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湖北省建设监理统一用表 模板安装 报验申请表工程名称：湖北民族学院三洼学生宿舍6#楼工程 编号： 致：广东天衡工程建设咨询监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附 模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）恩施立城住宅建设有限责任公司项 目 经 理 日 期 审查意见：项目监理机构 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 总/专业监理工程师 日 期 模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）010601020101单位（子单位）工程名称湖北民族学院三洼学生宿舍6#楼工程分部（子分部）工程名称地基与基础验收部位施工单位恩施立城住宅建设有限责任公司项目经理张天彬分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称及编号1.混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-20022.混凝土结构工程施工工艺标准ZJQ00-HG-002-2003施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条2避免隔离剂沾污第4.2.2条一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条2用作模板地坪、胎膜质量第4. 2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3 预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10，0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10，0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10，05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础10柱、墙、梁+4，-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理（
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