运行病历质量评分表.doc

医院运行病历质量评分表被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分：项目检 查 内 容病案序号病案1病案2住院号管床医师管床医师入院时间扣分标准存在问题扣分存在问题扣分入 院记 录（10分）是否在患者入院后24小时内完成5主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断1分/项是否按要求及时打印，医师签名是否齐全2病 程记 录（30分）首次病程记录是否在8小时内完成5上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成5是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/35天）2分/次是否书写主治医师查房记录（2次/周）2分/次是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）2分/次重要的检查结果病程中是否有记录1有创诊疗操作当天病程有无记录1交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成1转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成1住院超过1月者是否有阶段小结2抢救记录是否在抢救后6小时内完成5抢救记录与抢救医嘱是否一致2抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称2病程记录是否按要求及时打印，医师签名2有无术前小结2有无术前讨论记录（中等及以上手术）2手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字5有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录2分/次有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）2知 情同意书（20分）病危病重或病情变化告知谈话5手术类有无手术知情同意书（72小时内）5手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）5输血类有无输血知情同意书5有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。5有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。5有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓、内置物及贵重药选择等）知情同意书。5患者或家属及医师签名是否齐全2医嘱类（5分）医嘱有无涂改现象0.5/处每项医嘱内容是否按要求规范书写2是否按要求及时打印，医师签名是否齐全1申请单及检查单质量（5分）患者一般项目是否齐全1对患者病史、体征描述是否缺重要项目0.5对患者拟检查部位是否填写清楚无误0.5是否有申请科室和医师签名0.5申请单是否有拟诊诊断0.5化验单粘贴是否张冠李戴0.5粘贴的化验单是否有结果标示0.5外院的检查有记录或复印件0.5外院的影像片等有复阅、会诊记录0.5检 查合理性（5分）检查项目合理2.5检查结果有分析记录2.5抗菌药物使用（10分）依据充分有记录4抗菌药物选择、用法正确（含术前）3有采样医嘱/检验报告3治疗合理性（5分）治疗方案合理2手术、药物使用合理1治疗反应的观察、分析、记录2会 诊（5分）申请会诊者内容符合要求1受邀会诊者内容符合要求，完成及时2病程记录中记录会诊意见执行情况2书写基本要 求（5分）有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名1有无错别字1有无病历记录内容前后不一致1是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）