麻醉深度监测.doc

Angel-6000A脑电麻醉深度多参数监护仪用于麻醉深度监测的临床研究北京朝阳麻醉科 马丹旭摘要目的：评价Angel-6000A脑电麻醉深度多参数监护仪疼痛深度指数的影响因素及指导全身麻醉阿片类用药的可行性。方法：选择ASA级择期行需全麻喉罩置入，患者16例，年龄26-58岁。靶控输注异丙酚，到起始血浆靶浓度2.0ug/ml后，每30s增加0.3ug/ml,直至病人睫毛反射消失及对口头指令无反应, 以此作为意识消失的征象,然后将效应室靶浓度增加0.5ug/ml维持麻醉。30s后静脉注射罗库溴铵0.8mg/kg, 3min后喉罩置入。于意识消失时、静脉注射罗库溴铵前和注射后2min、喉罩置入前、喉罩置入时、喉罩置入后1和3 min，记录 HR、MAP、疼痛深度、意识深度、爆发性抑制、肌电值；另选取8例行腹腔镜胆囊切除术患者，术中处理胆囊三角时，分别记录瑞芬太尼效应室浓度分别为2ng/ml、3ng/ml、4ng/ml、5ng/ml时相应数值。结果：与基础值相比，患者意识消失时，疼痛深度指数与意识深度指数均极有显著降低（p0.01）；给肌松药后，疼痛深度及意识深度指数较前无显著差异；喉罩置入时疼痛深度及意识深度指数较前显著升高（p0.05）。随着瑞芬太尼效应室浓度增加，疼痛深度指数显著降低（p0.05）。结论：Angel-6000A脑电麻醉深度多参数监护仪疼痛深度指数受镇静深度影响，受肌松药影响较小，能在一定程度上监测喉罩置入这一伤害感受刺激，在麻醉维持期能够优化瑞芬太尼应用。关键词：意识深度指数 疼痛深度指数 肌电指数全身麻醉的组成要素可以简明地分为意识、肌松、抑制应激（抗伤害感受，包括镇痛、抑制交感-内分泌反应）三个方面。随着计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术，如脑电双频指数(Bispectral Index，BIS)、听觉诱发电位(AEP)、病人状态指数(Patient State Index，PSI)、Narcotrend、脑电熵 (Electroencephalographic Entropy Monitors，EEM)、SNAP指数(SNAP Index，SI)等等。其中大多数已商品化，在临床麻醉中得到了广泛的应用。而肌松监测目前所具有的技术已基本满足临床需要。因此，近年来的研究重点逐步转移到抗伤害感受刺激的监测上。目前已有的抗伤害感受刺激监测有心率变异性指数（HRVI），其缺点在于不适用于心律失常的患者，抗电刀干扰能力差等。而Angel-6000A脑电麻醉深度多参数监护仪运用丹麦的技术，将意识深度、疼痛深度及肌电监测三个指数在一台设备上显示。其中通过分析脑电波的频率进行计算分析得出的意识深度指数（IOC，Index of consciousness）是比较成熟的技术，很多研究表明IOC与BIS具有很好的一致性1-3。意识深度指数40-60被认为为适合外科手术的麻醉深度范围。肌电指数通过监测眼轮匝肌的电活动得出。有研究表明疼痛会引起脑电波能量值发生变化4-6，该仪器新增疼痛深度模块，其通过对脑电波波幅、频率以及眼轮匝肌的肌电活动进行监测，通过计算机快速计算和加工，得出疼痛深度指数，即抗伤害感受指数。疼痛深度指数20-50被认为适合外科手术的疼痛深度范围。本实验在于评价Angel-6000A 脑电麻醉深度多参数监护仪疼痛深度指数的影响因素及指导全身麻醉阿片类用药的可行性。一、Angel-6000A 脑电麻醉深度多参数监护仪疼痛深度指数影响因素临床观察1 资料与方法1.1 临床资料选择ASA级择期行需全麻喉罩置入，患者16例，年龄26-58岁。1.2 监测方法利用Angel-6000A 脑电麻醉深度多参数监护仪(深圳市威浩廉医疗器械有限公司)监测；靶控配置：Graseby3500靶控输注泵(Smith医疗器械有限公司.英国)，丙泊酚药代模型为Marsh模型；美迪斯Guardian喉罩（天津美迪斯医疗用品有限公司）。1.3 麻醉方法给药方法参照文献7。未术前给药，病人入室开放上肢静脉预输林格氏液，行靶控输注异丙酚,血浆靶浓度从2.0ug/ml为起始浓度，达到血浆靶浓度后每30s增加0.3ug/ml,直至病人睫毛反射消失及对口头指令无反应, 以此作为意识消失的征象,然后将效应室靶浓度增加0.5ug/ml维持麻醉。30s后静脉注射罗库溴铵0.8mg/kg, 3分钟后喉罩置入；容量控制模式机械通气。于意识消失时、静脉注射罗库溴铵前和注射后2 min、喉罩置入前、喉罩置入时、喉罩置入后1和3 min，记录 HR、MAP、疼痛深度、意识深度、爆发性抑制、肌电值；1.4 统计方法采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，不同时点各指标之间比较，采用配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果：病人性别、年龄、身高、体重构成比见表1表1 患者基本资料情况年龄（岁,xs）体重（kg, xs）身高（cm，xs）性别（例，男/女）421159916232/14意识消失时，丙泊酚效应室浓度平均值为2.20.5ug/ml，疼痛深度指数和意识深度指数分别为6114和4712。与基础值相比，患者意识消失时，心率、平均压、疼痛深度、意识深度、肌电指数均有显著降低。给肌松药后，患者平均压较肌松前有显著升高，心率、疼痛深度及意识深度指数均有所升高，但是无显著差异，见表2。表2 意识消失时，肌松药给药前后患者疼痛深度、意识深度和肌电的变化指标基础值意识消失时给药前给药后HR75117010*69117415MAP92157513*72117814*疼痛深度9906114*50115514意识深度9914712*4094614肌电80205721*51155317*为p0.05，*为p0.01喉罩置入时、置入后1min及3min，心率及血压均较喉罩置入前有明显升高。喉罩置入时疼痛深度及镇静深度均较喉罩置入前有显著升高。见表3。表3 喉罩置入前后患者疼痛深度、意识深度和肌电的变化指标喉罩置入前喉罩置入时置入后1min置入后3minHR721310113*8910*8412*MAP781410821*9619*8619疼痛深度53126526*54225119意识深度45135213*46124513肌电51186019*47184819*为p0.05，*为p0.013 讨论Angel-6000A 脑电麻醉深度多参数监护仪作为麻醉深度监测的新技术，可以使用普通心电极片在头部不同位置采集即时脑电信号，且适用于各类手术病人。研究表明意识深度指数IOC与BIS具有良好一致性，本研究表明患者意识消失时IOC为4712。与基础值相比，患者意识消失时，疼痛深度也有显著降低，为6114，说明该仪器疼痛深度指数受丙泊酚镇静程度的影响。本研究结果显示，肌松药对肌电指数、疼痛深度及意识深度及无明显影响，该结果有待进一步核实。一方面，可能是由于罗库溴铵静脉注射痛对患者的伤害感受刺激8，作为一个影响因素，引起患者MAP显著升高，HR、疼痛及镇静深度指数均有所升高。另外在麻醉诱导期，眼轮匝肌的电活动所受干扰因素太多，比如患者睁眼动作、医生托下颌扣面罩动作的影响等。在本实验中，喉罩置入前后，HR及MAP明显升高（P0.01），表明喉罩置入产生的伤害性刺激诱发了应激反应，而疼痛深度及意识深度较喉罩置入升高（P0.05）。说明该疼痛深度指数能在一定程度上反应喉罩置入这一伤害感受刺激，但是对该伤害感受刺激的敏感程度弱于心率和血压。分析可能的原因：在16例患者中有4例患者在喉罩置入时，疼痛指数升至99，那么伤害感受刺激是否需要达到一定阈值才能引起脑电波幅度的变化，从而引起疼痛深度指数变化？另外， 我们观察到该仪器对刺激的反应具有一定的延迟性，对于监测喉罩置入这种瞬间刺激敏感性不足，有待进一步改进。二、腹腔镜胆囊切除术患者麻醉维持期应用Angel-6000A 脑电麻醉深度多参数监护仪指导瑞芬太尼应用的临床观察1 资料与方法1.1 临床资料选择ASA级择期行腹腔镜胆囊切除术需全麻喉罩置入，患者7例。1.2 监测方法利用Angel-6000A (深圳市威浩廉医疗器械有限公司)监测；靶控配置：Graseby3500靶控输注泵(Smith医疗器械有限公司.英国)，丙泊酚药代模型为Marsh模型；TCI-靶控输注泵（广西威利方舟科技有限公司.中国），瑞芬太尼药代模型为Minto模型。1.3 麻醉方法给药方式参照文献7。未术前给药，病人入室开放上肢静脉预输林格氏液，行靶控输注异丙酚,血浆靶浓度从2.0ug/ml为起始浓度，达到血浆靶浓度后每30s增加0.3ug/ml,直至病人睫毛反射消失及对口头指令无反应, 以此作为意识消失的征象,然后将效应室靶浓度增加0.5ug/ml维持麻醉。效应室靶控输注瑞芬太尼3ng/ml，静脉注射罗库溴铵0.8mg/kg, 2分钟后喉罩置入；容量控制模式机械通气。切皮前5min，予咪达唑仑0.02mg/kg、舒芬太尼0.2ug/ml。术中处理胆囊三角时，分别记录瑞芬太尼效应室浓度分别为2ng/ml、3ng/ml、4ng/ml、5ng/ml时相应 HR、MAP、疼痛深度、镇静深度、爆发性抑制、肌电值。1.4 统计方法采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，不同时点各指标之间比较，采用配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果病人性别、年龄、身高、体重构成比见表4表4 患者基本资料情况年龄（岁, xs）体重（kg, xs）身高（cm，xs）性别（例，男/女）47857716241/7随瑞芬效应室浓度升高，患者HR、MAP逐渐降低，意识深度指数较前有所降低，而疼痛深度指数均较前一个浓度有显著降低，见表5。表5 瑞芬太尼不同浓度时病人疼痛深度、意识深度和肌电的变化指标2ng/ml3ng/ml4ng/ml5ng/mlHR7315701768146713*MAP997916*865*798*疼痛深度54173812*3115*2513*意识深度5910515*486*476肌电5218411932223918*为p0.05，*为p0.01 （均为较前一个浓度进行配对t检验）3 讨论临床麻醉中，麻醉药物不合理适用导致麻醉过浅或过深都会给患者带来不良影响，麻醉医生应当追求个体化、精细化麻醉，最大限度地减少麻醉药物不良反应。目前大量研究表明应用脑电监测（BIS等）可以减少全麻镇静药物的用量，缩短苏醒时间等；而量化指导麻醉性镇痛药使用的相关研究甚少。本研究主要探讨使用Angel-6000A能否优化瑞芬太尼应用。该实验在对腹腔镜胆囊切除术研究中，患者意识消失的丙泊酚效应室浓度为2.20.4ug/ml，在此基础上增加0.5ug/ml，作为麻醉维持适宜血浆靶浓度；随着瑞芬太尼效应室浓度增加，疼痛深度指数显著降低，意识深度指数也有所降低。在LC术中，瑞芬太尼效应室浓度为35ng/ml，疼痛指数维持在2050，满足外科手术需求。适宜麻醉维持的瑞芬太尼效应室浓度为35ng/ml。并且在术后1天进行随访，均无术中知晓发生。该结果与文献报道基本一致9。说明Angel-6000A能够指导术中瑞芬太尼应用。综上所述，我们认为疼痛深度指数揭示的是一种状态，一种伤害性刺激与镇痛药物之间此消彼长的状态，一种那个病人舒适与否的状态。该仪器对于避免术中知晓，避免过深麻醉具有重要意义，并且能够节约医疗成本，减轻患者经济负担。该研究样本量偏小，病人主要为健康的青年和中年人，故结果可能存在偏差不能适用于所有病人，有待进一步扩大样本量进行研究。下一步研究方向为合并神经阻滞患者Angel-6000A脑电麻醉深度多参数监护仪减少阿片类用药。参考文献1.Jensen, E.W., et al., Validation of the Index of Consciousness (IoC) during sedation/analgesia for ultrasonographic endoscopy. Conference proceedings : . Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Conference, 2008. 2008: p. 5552-5.2.Revuelta, M., et al., Validation of the index of consciousness during sevoflurane and remifentanil anaesthesia: a comparison with the bispectral index and the cerebral state index. British journal of anaesthesia, 2008. 101(5): p. 653-8.3.Chakravarthy, M., S. Holla, and V. Jawali, Index of consciousness and bispectral index values are interchangeable during normotension and hypotension but not during non pulsatile flow state during cardiac surgical procedures: a prospective study. Journal of clinical monitoring and computing, 2010. 24(2): p. 83-91.4.Nir, R.R., et al., Tonic pain and continuous EEG: prediction of subjective pain perception by alpha-1 power during stimulation and at rest. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 2012. 123(3): p. 605-12.5.Huber, M.T., et al., EEG responses to tonic heat pain. Experimental brain research. Experimentelle Hirnforschung. Experimentation cerebrale, 2006. 173(1): p. 14-24.6.Garkavenko, V.V., et al., Change in the power of EEG activity in the alpha range in response to tonic pain stimulation of the distal joint of the