鼻与鼻窦的应用解剖.doc

鼻与鼻窦应用解剖李 源传统鼻腔和鼻窦解剖学知识已远远不能适应现代鼻-鼻窦微创手术技术的发展。本章从鼻-鼻窦微创手术的角度出发，在传统大体解剖的基础上，介绍鼻腔和鼻窦微细解剖学和形态学，同时叙述某些具有重要临床意义的解剖学变异。 鼻腔、鼻窦及其相邻器官的解剖学是复杂和多变异的。总体来说，具有以下特征： 1、结构深龛隐蔽和毗邻复杂：鼻腔鼻窦介于前中颅底之下、两眶之间、颌面骨之内，位置深藏，与颅底、眼眶和颌面部诸结构关系极密切，且毗邻人体重要器官，例如脑、眼眶、视神经、颈内动脉、海绵窦、泪道等。 2、多骨骼构成：鼻腔和鼻窦并非由独立的骨骼构成，而是由10块骨骼的结构或独立骨片共同构成。 3、多而小的空腔结构：鼻腔、鼻窦是呈形态不规则的空腔结构，且腔隙狭小，迂回曲折，腔隙之间仅赖小孔或裂隙相通，从单一视角不能窥视全貌。 4、与邻近器官共用结构多：例如筛窦外侧壁（纸板）同时构成眼眶的大部分内侧壁，最后筛房和蝶窦外侧壁同时也构成眶尖和视神经管的内侧壁，额窦后壁、筛板、筛顶和蝶窦顶壁同时也是前、中颅底的一部分。这些共用结构多存在自然裂孔、裂隙、骨缝或一些特殊结构，例如筛前、后孔和视神经管隆起、颈内动脉隆起等。 5、变异多而复杂：各鼻窦气化发育常有个体差异，一些结构如中鼻甲、钩突、上颌窦自然口、鼻中隔、甚至筛前动脉等的发育和位置常有变异。因此，与邻近器官和结构的解剖关系亦变化多端，如筛顶与筛板的连接、视神经管隆起和颈内动脉隆起的形态等。一、 鼻腔外侧壁及窦口鼻道复合体鼻腔外侧壁是鼻腔、鼻窦解剖中最为复杂的部位，也是鼻窦炎/鼻息肉发病和现代鼻内镜手术的重要部位。鼻腔外侧壁：从大体解剖学的角度观察，首先映入眼廉的是三个突向鼻腔的、自上而下呈阶梯状排列的上、中、下鼻甲，三个鼻甲的大小依次增大，其位置则依次前移。每一鼻甲均与鼻腔外侧壁之间形成腔隙，分别为上、中、下鼻道。其中以中鼻道所含的结构最为复杂、且最具临床意义，它们分别是钩突、下半月裂、筛漏斗、筛泡、上半月裂以及鼻囟门和上颌窦自然口（即窦口鼻道复合体的主体结构）。切除钩突后，则显露筛漏斗和鼻囟门和上颌窦自然口。切除上、中鼻甲后，则显露鼻腔外侧壁的核心结构-鼻窦，由前向后排列分别是额窦、前组筛窦、后组筛窦和蝶窦。前、后组筛窦的分隔界线是中鼻甲基板。（一）窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex，OMC)（图1）： 是鼻腔外侧壁最具有临床意义的结构。OMC 是指以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月裂、筛泡、鼻丘、鼻囟门和上颌窦自然口等。 1、中鼻甲图1窦口鼻道复合体示意图中鼻甲(middle terminate)属筛骨结构的一部分。中鼻甲骨质薄而粗糙，其内侧面有一些垂直小沟，是嗅神经纤维的径路。中鼻甲骨质表面覆盖粘膜，其上皮为假复层柱状纤毛上皮。中鼻甲从形态上可将其分为垂直部和水平部两个部分。 （1）水平部：是与筛骨主体连接的中鼻甲附着部。从矢状位观察，其由前向后形似倒“V”字形，是指示筛窦上界、内侧界和前颅底的重要标志。其前翼呈水平状，位于前组筛窦内侧，附着于筛板与筛顶的连接处。筛板骨质脆而薄，有众多嗅神经穿过的小孔，是易于被损伤而发生脑脊液鼻漏的部位。其后翼徐徐下降，逐渐移至筛窦之下，并向外侧方向延续、以近似额状位止于纸板，即中鼻甲基板。后者是前组和后组筛窦的分界骨板。关于“中鼻甲基板”将在第二节“筛窦及鼻前颅底解剖”中叙述。 （2）垂直部：悬垂于鼻腔中部，由前向后徐徐下降，尾端位于蝶窦前壁下部之前。 中鼻甲的解剖位置、大体形态和附着关系是恒定的。因此，是手术赖以定位的恒定标志：中鼻甲是手术的内侧界限标志，手术应保持在中鼻甲外侧进行可避免损伤筛板；中鼻甲尾端是指示蝶窦前壁和开口的标志，切除中鼻甲垂直部后半部可显露蝶窦前壁和开口，是探查蝶窦开口和直接蝶窦前壁切除、开放蝶窦的进路；且切缘相当于眶底水平，提示该手术区域外侧是眶尖和视神经管；中鼻甲水平部前翼俯着在筛板和筛顶的连接处是恒定的，此处极脆弱，切除中鼻甲前半部应谨防间接损伤筛板。中鼻甲变异：中鼻甲骨常因邻近筛窦气房的过度发育而气化，或被鼻中隔高位偏曲所挤压，故形态和体积常有变异，主要表现是：筛甲气房及甲泡(concha bulls)：出现率约为38%，前者是气化良好的筛窦气房延伸到中鼻甲骨中段，后者是额隐窝过度发育至中鼻甲前端使之明显膨大（图2）；中鼻甲反向弯曲：即中鼻甲骨弧形弯曲凸向中鼻道方向（图3），出现率约为8%。上述解剖变异可导致中鼻道狭窄或阻塞，妨碍鼻窦的通气与引流，是引起鼻窦炎的重要原因之一。中鼻甲解剖变异与鼻窦炎发病的关系见表1，供参考。此外，前组筛窦的炎症常常累及中鼻甲的筛甲气房和甲泡。因此，手术中必须处理上述解剖变异。图2 泡状中鼻甲图3中鼻甲反向偏曲 表1. 中鼻甲解剖变异的出现率及其与鼻窦炎发病的关系 解剖变异 侧数(%)有病变侧数(%)无病变侧数(%) 过度气化571(38.06) 438(76.60) 133(23.40) 反向弯曲123( 8.20)86(70.70)37(29.30) 总 计694(46.27) 524(75.50) 170(24.50)2、中鼻道及其外侧壁中鼻道是中鼻甲外侧面与鼻腔外侧壁构成的间隙。中鼻道外侧壁包括了几乎全部的OMC结构。是鼻腔外侧壁结构中最为重要和复杂的部位，也是在鼻内镜手术最常用的进路部位。中鼻道外侧壁的结构由前向后依次是钩突、下半月裂、筛泡和上半月裂，下半月裂的外侧是其向前上和外上延伸扩大的空间-筛漏斗和鼻囟门与上颌窦自然口所在处。 （1）钩突钩突（uncinate process）属上颌骨结构。位于中鼻道外侧壁的最前部、泪骨之后和下鼻甲骨附着缘之上。构成筛漏斗内侧壁上部。钩突是形如新月状的薄骨板（图4），其前缘连接泪骨、并成为泪骨的一翼。与泪骨共同构成在水平面上呈盲端向前的“”形筛漏斗前部。钩突上缘游离，构成下半月裂的下缘，其由前向后徐徐下降止于下鼻甲骨附着缘，尾端与下鼻甲骨筛突的上升部呈“”形交叉，后者参于构成上颌窦自然口和鼻囱门。钩突下缘与下鼻甲骨附着缘连接。钩突骨板内外侧面均覆盖粘膜，其外侧面粘膜即鼻腔外侧壁粘膜，内侧面粘膜即筛漏斗粘膜，与上颌窦粘膜连续。粘膜上皮均为假复层柱状纤毛上皮。图4鼻腔外侧壁解剖结构 钩突的解剖位置和毗邻关系是恒定的。因此，钩突作为鼻内镜手术进路的标志也是恒定的。切除钩突，可获得显露筛漏斗、筛泡、额隐窝气房、鼻丘气房以及上颌窦自然口和鼻囱门等结构宽敞的视野，是Messerklinger术式的直接进路。切除钩突下部越彻底，上颌窦自然口和鼻囱门显露越清楚，上颌窦自然口扩大术就越方便。钩突的变异主要有两种情况：钩突最上部的发育方式（图5）：其决定了额隐窝和额窦的引流途径。A、钩突最上部如向内与中鼻甲融合或向上延伸直接连接筛顶，这是最常见的解剖关系，额隐窝和额窦直接引流到筛漏斗。B、钩突最上部向外侧延伸到纸板，将额隐窝和额窦与筛漏斗完全分隔，使筛漏斗的最上部成为盲端，形成终末隐窝（terminal recess），这是少见的变异关系，额隐窝和额窦不能引流到筛漏斗，而是直接引流到钩突和中鼻甲之间的中鼻道。对于后者，钩突上部切除彻底与否，对显露额隐窝和额窦以及保证它们术后引流是否通畅十分重要。图5钩突上端附着方式 钩突形态变异：A、钩突内倾或合并增生（图6）：钩突向内侧方向（即中鼻道）倾斜，钩突角度145度。据刘贤等对一组病例CT的观察，钩突内倾的出现率是24%。钩突外偏的出现率是17%。钩突内倾或合并增生使中鼻道狭窄或阻塞，钩突外偏则导致筛漏斗狭窄。不论钩突内倾或外偏，最终均将妨碍中鼻道的通气和引流，是引起鼻窦炎发生的重要原因之一。钩突形态变异与鼻窦炎发病的关系见表2，供参考。因此，鼻内镜鼻窦手术必须切除钩突的上述解剖变异。此外，切除外偏的钩突时，由于钩突较贴近纸板，有损伤样板之虞，应注意避免。 图6图7 表2 钩突解剖变异的出现率及其与鼻窦炎发病的关系（刘贤等，1997） 钩突变异 侧数（%）有病变侧数（%）无病变侧数（%） 钩突内倾361（24.06） 335（92.79） 26（ 7.21） 钩突外偏258（17.20） 167（64.73） 91（35.27） 总 计619（44.21） 502（81.10） 117（18.90） （2）下半月裂下半月裂(inferior semilunar hiatus)是介于钩突上游离缘和后上方筛泡前下壁之间、呈由前向后呈矢状走向的弧形裂隙，是筛漏斗和中鼻道之间通气引流的“交通窗口”（图4）。由此裂隙向前下和外上延伸并逐渐膨大形成筛漏斗。因此，下半月裂实际上是筛漏斗在中鼻道外侧壁上的开口。（3）筛泡筛泡是前组筛窦最大的气房群。是鼻内镜鼻窦手术首先处理的气房（图4）。其解剖学及其毗邻关系见第二节“筛窦及前鼻颅底” 。（4）上半月裂 上半月裂（superior semilunar hiatus）是位于筛泡后上壁与其后方的中鼻甲基板之间的镰形裂隙（图4）。其走向是从内向外上，止于侧窦，是侧窦引流至中鼻道的通道。此外，筛泡上方的开口也多位于上半月裂。上半月裂的大小和位置常有变异，其取决于侧窦、筛泡、后组筛房和中鼻甲的发育状态。关于侧窦的解剖和变异将在第二节“筛窦及前鼻颅底解剖”中叙述。（5）筛漏斗筛漏斗（ethmoidal infundibulum）是沿下半月裂向前下和外上逐渐扩大的漏斗状三维空间（图8）。属前筛房的一部分。是前组鼻窦主要的通气引流空间。图8筛漏斗筛漏斗的界限：内侧壁即钩突，外侧壁上部为纸板，下部及底部是鼻囱门和上颌窦自然口，前部是上颌骨额突和泪骨。因此，筛漏斗的前界是由钩突前缘与泪骨、纸样板构成的锐角盲端，在水平面上呈向前的“”形。筛漏斗的上界为前方的额隐窝气房和后方的筛泡前下壁，下界则平下鼻甲附着缘或略低。筛漏斗是前组筛窦、额窦、上颌窦与中鼻道之间通气和引流的中转空间。少数变异情况下，如钩突最上部向外侧延伸到纸板，将额隐窝和额窦与筛漏斗完全分隔，使筛漏斗的最上部成为盲端，形成终末隐窝（terminal recess），此种情况额隐窝和额窦不能引流到筛漏斗，而是直接引流到钩突和中鼻甲之间的中鼻道。对于后者，彻底切除钩突上部，即可保证额隐窝和额窦向中鼻道的引流通畅。 （6）鼻囟门及上颌窦自然口鼻囟门(nasal fontanel)及上颌窦自然口位于上颌窦内侧壁，亦是筛漏斗下和底壁的结构（图9）。鼻囟门是封闭上颌窦骨性窦口（或称为上颌窦裂口）的双层膜性结构（鼻腔外侧壁粘膜和上颌窦粘膜）。上颌窦骨性窦口的形态呈横向的长方形。其界限是：上界平上颌窦顶壁（即眶底壁），其上方即纸板；下界为筛漏斗底，略低于下鼻甲骨附着缘水平；后界齐上颌窦后壁，其内后上方即是哈勒氏气房；前界在下鼻甲骨泪突和泪骨之后。据文献报告国人上颌窦骨性窦口的最大前后径为2.070.03cm，最大上下径为1.150.02cm，女性略小。我们测量的结果是：前后径为1.950.05cm，上下径为1.050.03cm。图9鼻囟门钩突尾部和下鼻甲的筛突在鼻囟门呈“”形连接将其分隔成前上、前下、后上和后下4个象限。其中，前上象限无粘膜封闭，是上颌窦自然口的所在位置，其余三个象限均为双层膜结构，分别称为前下鼻囱、后上鼻囱和后下鼻囱。临床上习惯将前下鼻囱称为前鼻囱，将后上和后下鼻囱合称为后鼻囱。后鼻囱直径较大，前鼻囱较小。文献报告上颌窦自然开口位于筛漏斗底的前中部或钩突尾端约占20%30%；自然口的形态和大小有差异，多呈椭圆形、圆形，也有呈肾形或横裂状；其口径最小者0.15cm，呈裂缝状，有的较大，可达0.58cm，平均为0.280.1cm。某些上颌窦有两个开口，另一个开口称副口。据对一组尸头的观察，上颌窦自然口位于筛漏斗底部偏前方、恰在下鼻甲附着缘水平上方；若从上颌窦内观察，自然口位于窦腔内侧壁、近眶底和后壁；其形态多呈横向的椭圆形或肾形，仅观察到3侧为横裂隙状（占15%）。 鼻囱门及上颌窦自然口的解剖位置、形态、大小和毗邻关系是恒定的。因此，可作为手术中判断毗邻结构及手术方位的标志：（1）切除钩突，沿下鼻甲附着缘由前向后可找到上颌窦自然口和鼻囟门；（2）上颌窦自然口扩大术时，后鼻囱较大，切除较安全，彻底切除后鼻囱可获得宽大的上颌窦口，切除前鼻囱应注意避免损伤前方的泪骨和鼻泪管；（3）在矢状位，纸板永远在骨性窦口的内侧，不可能在其外侧；在暂时不能识别纸板时，先行上颌窦自然口扩大术，可有助于判断纸板的位置；（4）哈勒氏气房紧邻骨性窦口后界的内后上方，在无法判断哈勒氏气房和后组筛窦的方位时，亦可先行上颌窦自然口扩大术以助识别。（二）鼻丘鼻丘位于鼻腔外侧壁前上部的一个丘状隆起，恰在中鼻甲前端和钩突上端的前上方。鼻丘实际上是前组筛窦向鼻腔外侧壁发育并隆起的一组气房（详见“筛窦及前鼻颅底”）。（三）下鼻甲及下鼻道下鼻甲为一独立结构，是三个鼻甲中最大者，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板的鼻甲嵴上。下鼻甲上缘（即附着部）薄而不齐，下鼻甲前中1/3交界处有一突起，为泪突。泪突的尖部与泪骨的降突连接，它们共同与上颌骨额突后面的槽相接构成鼻泪管。紧贴泪突之后的另一突起，为筛突，是一宽薄板。其上升部与钩突尾端交叉，共同参予鼻囟门与上颌窦自然口的构成。下鼻甲下缘呈游离状、较厚、多气房，尤以中部最明显。下鼻甲外侧面与鼻腔外侧壁（上颌窦内侧壁）构成的间隙为下鼻道，是三个鼻道中最大者，长约33.5cm。由于下鼻甲附着部呈一向上隆起的弧线，隆起的最高点位于前中1/3的交界处，故下鼻道顶呈穹隆状。在穹隆部的顶端有鼻泪管的开口，鼻泪管开口呈漏斗状，或被活瓣状粘膜皱襞覆盖，称为泪襞。下鼻甲上缘前中1/3的交界稍后处是指示鼻囟门的位置，上颌窦自然口扩大术即在此进行，前界应止于泪突（鼻泪管的位置）之后。下鼻道开窗之后界应限制在鼻泪管开口之前。（四）上鼻甲及上鼻道上鼻甲属筛骨一部分，附着在筛骨后部，是最小的鼻甲，为一薄骨片，有时仅为一粘膜皱襞。上鼻甲外侧面与鼻腔外侧壁（后组筛窦内侧壁）构成的间隙为上鼻道。上鼻甲后方的凹陷为蝶筛隐窝，常是蝶窦开口所在。将中鼻甲略推向外侧，在中鼻甲和鼻中隔之间进镜即可观察到上鼻甲、上鼻道、蝶筛隐窝及蝶窦和后组筛房的开口。上鼻甲及其附近区域解剖位置隐蔽，内侧毗邻的筛板极薄，是容易损伤筛板造成脑脊液鼻漏的部位。部分个体有上上鼻甲和上上鼻道。二、 筛窦及鼻前颅底解剖筛窦（亦称筛迷路）为筛骨两翼的蜂窝状气房结构。居鼻腔外侧壁上部与眼眶之间、蝶窦之前、前颅底之下。以中鼻甲基板为界，分为前方的前组筛窦和后方的后组筛窦。筛窦与眼眶和前颅窝毗邻，最后筛房与视神经和颈内动脉关系密切。成人筛窦约含4-17个气房（多数7-11个），发育良好的筛窦可达18-30个气房，并可扩展入额窦底、蝶上或蝶侧、上颌窦后上及额骨眶壁等部位。个别个体的筛窦气房还可通过鼻中隔发育到对侧鼻腔或向上达鸡冠。筛窦发育状态的变异影响其与鼻腔、其它鼻窦以及眼眶等的解剖学关系，无论在生理学、病理学抑或临床及手术方面都具有重要意义。筛顶、筛板以及筛顶相关结构如筛凹内侧壁、额隐窝、额窦等构成了鼻前颅底。筛窦及鼻前颅底的解剖学及变异较复杂，在手术中有重要意义。是鼻内镜手术的关键区域。（一）筛窦的界限上界：即筛顶，由额骨眶板的内侧部分构成。亦是鼻前颅底的外侧部。 外侧界：大部是纸板，仅最前部是泪骨和上颌骨额突。 内侧界：中鼻甲。 前界：额骨筛切迹、鼻骨嵴和上颌骨额突。后界：蝶窦前壁或最后筛房后壁。后界可有变异，要视最后筛房的发育状态而定，若最后筛房发育到蝶窦外侧和上方形成蝶侧或蝶上筛房时，筛窦后界则达或甚至超过蝶窦后壁。（二）鼻前颅底的界限前界：额窦口后唇。后界：蝶窦前壁或最后筛房后壁。外侧界：纸板上缘额筛缝。内侧界：筛垂直板或鼻中隔。（三）筛窦的内部结构筛窦的内部结构是以骨壁分隔的筛房（即气房），以中鼻甲基板为界，筛窦分为前组筛窦和后组筛窦。前组筛窦向中鼻道引流，后组筛窦向上鼻道和最上鼻道引流，前后组筛窦互不交通。前组筛窦最大的气房群是筛泡，此外还包括最前筛房、额隐窝气房、鼻丘气房、泪泡（lacrimal cells）和侧窦等。发育极好的前组筛窦，可向内侵入中鼻甲形成筛甲气房或甲泡。向前可占据额窦口、甚至伸入额窦。后组筛窦一般含27个筛房，气房多大于前组筛窦的气房，最大的气房是最后筛房。发育极好的后组筛窦，其最后筛房可在蝶窦上方形成蝶上筛房(suprasphenoid cells)。近年来，一些临床学者根据鼻窦炎发病机制和结合鼻内镜鼻窦手术的经验，提出将筛前动脉前方的筛窦气房称为前筛房，也有学者更进一步提出将额隐窝气房与鼻丘气房合称为前上组筛房（anterior-supraethmoid cells）。一些学者则从手术的角度提出，将以筛泡为中心、包含其相邻的气房称为中筛复合体，将筛泡前方的所有气房称为前筛复合体。上述意见是临床学者根据临床经验而提出来的，并非解剖学家的意见。目的是提醒手术医生重视上述区域的气房，因为该区域气房、特别是额隐窝与鼻丘气房的位置最为隐蔽，手术中易被疏漏，是病变残留、术后复发并阻碍额窦引流及术腔闭塞的重点部位。（四）筛窦气房的发育状态 1、空泡型筛窦：筛房气化极佳，表现为气房大而数量少，间隔骨壁极薄甚至不显。 2、蜂窝型筛窦：筛房气化良好，表现为气房较大、但小于上者，数量亦多于上者，间隔骨壁清晰。 3、增生型筛窦：筛房气化差，表现为气房小或极小且数量少，间隔骨壁厚。空泡型和蜂窝型筛窦气房，手术中比较容易切除，且不出血或少出血。增生型筛窦气房，手术中切除较困难，多出血较剧。（五）筛顶及筛板 筛顶是额骨眶板的内侧部，较厚。由前向后呈15角向下倾斜，即前高后低。筛顶的内侧连接筛板，筛板即筛骨水平板，薄而多孔（嗅丝经孔入颅）。筛顶与筛板共同构成鼻前颅底。据李源等观察100具国人颅骨发现，筛顶与筛板的连接有两种方式：高台式：筛顶位置高，筛板则较低，两者之间形成一陡直的高度差。此连接方式使在筛窦顶部必然形成一个向上的“窝”，称为筛凹，该高度差的骨壁即成为筛凹的内侧壁，筛凹内侧壁高度（颅骨）在5.201.35mm之间，平均为3.65+0.55mm。水平式或倾斜式：筛顶与筛板近乎在同一水平，或筛顶略高，逐渐向内倾斜并移行至筛板。此连接方式在筛窦顶部不形成“筛凹”。筛顶与筛板的连接方式多数是双侧均为高台式，其次是双侧均为水平式或倾斜式，混合式（一侧高台式，另一侧水平式或倾斜式）最少见（表3）。表3 各种筛顶与筛板连接方式的出现率（李源等，1993） 观察材料 双侧高台式（%） 双侧水平式（%） 混合式（%） 100具颅骨 56（56.00） 32（32.00） 12（12.00）750例鼻窦CT 361（48.10） 317（42.50） 72（9.60） 筛顶与筛板的连接处是鼻前颅底最薄弱的部位，若是高台式连接，则筛凹内侧壁即位于此，且骨壁薄而脆，是手术中损伤颅内和导致脑脊液漏的第一易发部位，多数情况下是由于术者在切除中鼻甲，或者在切除筛凹内侧壁病变时过于粗暴所致。因此，手术前应仔细阅读鼻窦冠状位CT，了解筛顶与筛板的连接方式；手术中切忌粗暴切除中鼻甲附着部，处理筛凹内侧壁病变应谨慎。筛顶的骨壁一般较厚，呈淡黄色且光滑。局麻手术时，病人痛觉比筛房间隔敏感，如果损伤筛顶触碰了硬脑膜，则疼痛更加明显。筛前动脉横行于筛顶凹沟中，是确定筛顶的标志。（六）纸板纸板（lamina papyracea）属筛骨的结构，构成筛窦的外侧壁，同时又是眶内侧壁，故亦称眶板。纸板极薄，易被损伤。其界限和毗邻关系是：前界是泪骨，邻近泪囊；后界是视神经管眶口，邻近视神经；上界是额骨眶板和额筛缝，筛前、后孔位于额筛缝中，同名血管和神经从此孔中通过；下界是上颌骨上壁（或骨性裂口上缘）和颌筛缝；内侧是筛窦气房；外侧是眼球、内直肌和上斜肌。纸板的解剖特征如下：纸板呈矢状方位，然前部略向筛窦内形成弧形，后部则走向外侧，故后组筛窦比前组筛窦宽大。因此，手术进入后组筛房时，有一种豁然拓宽的感觉；纸板位于上颌窦内侧壁之上并与之连接，与上颌窦内侧壁基本上处于同一矢状面，或在上颌窦内侧壁内侧，永远不会在上颌窦内侧壁之外侧。若术中不能判断纸板时，可先完成上颌窦自然口扩大，以此判断其上方的纸板；纸板上缘与额骨结合处是额筛缝，此缝相当于筛顶水平。有筛前、后孔位于此缝上，同名动、静脉和神经经此两孔由眶内进入筛窦。因此，经内眶内侧进路沿该缝可找到筛前、后动脉。在筛窦内，筛前、后动脉进入筛窦的水平即是筛窦顶和外侧界的标志；纸板在眶尖部参予构成视神经管眶口的内侧缘，故眶尖部损伤可能累及视神经。视神经管减压术亦从此处开始；纸板可能存在裂隙或先天性缺损。（七）中鼻甲基板 中鼻甲基板(basal lamella, ground lamella)是中鼻甲水平部后翼向外侧方向延续、近似额状位止于纸板的骨结构，是分界前组和后组筛窦的骨板。中鼻甲基板在筛窦内的方位近似冠状位，其解剖关系是：上达筛顶，下抵筛窦底壁，外侧止于纸板，内侧连接于中鼻甲水平部后翼。前方是上半月裂、侧窦或筛泡后壁，后方则是后组筛窦。中鼻甲基板的形态和位置可能受侧窦发育的不同而有所变化。然不论其怎样变化，其始终是前、后组筛窦的分界线。因此，是手术定位前、后组筛窦的标志。 （八）筛泡 筛泡 (ethmoid bulla)是前组筛窦中最大的一组气房，位于中鼻道外侧壁的中前部（图4）。其界线是：前下壁是筛漏斗的底；前上壁以筛前动脉与额隐窝后唇相邻；上壁即筛顶；后壁位于中鼻甲基板之前，两者之间可能存在上半月裂和侧窦；外侧壁为纸板；内侧壁与中鼻道相邻。筛泡通常含有14个较大的气房，或称泡气房（bullar cells），骨壁薄而脆，易切除。这些气房可开口于筛泡前壁，向下半月裂或筛漏斗引流，或开口于筛泡内侧壁表面的凹槽泡上沟（surprabullar furrow），向中鼻道引流。筛泡与其毗邻结构的变异是：某些个体，筛泡后壁与中鼻甲基板之间存在一个发育良好的气房，称为侧窦。此时，筛泡可向后开口引流入侧窦；筛泡前壁向筛顶延伸的筛泡基板若不完整，前方的额隐窝气房则向后在筛泡上扩展，并与筛泡后的气房或侧窦广泛交通。此时，筛泡上壁非筛顶；筛泡与其后方的后组筛房相互扩展，甚至相互取代，形成大筛泡或大后筛房。由于筛泡与其周围气房解剖关系变化多端，因此一些学者将以筛泡为中心的这一区域气房统称为中筛复合体。 筛泡的解剖位置和大体形态是恒定的。是鼻内镜鼻窦手术首先要开放的气房。以筛泡为标志可以判断额隐窝、中鼻甲基板和后组筛窦的位置。筛泡与毗邻结构关系的变化在生理状态下是有意义的，但在病理情况下则意义不大。因此，手术中应注意彻底切除筛泡及其周围的气房，使之上达筛顶、外至纸板、后抵中鼻甲基板。 （九）鼻丘气房与鼻丘 鼻丘(agger nasi)是鼻丘气房向鼻腔外侧壁形成的隆起。其部位恰在中鼻甲前端和钩突的前上方。鼻丘气房是位于筛泡前内侧的一组气房，属前组筛窦。鼻丘气房的毗邻关系是：前是泪骨、上颌骨额突和鼻骨；上是额隐窝底；后是筛漏斗；内侧下方是钩突；外侧则是最前组筛房（上）和泪囊（下）。据文献报告，98.5%以上的鼻丘都有14个气房。但其发育状态偶有变异，发育良好的鼻丘气房可向前扩展至泪骨和上颌骨额突，或向上发育则占据额隐窝阻碍额窦的引流，或向后发育挤压筛泡，致筛漏斗狭窄阻碍上颌窦和筛窦的引流。上述变异是额窦、上颌窦和筛窦阻塞性炎症的发病原因。 鼻丘气房的位置较为隐蔽，切除干净颇有难度，是病变残留、术后复发、额窦引流不畅和术腔闭塞的好发部位。故手术中彻底切除鼻丘气房十分重要，其目的是：使最前组筛房获得良好的引流；开阔额隐窝进路，便于额窦口开放。鼻丘气房过度发育会给手术带来困难。若向上发育至额隐窝，手术中可能把发育良好的鼻丘穹状顶误认为额隐窝顶，误以为手术至此已完成额隐窝切除和开通了额窦口的引流，其实不然。鼻丘气房位于泪囊之内侧，过度发育增加了泪囊暴露的难度。 （十）额隐窝及额隐窝气房（frontal recess cells） 位于筛泡之前、额窦口之后、筛漏斗之上，属前组筛窦气房。额隐窝的毗邻关系界限是：前方是额窦后壁和额窦口，后界即筛泡基板，内侧是中鼻甲垂直板，外侧为纸板，顶即筛顶。在额隐窝和额窦后壁、额窦口之间常有一骨性隆起，称为额突（咀）。额突是判断额窦口的重要标志，术中清除额隐窝前上组气房之后，可见到筛顶有一明显的骨隆起，即为额突。其前后各有一个凹窝，前方的凹窝是额窦开口，后方的凹窝即额隐窝顶。在额隐窝前上组气房发育良好时，额隐窝顶可能被误认为是额窦口而进行开放，结果则是进入前颅窝。额隐窝变异，与邻近结构的关系也常有变化：额隐窝前上组气房（也称前上筛房）过度发育，可包围额窦口、甚至突入额窦，阻碍额窦引流，是额窦炎发生的原因； 构成额隐窝后壁的筛泡基板常不完整；鼻丘气房过度气化可充满并占据额隐窝，致额隐窝和额窦引流受阻；额隐窝的引流方式可因钩突最上端附着部的变异而变化，见“钩突”。额隐窝气房位于筛窦的最前部，手术有一定难度。只有完全开放额隐窝，才能保证额窦的引流。额隐窝过度发育导致其与额窦的解剖关系复杂和多变，是手术的难点。当额隐窝气房包围额窦口时，应注意勿将额隐窝顶误认为是额窦口而开放，否则将损伤前颅底进入前颅窝。当额隐窝气房发育进入额窦，形成蛋壳样骨质分隔额窦时，应切除蛋壳样骨质才能开放额窦。（十一）额窦口及额窦额窦口位于额窦底、恰在额隐窝前界之前，即鼻前颅底的最前方。额窦介于额骨内板、外板和两侧额窦共用的隔板之间，额窦后壁即额骨内板，较薄，其后是前颅窝。额窦底壁即额骨眶板，构成眶顶壁之内侧部。内侧壁即为左右额窦之间隔骨板。额窦发育个体变异较大，两侧额窦发育亦常不对称。额窦的引流是否通畅取决于额隐窝气房是否彻底开放，因此，额窦手术就是额隐窝手术，额窦口是不需要也不能扩大的。（十二）筛前、后动脉筛前、后动脉均来自眼动脉，各自穿过位于额筛缝的筛前、后孔，从眼眶进入筛窦。进入筛窦后，紧贴筛顶横行于骨嵴形成的沟槽或骨管中。筛前动脉在筛顶的位置可有变异，但多数位于额隐窝（顶）与筛泡（顶）之间，即筛泡基板的附着处，极少情况是在额隐窝与额窦口之间。筛后动脉一般在后组筛窦和筛泡之间，即中鼻甲基板在筛顶的附着处，其位置较少变异。西欧学者常将筛前动脉作为筛顶的标志，故在手术中特意寻找和显露筛前动脉。筛前动脉比筛后动脉粗大，一旦损伤，出血较剧。若近心端缩入眶内，可导致眶内血肿。若在筛前、后动脉水平损伤纸板，则可能同时损伤内直肌和上斜肌而导致复视。（十三）后组筛窦后组筛窦位置较深，含2-7个气房不等，最大的气房是最后筛房，与颅底、眼眶、视神经、颈内动脉、蝶窦等重要结构毗邻。后组筛窦的界限：前界为中鼻甲基板；后界为蝶窦前壁；上界即筛顶；内界是上鼻甲；外界是后1/3纸板，紧邻眶尖和视神经管。后组筛窦的前界较为恒定，后界则常因最后筛房的发育状态而变异，如最后筛房发育到蝶窦外侧和上方形成蝶侧或蝶上筛房时，其后界可直抵蝶鞍。后组筛窦、特别是最后筛房发育的差异，使最后筛房与颅底、神经、颈内动脉、蝶窦等重要结构之间的解剖关系随之发生变化。最后筛房顶壁是手术中损伤颅内和脑脊液漏的第二易发部位。手术中可能误将其认为是蝶窦前壁而打开，病人的头位处于后仰时更易令术者产生错误的判断。 蝶侧或蝶上筛房：蝶侧或蝶上筛房(suprasphenoid cells) 是最后筛房过度发育侵入蝶骨而形成，居于蝶窦侧前上方、前上方或正上方。据国外报告，蝶侧或蝶上筛房的出现率为3.5-42.7%，差异极大。国内报告为22-25%。蝶侧或蝶上筛房的上壁毗邻鞍结节与视交叉，下壁是蝶窦顶壁，后壁则毗邻蝶鞍前部。Onodi气房及视神经结节：最后筛房与视神经管的关系极密切。当视神经管在最后筛房外侧壁上形成向窦内凸出的隆起时，该最后筛房称为“Onodi 气房，该隆起称为视神经结节（tuberculum of optic nerve）。据Kainz和Stammberger观察（52侧尸头），视神经结节出现率为42%（22侧）。据李源等100具颅骨的观察出现率为48%。视神经结节的形态表现为三种类型：管型：少见，视神经管周径大半凸入最后筛房内，形成一个明显的管状隆起，隆起最高，骨壁最薄（0.5mm），此种情况的最后筛房多发育极佳；半管型：视神经管周径将近一半凸入最后筛房内；压迹型：最多见，视神经管向最后筛房内略为凸出，隆起最低，骨壁最厚（0.5mm）。未形成视神经结节的视神经管骨壁最厚。视神经结节是定位视神经的重要标志，管型者最容易被损伤，特别是在病理情况下。 表4测量从前鼻棘至视神经管中点和最后筛房顶后壁的距离有助于术者在手术中判断操作深度。表4 前鼻棘至视神经管中点和最后筛房顶后壁距离的测量（李源等，1993） 测量项目单位最大值最小值平均值前鼻棘至视神经管中点的距离厘米 6.9 4.66.16+0.42上述平面与鼻底平面的夹角度 47 2639+3.7前鼻棘至最后筛房顶后壁距离厘米 7.6 4.56.33+5.4上述平面与鼻底平面的夹角度 49 2940.58+4.6注：100具颅骨测量 三、 蝶窦及鼻中颅底解剖蝶窦位于蝶骨体内，深居中颅底之下，由蝶窦中隔分为左右两腔。蝶窦发育常有差异，蝶窦中隔亦极少有居中，甚或有呈斜位、冠状位、额状位等，故两侧蝶窦腔大小和形态多不对称。蝶窦顶壁和侧壁即是鼻中颅底，与蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经、视交叉、以及第对、颅神经等中颅窝重要结构的解剖关系极为密切。蝶窦发育的变异使之与上述结构及最后筛房的毗邻关系亦发生相应变化。因此，蝶窦及鼻中颅底部位是鼻内镜手术的最危险区域。（一）蝶窦的界限前界：后组筛窦和最后筛房；后界：后床突和枕骨斜坡；上界：蝶鞍（即蝶窦顶壁）；下界：鼻咽顶和后鼻孔；两侧界：海绵窦和颈内动脉。（二）蝶窦的发育类型 卜国铉等（1965）将国人蝶窦发育分为八种类型：未发育型：蝶窦未气化，没有窦腔，蝶鞍体完全是疏松的骨质；甲介型：蝶窦发育差，窦腔极小，窦腔后缘与鞍结节的垂直线之间尚有10mm厚的骨质，顶、前和两侧壁均厚；鞍前型：蝶窦略发育，窦腔小，恰居蝶鞍之前，窦腔后缘齐鞍结节的垂直线，蝶窦各壁较厚，尤其是后壁；半鞍型：蝶窦发育尚可，窦腔明显，窦腔后缘接近于齐鞍底中部的垂直线，蝶窦后壁较厚；全鞍型：蝶窦发育较好，窦腔较大，窦腔后缘接近于齐鞍背的垂直线，蝶窦各壁较薄，尤其是顶壁（鞍底）很薄；枕鞍型：蝶窦发育极佳，窦腔比全鞍型更大，窦腔后缘超过鞍背的垂直线、侵入枕骨致枕骨斜坡骨板变薄，蝶窦各壁均极薄，后壁距斜坡极近；水平分隔型：蝶窦腔内有一水平骨隔将窦腔分为上下两腔，大小不一，蝶窦可是全鞍型或枕鞍型；冠面分隔型：蝶窦腔内有一冠状面的骨隔将蝶窦分为前后两腔。吕光宇等(1989)在参考上述分型法和日本学者枥木照子分型法的基础上，提出以鞍结节和后床突的额状平面为参照平面的分型法。此分型法与卜国铉等的分型法基本一致，只是未列入水平分隔型和冠面分隔型。据国内多个报告，国人蝶窦多数发育良好，未发育者极少。国外文献报告，蝶窦不发育者约0.5-1.5%左右。将国内报告的观察结果按卜国铉等的分型法归类汇总如表5。 表5 蝶窦发育各型的出现率(%) 作者测量数 枕鞍型 全鞍型 半鞍型 鞍前型 甲介型 未发育型卜国铉等（1965）100具 21.0 55.0 8.0 3.0 2.0 1.0陈祖芬等（1983）100具 0.0 75.0 5.0 15.0 2.0 0.0林尚泽等（1984）137具 12.0 46.0 22.6 13.8 4.4 0.8吕光宇等（1989） 63例 24.6 28.6 24.6 17.5 4.7 0.0李 健等（1992） 50具 16.0 26.0 30.0 26.0 20.0 0.0李 源等（1993）100具 25.0 64.0 11.0 0.0 0.0 0.0 注：观察对象是颅骨、尸头和鼻窦CT（三）蝶窦各壁及其毗邻关系1、前壁：稍向后下倾斜，参与构成鼻腔顶后部。前壁上部骨质较薄，与颅底骨质相接。前壁下部骨质较厚，缓慢向后下移行于下壁。前壁内侧界为蝶骨嵴，连接鼻中隔后上缘。前壁外侧为最后筛房之后壁，即蝶筛板。前壁内侧前方是蝶筛隐窝和上鼻道，是蝶窦口所在位置；外侧前方则是最后筛房。当后组筛窦过度发育时，则蝶窦前壁与最后筛房的关系发生变化（见“后组筛窦”）。 2、外侧壁：较薄，毗邻颈内动脉，视神经和海绵窦。如果蝶窦发育极佳，则外侧壁菲薄甚至缺如，上述重要结构可裸露于窦腔之内。 3、顶壁：即鞍底。其毗邻关系取决于蝶窦的发育类型，全鞍型和枕鞍型的顶壁上方是蝶鞍，由前向后依次为鞍结节、前床突、垂体窝、鞍背和后床突；鞍结节正前方为视交叉，两侧紧邻视神经管的颅口。发育较差的蝶窦则有相应变化（见“蝶窦发育类型”）。 4、后壁：最厚，后方是枕骨斜坡，毗邻桥脑和延髓。全鞍型和枕鞍型的后壁较薄，尤其是后者。 5、下壁：下方则是后鼻孔上缘、鼻咽顶和蝶腭动脉，后者在蝶窦下壁和前壁交界处横行而过，约在后鼻孔上缘1.0cm处。蝶窦的发育类型和其各壁毗邻关系的变化对手术至关重要：蝶窦前壁上部骨质较薄，与颅底骨质连接的交角处是脑脊液漏的易发部位；当蝶窦发育极佳时（枕鞍型），则外侧壁菲薄甚至缺如，视神经、颈内动脉和海绵窦可能裸露于窦腔之内，易损伤致失明致命性大出血等重大并发症；蝶窦顶壁是经鼻内筛蝶窦鞍内手术的进路，在发育较好的蝶窦，其顶壁恰是鞍底，但蝶窦发育欠佳时，鞍前型窦腔完全位于鞍结节之前，其顶壁并非鞍底，半鞍型蝶窦的顶壁也只是鞍底的前半部，此两种蝶窦不宜行经蝶窦鞍内手术，或凿除蝶窦后壁大部分疏松的骨质，尽量扩大窦腔和暴露鞍底；全鞍型和枕鞍型的后壁较薄，尤其是后者，手术中应注意勿穿破此壁，否则有损伤桥脑和延髓之虞；蝶腭孔位于蝶窦下壁和前壁交界处偏外侧，蝶腭动脉（来自颌内动脉）出该孔入鼻腔，开放蝶窦前壁下界时应止于后鼻孔上缘约1.0cm处，可避免损伤此动脉。（四）蝶窦口蝶窦口位于蝶窦前壁，多在其内上方，两侧基本对称，呈八字形，内上缘接近鼻中隔或蝶骨嵴。一般高于窦底3-20mm（平均14mm）。蝶窦口是骨性开口处的窦内外粘膜重迭而形成的粘膜孔，故骨性开口较大，1.0cm左右，粘膜口则较小，通常2-3mm。蝶窦口的位置和形态常有变异。吕光宇等（1986）对蝶窦骨性开口的位置和形态进行了观察，结果表明：1、开口上缘至蝶窦顶的最大距离为11.7mm，最小则为0 mm（即开口上缘紧贴蝶窦顶），平均3.3mm左右。距离为0 mm者，左侧占25%，右侧占26%。此种情况提示蝶窦有解剖变异：其一是存在蝶上筛房；其二是一侧蝶窦越过中线向对侧扩展，挤压对侧蝶窦下移；其三是高位开口。2、开口内缘至蝶骨嵴的最短距离约为1.4mm。 3、蝶窦口的形态不一，以椭圆形（34.91%）、圆形或肾形（31.89%）为多见，也有月芽形和弓形（17.24）、或三角形、梭形和裂隙状（15.94%）。蝶窦口是蝶窦开放术（蝶窦口扩大术）的重要标志和进路。手术中应注意：开口内缘距蝶骨嵴极近，在鼻中隔或蝶骨嵴旁稍低处向外较易找到蝶窦口；高位开口者，不能向上扩大，否则有损伤颅底之虞；向下扩大蝶窦口时应止于后鼻孔上缘约1.0cm处，可避免损伤此蝶腭动脉；向外扩大蝶窦口时应谨慎，以免损伤颈内动脉和视神经。 （五）蝶窦中隔 分隔左右蝶窦。蝶窦前壁有一纵形突起，即蝶骨嵴（或称蝶骨咀和啄突），与筛骨垂直板后缘连接，是蝶窦中隔的窦外标志。蝶窦中隔多数虽正但不居中，故两侧蝶窦不同大小；少数蝶窦中隔呈斜位、冠状位、额状位甚或“S”状位，致两侧蝶窦呈不同方位排列；极少个体蝶窦中隔缺如，使两窦合而为一，蝶窦开口也只有一个；个别蝶窦腔内壁存在骨嵴，形成多个窦腔，即所谓“多窦腔蝶窦”，实际上这些骨嵴未将窦腔完全分隔。两侧蝶窦的不对称可能改变其与视神经和颈内动脉的解剖关系。因此，手术前通过鼻窦CT判断蝶窦中隔的方位和两侧窦腔的形态是十分重要的。 （六）蝶窦与视神经管蝶窦与视神经管的关系亦极为密切。视神经管也可能在蝶窦外侧壁上形成凸向窦内的隆起，称为视神经管隆起。该隆起位于颈内动脉鞍前段压迹的前上方。据李源等对100具颅骨的观察，视神经管隆起出现率为47%。发育良好的蝶窦，多有视神经管隆起。隆起的形态亦有管型、半管型和压迹型三种类型，管型者少见，隆起最高，骨质最薄（0.5mm），压迹型者多见，隆起最低，骨质较厚（0.5mm），半管型者居中。未形成隆起者骨质最厚。偶有视神经管隆起有骨质缺如， Fujii等（1979）报告4%，卜国铉等（1990）报告2%，李源等发现2%。 （七）蝶窦与颈内动脉 颈内动脉于颈动脉管内口出岩尖，经破裂孔向上进入颅内，紧贴蝶窦外侧壁由后向前上方向行走。根据其与蝶鞍和海绵窦的解剖位置关系分为三段：鞍后段：出破裂孔入颅内向前上至入海绵窦前，位于蝶鞍额平面之后；鞍下段：在海绵窦内前行，位于蝶鞍底平面之下；鞍前段：出海绵窦顶继续向前上行走，恰位于前床突额平面。颈内动脉与蝶窦外侧壁的关系极为密切，其在贴蝶窦外侧壁行走时形成一条由后向前上行走、凸向窦内的隆起。隆起的形态如压迹，压迹的骨壁厚度约1.0mm。发育极佳的蝶窦，压迹可能自然缺损（藤野等报告8%，1979；卜国铉等报告4%，1990）。李源等对100具颅骨蝶窦观察压迹出现率为5377%（鞍前段压迹出现率最高），压迹的高度在0.23.5mm之间，半数以上低于1mm。压迹的骨壁厚度在0.24.1mm，多半小于1.0mm。鞍前段压迹高度较高、骨壁较薄，鞍后段者骨壁稍厚。未出现压迹的骨壁最厚，多数在1.0mm以上，最厚者达8.0mm。颈内动脉与蝶窦外侧壁的毗邻关系基本上是恒定的，是定位颈内动脉的重要标志。其在蝶窦外侧壁上形成的压迹增加了手术的危险性，鞍前段被损伤的机会最大，尤其要注意在病理情况下（巨大囊肿，肿瘤等），颈内动脉压迹骨壁可能已被破坏，病变组织与颈内动脉壁可能粘连。视神经管和颈