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社会福利机构筹办申请表暂定名称 申请日期 中华人民共和国民政部印制拟设置社会福利机构的基本情况照片暂定名称临时负责人地址电话邮编机构类型机构性质床位数投资总额(万元)占地面积(平方米)建筑面积(平方米)使用面积(平方米)房屋性质服务对象申办单位基本情况名称地址性质负责人电话邮政编码申请人基本情况姓名性别出生年月政治面貌学历专业职称现任职务身份证号码家庭地址申办人简历何年何月至何年何月在何地何部门任何职务注：此表一式三份。申请单位、市级或区（县）级人民政府民政部门、省级人民政府民政部门各一份留存。附：1、申请书 2、拟办社会福利机构可行性研究报告 3、拟办社会福利机构资金来源的证明文件 4、拟办社会福利机构固定场所的证明文件市级或县(区)级人民政府民政部门审批意见承办人意见签名： 年 月 日领导审批意见 （盖章）签名： 年 月 日领证人签名设置批准书证书（ ）字 第 号起年月日至年月日省级人民政府民政部门审批意见承办人意见签名： 年 月 日领导审批意见 （盖章）签名： 年 月 日领证人签名设置批准书证书（ ）字 第 号起年月日至年月日
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