二级医院行政管理基本标准评审办法.doc

二级医院行政管理基本标准评审办法一、人员编制比例1、标准 1病床与医院正式职工人数之比为1：1.31.5。 2必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员，卫生技术占全院职工总数不少于75。2、评审要点 1以编制床位数为准。 2以现有岗位人员数为准。二、医院管理（一）组织管理1、 标准 1有健全的行政管理组织，有一名院长分管行政工作。 2思想政治工作和职业道德教育管理组织。 3必备委员会健全。2、评审要点 1（1）体系健全，职能明确；（2）工作人员称职；（3）分管院长熟悉行政管理业务。 2有党政工团齐抓共管的思想政治工作体系。 3必备委员会包括：院务委员会、爱卫会、计划生育委员会、工会委员会。（二）制度管理1、标准 1医院工作制度健全，并组织实施，必备制度有：各种会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。 2健全各级各类人员岗位责任制。2、评审要点 1以全国医院工作条例，医院管理制度与医院工作职责和山东省制定的医院工作制度为依据，制定本院的各项规章制度。 2各级各类人员岗位责任制健全。（三）行政管理1、标准 1有远期发展规划、年度工作计划、季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤以及检查总结。 2有群众来信来访登记、参观访问登记和医院大事记录。 3院领导要经常深入科室、社区了解情况，征求意见，改进工作。2、评审要点 1（1）远期规划、年度工作计划、季度安排健全；（2）有完成上述计划之措施；（3）工作检查有记录。 2（1）信访登记和参观访问登记完整，有专人负责；（2）大事记录及时准确； 3（1）深入科室、社区要有记录（2）有解决问题的例子。（四）信息管理1、标准 1有健全的信息管理组织和有关工作制度； 2应设立图书馆（室）、并有足够数量的医学图书和期刊； 3有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员； 4院内各部门提供的信息真实、完整、准确、并及时分析反馈与利用；2、评审要点 1（1）有一名副院长分管；（2）有必备机构（统计室、病案室）；（3）有规章制度；（4）有必备设备设施； 2（1）图书人均 5册；(2)主要医学期刊齐全；(3)图书期刊管理妥善,交流活跃； 3（1）有专职人员；（2）专职人员业务熟练； 4（1）信息真实、准确、完整；（2）及时利用信息；（五）计量管理1、标准 1有负责计量管理的部门或人员； 2建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法；（2）计量人员岗位责任制；（3）计量器具周期检定制度； 3采用国家法定计量单位； 4在用强制检定计量器具均应进行周期检查；2、评审要点 1（1）有分管部门；（2）有专（兼）职管理人员； 2（1）有管理办法；（2）有岗位责任制；（3）有周期检定制度；（4）严格执行这些制度、办法； 3（1）医院有关度量衡器具一律采用国家法定计量单位；（2）各种医护文书一律使用法定计量单位； 4周检率为100三、思想政治工作与医德医风建设1、标准 1具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度； 2制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施； 3贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结； 4认真贯彻执行医务人员医德医风及实施办法，有医德教育措施，严格实行岗前教育制度； 5建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度； 6患者、社区和合同单位对医院的满意度达到规定要求； 7有健全的廉洁行医措施；2、评审要点 1（1）建立以党委（总支）为核心的思想政治工作体系；（2）政工机构按编制配齐人员；（3）各机构职责明确，工作制度健全； 2（1）有切实可行的思想政治工作计划；（2）有医德医风建设计划；（3）计划落实，组织实施得力； 3（1）经常开展党的路线、方针工作计划；（2）党政工团定期展开会议，分析职工队伍思想情况，研究加强政治工作的措施；（3）党员以身作则起模范作用； 4（1）有贯彻执行医务人员医德规范及实施办法的方案及措施；（2）严格新进人员岗前医德教育制度；（3）医德规范人之人懂；（4）健全医德档案； 5（1）医院工作人中工作期间比雪佩带胸牌；（2）医院设意见箱，科室设意见薄，对所提意见有处理结果；（3）实行院长接待日制度；（4）定期召开社区、合同单位和各界人士代表座谈会并有记录；（5）要聘请院外监督员，定期召开会议，征求意见；（6）定期发放院内（外）患者意见卡；（7）建立医德考核评价制度，制定医德考核标准及考核办法，定期考核；（8）制定切实可行的医德奖惩办法，并认真实施；6满意度 80；7（1）有廉洁行医制度和纠正行业不正之风的措施；（2）对群众的监督举报要及时核查、处理；（3）无吃请受礼、吃回扣、索贿受贿、勒取好处费等不廉洁行为；二级医院行政管理分等标准评审办法一、科室设置1、标准（一）职能科室：院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科2、评审要点1职能科室齐全2每科符合下列条件：（1）配备称职的工作人员（2）有最基本的工作设施（3）科室任务和功能明确（4）有健全的规章制度和岗位职责（5）有切实可行的工作计划（6）有工作记录和年度工作总结3各职能科室间工作衔接、配合、协调良好二、人员配备1、标准医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量，各级技术人员的资历、职称获国家认可，人员构成比例符合下列要求1医师与护士之比1：22主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1：2：4：8，护师以上占护理人员总数 203临床营养师至少1人4工程技术人员（技师以上）适量2、评审要点1各级技术人员职称、学历应经国家认可2人员构成比例符合标准要求；医师、护师（士）均以全院计三、管理水平1、标准医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能，医院领导班子的结构要合理，职责要明确，责权要相称，工作要协调，院长和副院长还应具备下列要求：1全面了解二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历，院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称2上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规划、决策、授权、项目论证、质控图等3能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制定医院发展规划、实施方案和年度计划4经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据5注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持6医院职工对院长和院领导班子的结构合作和工作效率满意度 802、 评审要点1医院必须实行科学管理2院领导必须具备标准中的六条要求3上岗前经过管理专业培训是指参加省卫生厅认可的培训4院级领导包括正、副院长，正副书记、纪检书记四、信息管理1、标准医院信息工作必须与医疗、预防、教学科研和管理工作相适应，要做到：1及时、准确、全面地我那场规定的各种卫生统计报表2能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策3能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记检测工作4能开展医疗质量和成本效益分析工作5能开展医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作6能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作 7能充分发挥各类情报和统计资料效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施8有条件的单位能应用计算机进行信息处理9应设立医学图书馆（室），有足够的医学专业图书和期刊2、评审要点1标准所要求的1、4、5、6、7、8等6条应准确完成2标准所要求的第2条应符合以下要求：（1）掌握所服务区域三年来人口出生率和死亡率（2）有住院病人死因顺位图或病因顺位图（3）有门诊疾病顺位图（4）能对所服务区域疾病发生动态进行分析并提出对策3标准中第3条，要求以服务社区为主，开展心、脑血管疾病和恶性肿瘤的登记报告以技术监测工作，具体如发病人群的监测、年龄组发病率的监测、转归监测、治疗手段与效果的监测等 4标准第9条按下列要求检查：（1）有三年内国内主要中文医学期刊（2）有足够数量医学专业图书，能满足所设专业科室需要（3）有一定数量外文医学期刊和外文医学专业书籍（4）有一定数量管理书籍和期刊五、各项统计措施1、标准1门诊诊断与出院诊断符合率 902入院诊断与出院诊断符合率 903手术前后诊断符合率 954入院三日确诊率 955门诊收治待诊率 5%6单病种治愈好转率 平均值（与省内同级医院相比）7危重病人抢救成功率 808病房危重病人抢救成功率 809无菌手术切口甲级愈合率 9710单病种病死率 平均值（与省内同级医院相比）11住院产妇死亡率 0.02%12活产新生儿死亡率 0.5%13单病种术后十日内死亡率=平均值（与省内同级医院相比）14麻醉死亡率 0.02%15住院病人就餐率 8016治疗饮食就餐率10017病床使用率，适宜范围859018平均住院日 18天19病床周转次数 20次年20副主任医师以上出门诊 2次周21医疗仪器设备完好率8022年一级以上责任医疗事故发生数0；医疗事故正确处理率10023每百张病床年严重差错发生数105（1）有规划和计划（2）有实施方案（3）能按规划和计划的要求进行工作6（1）有抗生素、毒、麻、精神药品管理制度（2）处方要符合规定要求三、教学科研管理（一）、教学1、 标准1有健全的教学管理组织，有一名院长分工负责教学管理工作2有切实可行的教学工作计划，并组织实施3有健全的教学规章制度，做到有监督有检查评教4有相应的教学设施与设备5是卫生部认定的教学医院按卫生部全国高等医学院校教学医院工作暂行规定（待发）进行管理2、评审要点1（1）教学管理组织健全（2）分管院长熟悉教学工作2（1）有教学规章制度（2）有评教措施3要具备基本的教学条件（二）、科研1、标准1有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度2建立健全科研成果档案3有鼓励开展医学科研和管理科研的办法2、评审要点有鼓励职工开展科研的办法四、质量管理1、标准1医院应有切实可行的质量管理方案2有院、科两级质量管理组织3质量管理的重点是：医疗医技教学科研和病案管理4有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案2、评审要点1（1）医院有医疗质量管理委员会（2）科室有质量管理小组（3）质量管理成员认真履行自己的职责2质量管理的重点部门，要实行全面质量管理3（1）有切实可行的质量教育方案做到：（1）对新进人员进行岗前质量教育；（2）实行全员质量教育（至少每年2次）；（3）对重点科室人员进行强化教育（2）有质量监督、检查、评价制度；并定期进行质量检查做出评价报告、制定改进方案二级医院医疗管理分等标准评审办法一、 科室设置1、标准1一级科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）皮肤科（可并入内科或外科）传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能互相代替）家庭病床科、中医科、麻醉科2二级专业组（室）（1）内科：应有三个以上专业组（室）根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科等专业中选设（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业征噢年选设（3）妇产科：妇科、产科专业必设（4）儿科：儿内必设有条件的单位可设小儿外科专业3其它业务科室应设病案室、预防保健科4重点专科（组）（1）全院至少应有一个重点专科（组）（2）重点专科（组）的发展应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划有医院负责组建（3）重点专科（组）条件：学科带头人应具有副主任医师以上职称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队，技术水平在卫生区域范围内居领先地位；具有10张以上病床和必要的仪器设备；有切实可行的专业发展规划5ICU与CCU（1）ICU内外科必备（2）CCU全院至少有一个2、评审要点1（1）所要求的临床一级科室和二级专业组（室）齐全（2）各临床一级科室和二级专业组（室）具备下列基本建科（组）条件：（1）医护人员编制适当，能满足工作需要；（2）二级专业组（室）床位2030张；（3）有与专科特点相适应的基本设备；（4）有基本的规章制度；（5）有一定数量的病人；以上五条有一条不符合要求即定为不具有基本建科条件（3）各科室（专业组）工作运转情况良好科室间衔接、协调好2（1）科主任具有中级以上卫生技术职称（2）有符合工作需要的职称的工作人员（3）有必备的专业设备和基本设施（4）有健全的工作和管理制度3（1）重点专科已纳入地、市卫生行政部门统一规划（2）重点专科基本条件：（1）学科带头人有副主任医师以上职称；（2）学科带头人在评审前三年内与一部学术专著出版或以第一作者在省级以上专业开物发表论文4篇或作为第一主研人有一项省内领先水平的科研成果；（3）重点专科人才形成梯队（指年龄结构、职称结构、学术水平和科研能力）；（4）专科技术上在区域内领先、能接受其他二级医院的转诊；（5）有10张以上床位；（6）有与开展专科业务相适应的仪器、设备；（7）有专业发展规划；（8）有基本工作制度及个人岗位职责4（1）按要求配备ICU和CCU（2）ICU和CCU的基本条件：（1）配有经过重症监护培训、有一定工作经验的专（兼）职护理人员；（2）有能开展工作的基本设备；（3）有适量的抢救监护床；（4）有健全的工作管理制度；（5）功能运行情况良好二、技术水平1、标准1临床科室（1）一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称（2）能成功的开展附件一所要求的诊疗技术2重点专科（组）（1）能熟练地开展附件一所列之专科诊疗技术（2）能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题 （3）科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果2、评审要点1（1）科室、学科带头人卫生技术职称符合要求（2）附件一所要求的必备诊疗项目及麻醉科技术项目齐全，因各种客观原因不能开展的项目均视为请院外技术人员完成或指导下完成的项目（3）每项必备项目都应有相应数量成功的病例（4）必备项目缺少，可用可选项目代替（5）抗菌素的合理应用情况2（1）能依据自己的技术力量成功地开展附件一所列二级甲等医院专科诊疗项目，有一定数量成功的病例。能开展三级医院部分项目 （2）能接受其他二级医院的转诊，处理疑难病症（3）近三年内获省级科研成果一项或省内领先水平的科研成果一项以上（4）近三年内科内人员作为第一作者在省级以上专业开物发表本专业论文6篇以上，或在省级以上专业学术交流大会发言文章10篇以上三、教学科研（一）教学1、标准1有切实可行的在职职工教育规划2能承担部分大学本科、专科医学生的临床实习任务3有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员4能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修培训工作5有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要 6如被认定教学医院应符合全国高等医学院校教学医院工作暂行规定的要求2、评审要点1医院在职教育应符合以下要求：（1）有在职职工教育规划（2）有各级卫生技术人员岗位培训工作计划和实施记录（3）有外派人员进修或上学计划及实施记录（4）学成归来的职工无学非所用，学用脱节现象2已承担基层单位人员进修培训或大学本、专科医学生实习任务的医院应符合下列要求：（1）应有适当数量的专兼职带教人员其中中级以上职称者70（2）有备课制度（3）有评教评学和检查性听课制度及实施记录（4）有基本教学设备（包括标本、模型图表）等（5）病种和病人数量适宜3未承担进修培训或大学本、专科学生实习的医院按下列条件考察有否能力：（1）有一定讲课带教能力的中级以上卫生技术职称人员（2）临床科室和医技科室齐全，能开展附件一和附件二所要求的诊疗检查项目（3）有足够数量的床位和病人（4）病种能满足高等医学院校学生临床实习大纲的要求4是教学医院应符合全国高等医学院校教学医院工作暂行规定的要求并符合下列条件：（1）医学院校不含社会办学等国家不承认大学本、专科学历的院校（2）教学医院应有正式认可文件 （二）科研1、标准有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果并达到以下要求：1能坚持科研与临床相结合的正确方向2在评审三年内国家级杂志发表论文5篇3在评审前三年内获省级以上科技进步奖1项2、评审要点1有科研管理机构和管理制度2承担地、市级以上科研课题1项3评审前三年内在国家级杂志发表专业论文5篇4评审前三年内获省级以上科技进步成果1项，或获地市级的成果奖 2项、或县级成果奖 3项四、预防保健和社会医学服务1、标准1指导基层，取得实效2能开展多种形式健康教育并有效果评价 3能开展心理卫生遗传咨询等门诊服务4开展家庭病床服务5预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制2、评审要点1设心理卫生、遗传咨询门诊室，并符合下列要求：（1）配备一定数量卫生技术人员进行专（兼）职服务（2）定期深入社区或合同单位进行心理遗传咨询（3）有一定工作设施和工作记录（4）有专业研究论文每年一篇以上2有健康教育计划和教育效果评价，有两种以上健康教育宣教形式3对门诊病人和住院病人定期进行卫生教育，教育内容系统，有效果评价和工作记录 4预防保健科开展下列工作：（1）指导社区预防保健，承担地段内预防保健工作（2）参与医院内环境管理、有各项工作记录（3）在医院内感染可哦改制委员会指导下，负责院内感染监控管理工作，有工作计划、工作制度和工作记录5家庭病床服务符合下列要求：（1）配备适量医护人员和工作基本设施（2）建立正规家庭病床和健全家庭病床管理制度（3）家庭病床开床数量适宜（4）家庭病床病人对服务满意度 95各项统计指标（医疗组）1、标准门诊处方合格率 98门诊病例书写合格率 90住院病历书写甲级率 90传染病登记报告漏报数0卫生技术人员三基考核合格率1002、评审要点1有自查记录2抽查登记本、检查报告单、病历、出院卡、X光片以及有关指控鉴定报告3查传染病卡片登记4现场考察考核卫技人员三基水平二级医院医技管理分等标准评审办法放射科一、管理1、标准科主任具有中级以上技术职称，各级医师符合要求，业务梯队大致达到要求：1健全的评片制度2随访制度3资料积累4各项统计5学习制度6保证诊断质量制度2、评审要点查看资料与有关人员交谈及实地察看二、任务 1、标准1坚持医师技术人员每日读片制度2能完成临床任务，不限数量（透视、平片）3甲级片率 35，费片率10（不含新生儿）（在统计指标计分）附：合格切片要求：（1）切片厚薄适度，（2）病灶部位取材适当，（3）染色均匀正确，（4）封存好，编号清楚2、评审要点查阅资料，报告单、各种检查登记本及实际操作，抽查10份病例报告单三、科研1、标准1能与临床结合开展科研工作2评审前三年有地市以上科研成果奖一项或省级刊物论文一篇以上或地市以上学术交流优秀论文一篇以上2、评审要点查阅资料登记表及证书四、教学1、标准1有医师、技术人员培养计划2能培养带教进修人员3免疫血清检查：乙型肝炎E抗原测定、抗纤溶酶测定、C反应蛋白、类风湿乳胶凝集试验、肥大氏反应、外斐氏反应等必备4血液细胞、体液细胞检查：血液细胞形态学检验、骨髓细胞分析、体液细胞形态检查必备5不得有淘汰的技术方法，报告单书写正规、无漏项、涂改。2、评审要点同上五、质量控制1、标准1有室内质控项目（10）项2参加省市或部中心质评、成绩3差错率登记2、评审要点1缺一项扣1分2未参加不得标分，二级医院505对住院患者脏器显像追踪 856检查报告差错率12、评审要点同上四、科研教学1、标准1三年内有一篇以上论文在省级以上杂志上发表或地市以上学术交流一篇优秀论文或地市级科研成果奖一项以上2以承担下一级医院进修及中专学生教学任务3有培养人才计划2、评审要点查阅资料论文及科研证书功能检查科一、管理1、标准1全院应设有综合性功能检查可，仪器应由功检科统一管理，面向全院各科（不从属于某个科）2应配有专职医师并有自己的技术梯队：（主治医师、住院医师、技术员、护士）2、评审要点查阅资料及各室人员结构表二、技术水平1、标准1心功能检查：心电图检查及正确诊断2肺功能检查：一般肺功能检查3电生理检查：脑电检查4内窥镜检查：食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠及下段泌尿道内窥镜检查，腹腔内窥镜检查5超声检查：A型、B型超声各种诊断、鉴别诊断检查、常见病心电图诊断检查2、评审要点查阅心功能、肺功能、电生理、内窥镜、超声波检查登记本及报告单、现场检查、抽查10份病历走访2个临床科室三、科研教学1、标准1能培训住院医师、进修生、中专生2评审前三年有省级刊登论文一篇以上或地市以上学术交流优秀论文一篇以上或地市以上科研成果奖一项以上3有人才培训计划2、评审要点查阅资料（如培训计划、论文及成果证书等）理疗科一、管理1、标准（一）人员1科主任职称为主治医师2配有住院医师、护（技）士、护（技）师（二）规章制度1各种设备均有完整的操作规程及维修制度2各种疗法均有完整的操作常规3各级人员均有详细的职责、岗位责任制、培养教育制度 4各项医疗工作有详细的统计，如各种疗法的日治疗量、各室及全科工作量统计、接诊会诊、医疗差错事故、教学、科研.等工作统计（三）建筑与科室1门诊部与住院部的理疗室布局合理、方便病人2按治疗设备分设治疗室及诊疗室，其中高频电疗超声与中频电疗的设备分设在两个治疗室或分设电疗电路3电、水、暖等设施合理、安全2、评审要点现场实地察看设施资料及各室人员结构二、技术水平1、标准1直流电疗和直流电药物离子导入2低中频电疗3超短波电疗4磁疗5超声波治疗6红外线疗法7紫外线疗法8新技术、新疗法2、评审要点实地检查操作并询问病人疗效、诊治登记、抽查10份病历走访23个临床科室三、教学科研1、标准1能承担卫生学校、护校、进修人员的教学及培养2评审前三年有省级刊物刊登论文一篇或地市以上学术交流优秀论文一篇或地市以上科研成果奖一项3有培养人才计划2、评审要点查阅资料、论文、成果证书药剂科一、管理1、标准1有健全的药事管理委员会2有基本用药品种目录3有工作制度及操作规程4科室及人员设置合理，科主任有中级技术职称2、评审要点查阅有关资料及科室设置人员结构情况 查看省卫生厅达标验收合格证书二、科室1、标准1设调剂、制剂、分析、药库四个专业组2对临床药物配伍禁忌和合理用药进行检测指导3开展质量管理、确保病人用药安全4调配处方出门差错率2万5中药饮片处方称量误差2人3有受过专业培训的行政人员负责炊事员的管理，与营养技术人员密切配合共同完成本科任务4营养炊事人员受过初级营养与卫生知识培训5人员素质、服装整齐，衣帽符合要求（三）规章制度1有各类人员岗位责任制，并能贯彻执行 2有执行膳食医嘱的制定及操作规程3有营养人员下病房制度4进餐数据管理，建立各项登记5有保证食品质量的采购、验收、保管、制备与营养人员检查制度6财经制度手续健全、食品有成本核算（病人饮食盈亏率在5以内）7卫生制定落实、包括环境与食品五四制8病人对医院膳食不满意率20（四）建筑设备有合乎食品卫生要求的建筑与设备2、评审要点1查阅资料、规章制度及设施情况2查阅医院组织结构设计图3查阅财务帐目、手续4现场检查炊事人员技术5查看食品卫生情况二、技术质量1、标准（一）膳食种类1基本膳食2治疗膳食3诊断用膳食4代谢膳食5各种混合奶与匀浆膳食6要素食（二）营养评价为临床各科提出的特殊要求而设置的膳食，个别病人饮食的营养价值评价2、评审要点现场检查操作并了解病人对膳食的反映，走访23个临床科室查阅资料（各种饮食登记、统计、评价）三、科研1、标准三年内有一篇地市以上刊登的论文2、评审要点查看资料四、教学1、标准1在职人员有培训计划2结合个案写出营养病历2、评审要点 同上各项统计指标（医技组）1、标准1临床与放射线诊断符合率 952临床诊断与病理诊断符合率 903B超检查阳性率 304大型X光机（500MA以上）检查阳性率 605临床生化室间质控实验室年平均每次VIS1506临床生化室内质控各项CV值在允许误差范围内7参加细菌质控8尸检率 109X片摄片甲级片率 4010卫生技术人员三基考核合格率1002、评审要点1有自查记录2抽查登记本，检查报告单、病历、出院卡、X光片以及有关质控鉴定报告等3现场考察、考核二级医院护理基本标准评审办法一、护理管理体系（一）组织领导1、标准1医院护理工作实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，根据需要设副主任（副总护士长）和护理干事；300张床位以上的医院要逐步创造条件设专职护理副院长兼护理部主任2医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护士部主任（总护士长）、护士长二级管理，并保证其行使职权3护理部主任（总护士长）由院长聘任，副主任（副总护士长）由主人提名、院长聘任；科护士长、护士长由护理部主任（总护士长）聘任4护理部主任（总护士长）应具有二级医院护理业务水平和管理能力，具有主管护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有丰富的临床管理教学经验及组织领导能力，勇于开拓创新德才兼备，年富力强的科护士长或护士长担任 5100张床位或三个护理单元以上的大科，设科护士长，科护士长应具有主管护师以上技术职称，有一定教学组织能力的护士长担任6病房护理管理实行护士长负责制，护士长应选拔具有专科护理业务知识，有一定的临床经验，护理技术熟练，有管理和教学能力的护师担任7护理部、内、外科或重点专科应配备副主任护师，各科室均应根据需要配备主管护师和护师2、评审要点1（1）有一名院长分管护理工作，分管护理院长参加护理工作会议研究解决护理工作中的问题，有记录（2）实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制（3）护理部人员配备齐全2（1）护理管理实行三级或二级负责制（2）按卫生部规定逐级实行其职权3按标准要求逐渐进行聘任4（1）护理部主任具有相应的技术职称（2）护理部主任懂业务、会管理、德才兼备、年富力强5（1）按标准要求，配备科护士长（2）科护士长应具备主管护师以上技术职称（3）科护士长必须具备本专业的护理理论技术及管理能力6（1）病房的护理工作由护士长全面负责（2）护士长应具备护师以上职称（3）熟练掌握护理理论和技术，管理能力强，考核成绩良好 7各部门按规定要求配备相应技术职称的人员（二）人员编制1、标准1全院护理人员应占卫生技术人员总数的50，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与病房护理人员之比不少于1：0.4；300张床位以下的医院不少于1：0.32护师以上占护理人员总数 20，护理员占护理人员总数25%2、评审要点1各级护理人员应有合理的比例2（1） 护师以上人员符合要求（2）护理员配备符合要求二、规章制度1、标准1贯彻执行1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人员职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以各级护理人员岗位责任制为中心的各项护理制度和各级、各班护理人员职责 2认真执行各科疾病护理常规及各项护理技术操作规程3建立各级护理人员继续教育制度，有分级培养目标、培训计划，并组织实施2、评审要点1（1）根茎卫生厅规定，制定15项护理工作制度（2）各级各班护理人员岗位职责（3）实施制度的监督措施记录2（1）实际考察四个病区的本专业3中疾病护理常规（2）32项护理技术操作中重点看19项，按省卫生厅制定的技术操作作标准项目，肌肉注射、密闭式静脉输液、青霉素皮内试验、吸氧、铺三种床（密盖床、暂空床、麻醉床）铺无菌盘、灌肠、女病人导尿、鼻伺、口腔护理、皮肤护理、酒精擦浴、卧床病人换床单、测血压、TPR测绘、穿脱隔离衣、吸痰3（1）有各级护理人员继续教育制度、培训计划及培养目标（2）培训后有考核有鉴定、列入业务技术档案三、医德医风1、标准1贯彻执行综合医院分级管理标准中二级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质有具体措施2具有良好的护士素质，仪表端正，言行规范3病人对护理工作、服务态度的满意度 802、评审要点1（1）院有切实可行的医德医风教育计划（2）熟悉医务人员道德规范并遵照执行 2（1）仪表端正，动作轻稳，举止沉着，必须做到班上不穿高跟、硬底鞋，不佩带首饰，不浓妆艳抹，不披长发（2）坚守岗位，不闲坐聊天，不干私活，不看非业务书，不睡觉，不外出办私事3（1）出院病人均有调查表（2）意见本定期检查总结（3）定期召开病员代表会并有记录四、质量管理1、标准1有护理质量管理组织或专职人员2有明确的质量管理目标，有切实可行的达标措施3有质量标准及质控办法，定期检查、考核与评价4严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全5有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生2、评审要点1（1）护理部有护理质量管理组织，病区有（兼）专职人员并由检查记录（2）有侄俩功能检测制度2（1）有护理质量管理目标（2）有达标措施3（1）护理质量做到质前控制、环节控制、终末控制（2）有质量标准，能定期进行检查、考核、评价，并有记录4（1）建立健全各科室必须的消毒隔离制度（2）有具体消毒隔离办法和措施（3）有严格的消毒灭菌效果检测制度，并能定期检测5（1）有护理安全管理制度及措施（2）建立差错、事故登记本，并有差错事故讨论记录（3）无漏登、漏报及隐瞒行为（4）小儿及危重患者有防坠床措施（5）毒、麻及贵重药品的严格管理措施五、护理单位管理护理单位包括病房、门诊、急诊科（室）、手术室、供应室、产房、婴儿室及ICU和CCU等，其管理均应达到：1、标准1布局合理，严格区分清洁与污染区域，基本设备齐全、适用2环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序3管理要求执行卫生部或各省、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准2、评审要点1（1）护理单位布局合理（2）有ICU和CCU（3）护理单位清洁与污染区严格分清（4）护理单位设备齐全2（1）整洁：（1）护理单位整洁，厕所、便器无垢，无臭味，（2）无四害，（3）床单位整洁（2）安静：（1）工作人员做到四轻，（2）无噪音（病室、手术室38分贝，门诊45分贝）（3）安全：（1）参见护理质量管理中（四）（五），（2）氧气使用：按卫生厅医用氧的有关安全管理规定（4）舒适：（1）室内空气流通，温湿度适宜，采光良好，（2）被服松软，床铺平整干燥，（3）卧位适宜3（1）执行全国医院工作条例、医院工作制度、医院工作人员职责（2）执行省卫生厅的有关护理工作管理标准六、院内感染控制1、标准1控制感染组织应符合1988年卫生部下发的建立健全医院感染管理组织的暂行办法的规定2有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价3建立严格的消毒隔离和传染病登记报告制度，传染病房的设置应符合卫生学的要求4有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作5有特殊区域（如手术室、产房、婴儿室、新生儿病房治疗室等）的保洁监控措施6消毒供应室达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求7现场考察达到规定要求，按（91）鲁卫24号文件附件38各项统计指标2、评审要点1按（91）鲁卫医字第24号文件下发山东省卫生厅关于预防医院内感染的暂行规定的通知要求检查2（1）有全院控制院内感染方案（2）院内感染病例的发现、登记、报告、分析总结、反馈系统健全（3）各种院内感染检测报表按省厅规定填写上报（4）定期对院内感染管理情况进行检查，及时发现问题，提出对策和改进措施（5）做好院内感染的监测工作，发生暴发流行要及时报告3（1）消毒隔离和传染病报告制度健全并能认真执行（2）传染病房的设置和布局符合卫生学的要求4（1）有院内感染控制教育制度，并认真执行（2）医护人员熟悉医院感染管理的基本内容（3）无菌技术操作符合要求5（1）对特殊区域有监控措施 （2）监控结果不超标6按（90）鲁卫医字第18号