基本公共卫生各类表格.xls

附件1 居居民民建建档档信信息息登登记记簿簿 村 组 序号户号户主姓名家庭成员姓名健康档案号性别出生年月是否建档备注 附件2 高高血血压压患患者者管管理理登登记记簿簿 村 年度 序 号 户号健康档案号姓名 第1次随访情况第2次随访情况第3次随访情况第4次随访情况 是否进 行年度 体检 或年度 体检时 间 联系方 式 备注 预约 时间 随访 时间 血压 值 预约 时间 随访 时间 血压 值 预约 时间 随访 时间 血压 值 预约 时间 随访 时间 血压 值 附件3 型型糖糖尿尿病病患患者者管管理理登登记记簿簿 村 年度 序 号 户号 健康档 案号 姓名 第1次随访情况第2次随访情况第3次随访情况第4次随访情况 是否进 行年度 体检 或年度 体检时 间 联系方 式 备注 预约 时间 随访 时间 血糖 值 空腹 随机 预约 时间 随访 时间 血糖 值 空腹 随机 预约 时间 随访 时间 血糖 值 空腹 随机 预约 时间 随访 时间 血糖 值 空腹 随机 附件4 重重性性精精神神病病患患者者管管理理登登记记簿簿 村 年度 序号户号健康档案号姓名 第1次随访情 况 第2次随访情 况 第3次随访情 况 第4次随访情 况 预约时 间 随访时 间 预约时 间 随访时 间 预约时 间 随访时 间 预约时 间 随访时 间 是否进行年度 体检 或年度 体检时间 联系方式备注 附件5 孕孕产产妇妇健健康康管管理理登登记记簿簿 村 年度 序 号 户号 健康档 案号 姓名 末次 月经 时间 保健 或随访 情况 联系方 式 备注 孕12周前孕16 20周孕21 24周孕25 36周孕37 40周 产后出院7 天 产后42天 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 附件6 0 360 36个个月月儿儿童童健健康康管管理理登登记记簿簿 村 年度 序号 户号 健康 档案 号 姓名 出生 日期 保健 或随访 情况 联系 方式 备注 出院后1 周 满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 预约 时间 随访 时间 附件7 6565岁岁以以上上老老年年人人健健康康管管理理登登记记簿簿 村 年度 序号户号健康档案号姓名 是否进行年度体检 或年度体检时间 联系方式备注 附件8 乡乡村村两两级级 血血压压测测量量预预约约登登记记簿簿 行政村名户号姓名 第1次测量第2次测量第3次测量 是否诊断 为高血压 联系电话备注 测量时间测量值测量时间测量值测量时间测量值 附件9 台江县乡村两级居民健康档案数据核实表 乡 镇 村 人口数情况居民健康档案建档情况 0 3岁儿童建档 及系统管理情况 4 6岁儿 童建档情况 孕产妇系统 管理情况 高血压患者 管理情况 糖尿病患者 规范管理情 况 重性精神病规范 管理情况 65岁以上 老年人建 档情况 户籍人口数 常住 人口 数 截止2013 年7月居民 健康档案累 计建档情况 截止2013 年7月规范 化电子健康 档案累计建 档情况 0 3 岁儿 童总 数 截止 2013 年7 月累 计建 档数 截止 2013 年7 月累 计系 统管 理人 数 4 6 岁儿 童总 数 截止 2013 年7 月累 计建 档数 2012 年7 月 2013 年7 月总 产妇 数 2013 年系 统管 理的 孕妇 及产 妇总 数 截止 2013 年7 月累 计建 档数 截止 2013 年7 月规 范管 理人 数 截止 2013 你那 7月 累计 建档 数 截止 2013 年7 月规 范管 理人 数 截止 2013 年7 月份 累计 建档 数 截止 2013 年7 月规 范管 理人 数 2013 年1 至7 月实 际诊 断排 查发 现数 截止 2013 年7 月累 计建 档数 已完 成 2013 年度 体检 数 总人 口数 农业 人口 数 非农 业人 口数 流动 人口 数 总建 档数 建档 率 总建 档数 建档 率 负责人签字 填表人 填报人联系方式 注 流动人口数 即指外来人员居住本地区半年以上的人员数 附件10 门门 诊诊 日日 志志 编号 就诊 日期 姓名 家长姓 名 性别年龄职业 现住宅 和学校 单位 联系电 话 初诊复诊 发病日 期 主要镇 长和体 征 初步诊 断 处理 医生签 名 35岁以上 首诊必测