影像学检查1 超声检查肝脏缩小 表面欠光滑 弥漫回声增强门静脉 13mm脾静脉 8mm多普勒检查可了解门静脉血流情况脾大男 40mm女 35mm腹水 2 CT检查肝叶比例失调 肝裂增宽 肝密度不均 门脉高压征 3 胃镜检查食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标 急诊胃镜 上消化道出血的诊断及治疗 4 上消化道钡餐造影了解有无食管胃底静脉曲张食管 虫蚀状或蚯蚓状胃底 菊花状5 MRI6 放射性核素检查 1 肝穿刺活检2 腹腔镜检查3 门静脉测压 特殊检查 诊断和鉴别诊断 一 诊断1 病史 病毒性肝炎 饮酒 输血史等2 有肝功能减退和门静脉高压的临床表现3 肝功能试验异常4 影像学检查 B超 CT所见5 假小叶形成 必要时肝活检 金标准 完整诊断应包括病因 病理 功能和并发症 如乙型病毒性肝炎肝硬化 失代偿期 大结节性 并食管静脉曲张破裂出血 Child Pugh分级 注 PBC或PSC 总胆红素 mol L 170为3分Child PughA级 8 B级9 11分 C级 12分 积分 二 鉴别诊断1 与肝肿大鉴别 慢性肝炎肝癌血液病2 与腹水鉴别 结核性腹膜炎缩窄性心包炎腹腔肿瘤卵巢囊肿 3 与肝硬化并发症鉴别 出血 溃疡病 出血性胃炎感染 见腹水鉴别 肝肾 慢性肾小球肾炎 尿毒症肝脑 低血糖 尿毒症 糖尿病酮症肝肺综合征 PaO2 70mmHg 治疗 治疗原则综合性治疗早期针对病因失代偿期主要针对并发症治疗门脉高压治疗主要是防治消化道出血 一 一般治疗1 休息2 饮食 高热量高蛋白 维生素丰富易消化3 支持疗法 白蛋白 血浆 肝性脑病限制蛋白饮食腹水患者根据病情限制钠水摄入食管静脉曲张者避免粗糙 坚硬食物 二 药物治疗肝纤维化是肝硬化发生发展的必经过程是可逆的 抗纤维化治疗有重要意义 活血化瘀软肝中药 抗病毒治疗可延缓或降低肝硬化的发生发展 抗病毒治疗犹如 釜底抽薪 抗病毒药物特点 理想的抗病毒药物应兼顾强效HBVDNA抑制和高e抗原血清学转换率 抗病毒治疗有哪些选择 抗病毒药物主要包括两大类 核苷 酸 类似物 目前 我国已有4种核苷 酸 类似物 替比夫定 恩替卡韦 阿德福韦酯 拉米夫定 被批准用于慢性乙型肝炎的治疗干扰素 普通干扰素 聚乙二醇化干扰素 2a 聚乙二醇化干扰素 2b 慢性乙肝的抗病毒治疗 1 肝功能较好 无并发症的乙型肝炎肝硬化者HBeAg阳性治疗指证 HBV DNA 105拷贝 mlHBeAg阴性治疗指证 HBV DNA 104拷贝 ml目标是延缓和减低肝功能失代偿和HCC的发生 2 肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者治疗指征为HBV DNA阳性 ALT正常或升高目标是延缓或减少肝移植的需求 抗病毒治疗抑制病毒复制1 核苷类似物拉米夫定 100mg d阿德福韦酯 10mg d恩替卡韦 0 5mg d替比夫定 600mg d2 干扰素普通干扰素IFN 3 5MU dorqod长效干扰素PEG IFN 180 g w 慢性丙肝的抗病毒治疗 普通干扰素或长效干扰素 皮下或肌注 利巴韦林 1000mg d口服 或单用干扰素 肝功能失代偿患者禁忌使用干扰素 三 腹水的治疗必须先改善肝功能 在此基础上进行下列治疗 一 限制钠水摄入 二 增加钠水排出 三 提高胶体渗透压 四 腹水浓缩回输 五 腹腔 颈静脉引流 一 限制钠 水的摄入盐 2g d 水 1000ml 低钠血症时 约15 的患者通过限制钠 水的摄入卧床休息 可产生自发利尿 二 增加钠 水的排出腹水的吸收 壁层腹膜交换750ml 900ml d仅有腹水 每日体重 0 5Kg伴有周围水肿 每日体重 1 0Kg 1 利尿剂原则 循序渐进逐渐停药先温和后强烈先单用后联合先小量渐增量剂量应个体化不宜急于求成 大量快速利尿 否则易诱发肝脑 肝肾 水电解质平衡紊乱等 最大剂量呋塞米160mg 天 螺内酯400mg 天 2 提高胶体渗透压定期输注白蛋白 血浆 顽固性腹水的治疗1 放腹水输白蛋白 4 6L 次 补充白蛋白40g不应用于肝性脑病 上消化道出血 严重凝血障碍2 腹水浓缩回输 感染性或癌性腹水不能回输 3 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 4 肝移植 顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应症 四 门脉高压症的手术治疗降低门脉压力 消除脾亢分流 断流 脾切五 肝移植 六 并发症的治疗 一 上消化道出血1 监护 卧床 禁食 安静 监测生命体征2 迅速补充血容量3 控制急性出血药物 血管加压素生长抑素PPI三腔二囊管压迫内镜治疗手术TIPS 生长抑素首选机制 明显降低门脉血流 门脉压力 抑制胃酸分泌用法 思他宁 stilamin 首剂250 g静注 然后250 g h持续静滴48h 120h 奥曲肽 octreotide 0 1mg静注 然后25 g h持续静滴48h 120h 副作用 少见注意 思他宁半衰期短 用药过程中断超过5min应重新推注负荷剂量 血管加压素 垂体后叶素 机制 收缩内脏血管 门脉血流 门脉压力 止血率50 70 用法 0 2 0 4u min 持续静滴 维持24h 止血后减半 再用24h停药副作用 腹痛 腹泻 BP 心绞痛甚至心肌梗塞同时应用硝酸甘油或酚妥拉明减少副作用 协同降低门脉压力 三甘氨酰赖氨酸加压素 可利新 2mgivq6h 血管加压素衍生物 PPI 抑制胃酸分泌 促进血痂形成 有利于止血 内科控制不理想 急诊手术 TIPS 三腔二囊管压迫 应急的有效措施 但复发率高 内镜治疗 首选套扎硬化剂止血夹 4 预防再出血 食管曲张静脉套扎或硬化剂注射 胃底曲张静脉组织胶注射治疗 口服普萘洛尔 心得安 10mg 天起始 逐日加10mg 控制心率在基础心率75 或不小于55次 分预防首次出血 口服普萘洛尔 不能耐受者酌情食管曲张静脉套扎或硬化剂注射治疗 二 自发性腹膜炎应用抗生素早期足量联合不少于2周针对G 杆菌兼顾球菌腹腔内用药间断放腹水输注白蛋白可降低HRS发生率 降低死亡率预防 急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g L为发生SBP的高危因素 三 肝肾综合征无有效治疗积极治疗肝病 避免肾毒药物严格控制液体 量出为入 纠正酸碱平衡改善肾血流量蛋白血浆血管活性药物加输注白蛋白特利加压素扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君血液透析TIPS肝移植唯一能使患者长期存活的方法 四 肝性脑病 后面讲述 五 肝肺综合征目前无有效内科治疗 肝移植为唯一治疗选择 预后 与病因 肝功能代偿程度及并发症有关 病例分析 男 36岁 患肝硬化1年 1周来发热 查体 全腹痛 腹部明显膨隆 尿量500ml每天 住院检查后有以下体征 对判断病情最有意义的是A蜘蛛痣及肝掌B腹壁静脉曲张呈海蛇头样C脾肿大D全副压痛及反跳痛E腹部移动性浊音阳性 病例2 男 47岁 肝硬化病史7年 出现腹水1年 1周来低热伴轻度腹痛 腹水明显增多 腹水检查 淡黄色 比重1 017 蛋白26g L 白细胞数700 106 L 中性粒细胞0 8最可能的诊断是肝硬化合并A结核性腹膜炎B自发性腹膜炎C原发性肝癌D门静脉血栓形成E肝肾综合症 病例