内科医疗质量管理考核标准.doc

.内科质量控制标准及考核细则内容及标准分值检查评比方法扣分一、基础质量（10分）三基培训、考试应考率100%，参加医院组织的各类业务学习。3无故缺考、缺勤每人次扣1分依法执业执业必须是取得资格的医师2抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。劳动纪律1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。5考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次；违反相关规定者每人次扣1分二、环节质量（50分）科内质控科室设有医疗（护理）质量管理小组、对医疗质量问题有整改措施2抽查科室质管小组材料，缺项不得分科室管理科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度、有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本、有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准4查科室文字性材料及必备的记录本、交班本，缺项不得分首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确。2抽查在架病历及现场查看，执行有缺陷，不得分，严重违规引发医疗纠纷者，另报院办公室讨论处罚三级医师查房制度新入病人48小时内要有主治医师查房，1周内要有主任医师或副主任医师以上查房，病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房。5抽查在架病历，执行不及时，扣2分/例次病历讨论制度执行疑难危重病例讨论、死亡病例讨论并记录2检查科室记录本，无记录不得分医患沟通各种医疗知情同意书，病重病危通知单，医患谈话记录，住院病人告知书，授权委托书等文书填写准确，有患者签名。2抽查病历，无患者签名及填写不完整扣1分会诊制度接会诊通知后48小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位，会诊医师原则上应具备主治医师以上资格。未执行者扣1分/次4抽查病历会诊单，及医务处夜查房检查记录病历书写入院记录在24小时内，首次病程记录8小时、抢救记录6小时内完成，病危每班要有病程记录，病重每天写病程记录，病情稳定患者至少每3天有病程记录，病程记录应在规定时间内完成。5不定期抽查在架病历，未按规定完成者2分/例次医保、新农合管理住院指征明确，合理检查、治疗、用药、收费，按医保及新农合的相关规定执行，5违规1次，扣科室10分输血管理严格掌握输血适应症、有输血同意书，输血病志，输血申请单填写无差错，输血不良反应必须报告5由输血科和质控科检查输血病历，执行有缺陷者每项扣2分辅助检查结果有报告单，黏贴整齐，及时记录、分析及相应的处理意见。5缺陷发现1次扣1分交接班制度交接班记录本填写完善，病重病危患者有详细交班2检查交接班记录本，不完善详细者发现1次扣1分抗生素应用抗生素使用指证明确，疗程合理，使用规范，有疗效观察及不良反应记录5由药剂科抽查病历，有缺陷者不得分三、终末质量（30分）各种质量指标门诊处方合格率98%病历合格率90%病床使用率85%平均住院日16天门诊诊断与出院诊断符合率90%出院诊断与入院诊断符合率90%临床诊断与病理诊断符合率90%临床诊断与放射诊断符合率90%入院三日确诊率95%危重病人抢救成功率80%住院患者出院15天内再入院率20%住院病人抗生素药物合理使用率95%5由药剂科、信息科、质控科提供信息，每下降1%扣0.1分，每上升1%扣0.1分，天数每上升1天扣0.1分。处方质量1、处方内容完整、规范，药名正规，剂型剂量准确；2、具有处方权的医师签名；3、用药配伍正确，无重复、滥用药；4、无违反毒麻药使用规定；5、无抗菌药物越级处方；6、皮试药物有观察时间和结果5由药剂科和质控科抽查病历和门诊处方，违反1项扣1分。门诊质量1、门诊病历书写规范、完整；2、在核定的科目范围内执业，3、按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院；4、准时门诊，不随意停诊3门诊现场检查，违规扣1分/次临床路径管理1、按临床路径管理规定实施；2、及时登记临床路径的患者，并按时上报2质控科检查病历，未执行不得分病历管理1、按病历书写规范与管理的规定完成；2、病人出院后病历2日内归档。3、无III级及以上病历；4、病历评分平均分85分4132由质控科对病历质量进行评定，不合格不得分院感管理1、细菌监测符合要求；2、院内感染率20%；3、疫情报告准确、及时并有登记，221由院感科提供检查结果，不达标不给分；漏报、报告不及时（3天）、不准确、谎报扣0