陈集志 案例考核 2.doc

案例考核(抗感染专业）出题人：陈集志（说明：本案例系经多处修改调整后仅用作教学目的,请勿对号入座）病史摘要：患者信息：患者，男，72岁，身高167cm，体重57kg,体重指数20.44kg/m2。主 诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20余年，加重12天，于2013年3月24日入院。现 病 史：患者20年前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，经治疗后缓解（具体用药不详），诊断为慢性阻塞性肺疾病。6年前出现活动后气喘。本次入院缘于6天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰不易咳出，呼吸困难，发热，自行口服头孢克肟胶囊（0.1g，bid）及盐酸氨溴索片（30mg，tid）等药物治疗效果不好，气喘逐渐加重。2013年3月25日门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸科治疗。入院后胸部CT提示两肺纹理增粗，两下肺有高密度片状阴影，予以吸氧、头孢哌酮舒巴坦（3.0g，Q12h）、甲泼尼龙（40mg，Qd）、氨茶碱（0.125g，Qd）、盐酸氨溴索（30mg，Q12h）、呋塞米（10mg，Qd）等对症支持治疗，病情未见明显好转，治疗5天后患者出现头痛、气喘加重，意识障碍，血压下降为70/50mmHg，立即给予多巴胺注射液泵注，同时给予羟乙基淀粉注射液（500ml）、乳酸钠林格溶液（1500ml）、0.9%葡萄糖氯化钠注射液（500ml）、人血白蛋白（100ml）补液，血压上升至85/62mmHg，并在多巴胺维持下，于2013年3月29日10：00紧急转入呼吸ICU进一步治疗。既往病史：既往有慢性阻塞性肺疾病史20余年；糖尿病史10余年，既往用格列喹酮（30mg，po，tid）和阿卡波糖（50mg，po，tid）控制血糖尚可；无手术史、输血史；否认有冠心病史、高血压病史。个 人 史：出生生长于原籍，无异地久居史，无疫水接触史，无饮酒史，有20年吸烟史，每日约30支，现已戒烟20余年。家 族 史：否认家族性遗传病史。过 敏 史：否认药物、食物过敏史。体格检查：（入ICU）T：37.8，P：112次/分，R：23次/分，BP：88/65mmHg，SpO2：88%。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射灵敏，球结膜无水肿。胸廓前后径增大，肋间隙增宽，桶状胸，双侧语颤减弱。双肺呼吸音低，两肺布满哮鸣音，两下肺可闻及明显湿性罗音，心率112次/分，律不齐，无病理性杂音，双下肢中度水肿，其余未见明显异常。辅助检查:3月24日:血气分析示：PH：7.29，PCO2：45.8mmHg，PO2：67.7mmHg，HCO3-:29.6mmol/L。心电图示提示：肺性P波，ST-T段明显改变。胸部CT提示肺部感染。3月25日血常规提示：WBC：13.7109/L，N%：91.7%，PLT：187109/L。血生化:ALT：35U/L，AST：23U/L，TBIL：16.50mol/L；DBIL：6.7mol/L；总蛋白：60.3g/L；白蛋白：32.2g/L，球蛋白：25.9g/L，葡萄糖9.7mmol/L，血肌酐32.6mol/L，尿素氮3.8mmol/L，肌钙蛋白阴性，D二聚体阴性。凝血功能均正常，钾：3.8mmol/L；钠：138.6mmol/L；钙：2.27mmol/L；3月29日血气分析示:PH:7.27，PCO2:92mmHg，PO2:55mmHg，HCO3-:40.9mmol/L。转入ICU临床诊断：1、 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、肺炎；3、I型呼衰；4、感染性休克；5、2型糖尿病辅助检查入ICU后肝肾功能、电解质检查情况日期Cr（mol/L）BUN（mmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）K+（mmol/L）Na+（mmol/L）Ca2+（mmol/L）3-2996.78.535363.2118.62.13-30106.210.533413.3128.71.84-1132.913.732363.5125.41.74-3127.410.233484.2120.22.34-5126.313.859693.8126.62.04-6108.711.967893.9138.11.94-8102.511.769874.3130.02.24-1099.411.047654.5128.52.0项目3月29日4月1日4月3日4月5日4月9日C-反应蛋白（mg/L）15.828.7138.683.423.5降钙素原（ng/mL）0.1-0.2-血乳酸（mmol/L）2.32.1-1.8细菌学资料3月29日痰涂片结果示白细胞25/HP，上皮细胞25/HP，上皮细胞10/HP，查见少量革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌。4月2日痰涂片标本不合格。3月31日痰培养（3月29日送检）报告提示MRSA，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感。4月1日痰培养（3月30日送检）报告提示肠球菌，对替考拉宁、利奈唑胺敏感。4月5日血培养（4月2日送检）报告提示铜绿假单孢菌，对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、美罗培南敏感，对莫西沙星、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟耐药。4月5日报告：GM试验：阴性，G试验：阴性。主要用药情况一览表药品名称用量用法频次起始时间终止时间0.9%氯化钠注射液盐酸万古霉素注射液50mL1.0givgtt Q12h3.293.290.9%氯化钠注射液注射用亚胺培南西司他丁钠50mL0.5givgtt Q6h3.294.100.9%氯化钠注射液盐酸万古霉素注射液100mL0.5givgtt Q12h3.303.310.9%氯化钠注射液注射用头孢哌酮/舒巴坦100mL1.5givgtt Q8h4.34.10利奈唑胺注射液0.6givgtt Q12h4.14.10氟康唑注射液200mgivgtt Qd4.34.50.9%氯化钠注射液盐酸氨溴索注射液100mL30mgivgtt Q12h3.294.100.9%氯化钠注射液氨茶碱注射液100mL0.25givgtt Qd 3.294.100.9%氯化钠注射液奥美拉唑注射 100mL40mgivgttQd3.293.310.9%氯化钠注射液奥美拉唑注射 100mL40mgivgttQ12h4.14.10低分子肝素钙注射液4000iuihQ12h3.304.4胰岛素注射液根据血糖水平调整用量3.294.100.9%氯化钠注射液复方异丙托溴铵溶液盐酸氨溴索注射液5mL2.5mg30mg雾化吸入Q12h4.14.8呋塞米注射液10mgivQd3.294.2地高辛片125mg胃管Qd4.14.10单硝酸异山梨酯分散片 10mg胃管bid4.44.10氢氯噻嗪片25mg胃管Qd4.44.10螺内脂片40mg 胃管Qd4.44.10混合糖电解质注射液注射用脂溶性维生素氯化钾注射液500mL2支10mlivgttQ8h3.304.3肠内营养混悬液（能全力）1000mL鼻饲Q8h3.314.8静注人免疫球蛋白5givgttQd4.54.720%脂肪乳注射液250mLivgttQd3.304.2复方氨基酸注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液250mL10givgttQd3.304.10主要治疗过程：转入ICU第1d（3月29日）转入ICU后，立即行心电监护，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，调整呼吸机模式及参数，监测生命体征，病情危重，留置导尿管，加强湿化气道，定时吸痰，继续观察。经液体复苏后，SpO2维持88-91%，血压维持101-127/64-78mmHg，呼吸波动15-22次/分，心率波动89-118次/分。血气分析示:PH:7.37，PCO2:78mmHg，PO2:70mmHg，HCO3-:43.9mmol/L。CVP：10mmHg，血乳酸：1.2mmol/L。WBC：16.8109/L，N%：68.2%，PLT：204109/L，白蛋白：31g/L，尿素氮：8.5mmol/L，血肌酐：96.7mol/L，乳酸2.3mmol/L，C-反应蛋白：15.8mg/L，降钙素原：0.1ng/mL。治疗经过：取2次痰液，送痰涂片+痰培养及药敏试验。继续补液，改用亚胺培南西司他丁和万古霉素。第2d（3月30日）患者今日有烦躁感，昨日总入量约3650mL，15h尿量2400mL，双下肢中度水肿。BP：108-126/72-85mmHg，P：100-118次/分，R：18-23次/分。治疗经过：继续取2次痰液，送痰涂片+痰培养及药敏试验。将多巴胺减量并逐步停用，万古霉素减量（0.5g。q12h），加用地西泮注射液5mg入小壶注射，给予呋塞米注射液10mg静脉注射，其余治疗不变，继续观察。第3d（3月31日）患者意识清楚，体温37.7，解软大便1次。双下肢无明显水肿。继续予以呼吸机辅助呼吸，调整呼吸机模式及参数。检查结果：痰培养报告示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。血气分析示：PH：7.42，PCO2：64.8mmHg，PO2：55mmHg HCO3-：51.4mmol/L 血氧饱和度98%。乳酸2.1mmol/L。治疗上加用肠内营养混悬液，其余治疗暂不变。第4d（4月1日）患者意识清楚，回抽出咖啡色胃液30ml。继续予以呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，PEEP：5cmH2O，PS：8cmH2O，FiO2：35%）。上午10：00开始试脱机，经气管插管给氧10小时，脱机9h后患者呼吸稍急促，口唇无发绀，血氧饱和度维持在92%左右，后再次接呼吸机，继续观察。辅助检查：血生化：肌酐：132.9mol/L，ALT：32U/L，AST：36U/L。血气分析示：PH：7.42，PCO2：62.8mmHg，PO2：59mmHg，HCO3-：35.4mmol/L，SaO2：92%。痰培养报告示：肠球菌。治疗经过：停用万古霉素，改用利奈唑胺治疗。第5d（4月2日）患者精神尚可，今日回抽胃液10ml。调整呼吸机模式参数（模式SIMV，PEEP：4cmH2O，PS：10cmH2O，FiO2：30%）。上午10：30再次行脱机，脱机后患者呼吸较平稳，口唇无发绀，血氧饱和度维持在93%左右。晚上20：00顺利脱机拔气管插管，给予无创呼吸机面罩吸氧8L/min，SpO2维持在90%以上，可自主咳出白色伴少量黄痰。辅助检查：血气分析示：PH：7.38，PCO2：59.2mmHg，PO2：65mmHg，HCO3-：31.4mmol/L，SaO2：94%。治疗上停用脂肪乳，其余暂不变。第6d（4月3日）患者神志清，间断给予无创呼吸机辅助呼吸。睡眠尚可，解软大便1次，双下肢中度水肿。双肺呼吸音低，两下肺可闻及明显的湿性啰音。昨晚11：50患者出现体温升高，最高体温40.6，已行血液、痰液以及血常规等检查。早上查房：T：39.7，P：108次/分，R：16次/分，BP：88/65mmHg，SpO2：90%。双肺呼吸音低，左下肺可闻及明显的湿性啰音。辅助检查：C-反应蛋白：138.6mg/L，降钙素原0.2ng/mL，WBC：22.8109/L，N%：93.2%，PLT：245109/L，白蛋白30g/L，血肌酐127.4mol/L。治疗经过：加用头孢哌酮舒巴坦、氟康唑注射液、静注人免疫球蛋白，加用去甲肾上腺素8mg0.9%氯化钠注射液50ml（6ml/h泵入）。第7d（4月4日）今日继续间断给予无创呼吸机辅助呼吸。患者尿量800ml，双下肢中度水肿。查体：T：38.9，P：128次/分，R：23次/分，BP：114/78mmHg。治疗上停用去甲肾上腺素，给予螺内酯片和氢氯塞嗪治疗，其余治疗暂不变。第8d（4月5日）患者昨日未解大便，T：37.7，P：108次/分，R：21次/分，BP：109/68mmHg。双肺呼吸音低，左下肺可闻及湿性啰音。辅助检查：WBC：17.2109/L，N%：82.4%，PLT：245109/L，C-反应蛋白：83.4mg/L。血培养报告提示铜绿假单孢菌。GM试验：阴性，G试验：阴性。治疗经过：今日停用氟康唑注射液。第9d（4月6日）患者今日解软大便1次。继续间断给予无创呼吸机辅助呼吸。T：37.2，P：103次/分，R：20次/分，BP：118/75mmHg。血氧饱和度96%。治疗经过：今日停用静注人免疫球蛋白。第10d（4月7日）患者睡眠可，精神一般。间断给予无创呼吸机辅助呼吸。T：37.1，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量的湿性啰音。第11d（4月8日）患者今日无发热，精神较昨日有明显好转，间断给予无创呼吸机辅助呼吸。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量的湿性啰音。治疗上今日停用静注人免疫球蛋白和肠内营养混悬液。第12d（4月9日）患者今日精神尚可，T：36.8，解软大便1次。间断给予无创呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。辅助检查：WBC：11.1109/L，N%：70.2%，PLT：216109/L，C-反应蛋白：23.5mg/L，乳酸1.8mmol/L。第13d（4月10日）患者病情相对稳定，继续给予吸氧，T：36.8 ，P：99次/分，R：19次/分，BP：118/76mmHg，SpO2：96%。双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。双下肢轻度水肿。辅助检查：白蛋白33g/L，肌酐99.4mol/L，。ALT：47U/L，AST：65U/L。今日转入呼吸科继续治疗，无转科带药。考核问题设计（含答案要点）1、 该患者诊断为肺炎主要依据有哪些？答案要点：根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南中诊断要点，该患者主要依据有：A:该患者12天前因受凉后又出现咳嗽、咳痰。B:双肺呼吸音低，两下肺可闻及湿性啰音。C:WBC：13.7109/L。D:胸部CT提示两肺纹理增粗，两下肺有高密度片状阴影。评分标准：答对第4项为合格，第4项加其它任2项为良好，全部为优秀2、该患者在入呼吸ICU前使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，请结合患者情况制定一个药学监护计划？答案要点：头孢哌酮舒巴坦为内酰胺酶复方制剂，该患者为COPD急性加重期合并肺炎，既往多次有入院史，且为老年患者，故经验性使用抗菌药物头孢哌酮舒巴坦是可以，为确保临床用药合理、安全，可从以下几方面进行药学监护：A：用药合理性监护：该患者使用本品应注意剂量的调整，根据该患者肌酐清除率可知患者肾功能轻度损伤。该患者感染应属于中重度，日使用剂量6g（成人常用量为2-4g，严重感染为8g，每12h给药一次）。B：疗效评价：用药48-72h后，可结合该患者体温、血象、C反应蛋白、PCT、肺部听诊情况、痰液性状及量、影像学资料的变化等，对肺部感染治疗情况进行评价。C：不良反应监护：用药期间应注意该患者出血、凝血酶原时间监测，关注该患者呕吐、腹泻等胃肠道反应，注意肾功能监测。D：医嘱执行情况监护：头孢哌酮舒巴坦钠溶解后再稀释于50-100ml溶液中静脉滴注，滴注时间为30-60分钟。E：药物相互作用监护：目前该患者用药医嘱未发现有明显与该药有相互作用的药物，建议输液过程中用氯化钠注射液冲管。评分标准：答对前2项为合格，前2项及其它任意1项为良好，全部为优秀。3、该患者确诊为感染性休克后，采取主要治疗是否符合成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中的治疗原则？答案要点：该患者治疗基本符合成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中的治疗原则。即主要有以下几点：A:早期液体复苏：该患者出现感染性休克后，及时给予补充血容量，主要输注乳酸钠林格注射液等晶体为主，配合适当的胶体液如羟乙基淀粉液、人血白蛋白等，恢复足够的循环血量。同时进入ICU后加强对中心静脉压（CVP）、平均动脉压、尿量、ScvO2指标的监测。B：血管活性药物的使用：该患者使用感染性休克治疗的一线血管活性药物多巴胺，迅速提高和保持组织器官的灌注压。C：积极控制感染：结合患者的情况使用万古霉素联合亚胺培南西司他汀抗感染，控制患者的全身感染。D：调控血糖：利用胰岛素注射液调整血糖水平，定时监测血糖。E：营养支持治疗，给予复方氨基酸注射液、混合糖电解质注射液、脂溶性维生素、丙氨酰谷氨酰胺注射液等补充营养。F：血流动力学的监测：利用心电监护监测生命体征，利用血气分析等实验室及影像学检查评估患者情况。评分标准：答对前2项为合格，前2项及任意其它2项为良好，能结合患者情况全面分析为优秀。4、结合该患者情况谈谈您对初始使用万古霉素有何药学监护？答案要点：A：稀释成最终浓度为5g/L的溶液，至少滴注1小时，或最大输注速度10mg/min。需根据肌酐清除率调整给药间歇。该患者肌酐清除率65岁)、2型糖尿病、COPD患者、机械通气48h、留置尿管、气管插管、使用多种抗生素、使用糖皮质激素。B：临床特征：该患者有明确的肺部感染，临床体征加重（咳嗽、咳痰、气喘），呼吸道分泌物提示有感染，血常规高，C反应蛋白高。C：根据上述条件临床考虑可能存在真菌感染，但无微生物学检查证据，只能是经验性用药。D：依据2007重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南中的分级诊断和分级治疗的原则，该患者有肾功能轻度损伤，使用氟康唑200mg/d进行预防性治疗。评分标准：答出前2项合格，答出3项良好，能结合患者情况全面分析为优秀。9、该患者4月7日血培养报告：铜绿假单孢菌，结合该药敏试验是否需要调整抗感染用药方案？答案要点：A：该患者具有多种感染因素（如在ICU中住院、慢性阻塞性肺疾病合并感染和肺炎、机械通气等）荣誉引起铜绿假单孢菌感染，故针对铜绿假单孢菌治疗是有必要的。B：该患者药敏试验报告对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦钠、阿米卡星敏感，对氟喹诺酮类、第三代、四代头孢菌素等均耐药。根据铜绿假单胞菌下呼吸道感