2017家庭医生及健康扶贫签约协议(模板).doc

东兴区家庭医生签约服务协议（模版供参考，根据本地实际可添加项目）服务机构（简称甲方）： 镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心）镇 村卫生站 服务对象（简称乙方）：镇村（社区）家庭成员代表： 根据四川省推进家庭医生签约服务实施意见，结合我县实际，经甲、乙双方确定村医（社区医生） 为乙方的家庭医生。家庭医生团队成员：拟定本协议：一、乙方基本情况：（一）家庭住址：镇村（社区）（二）本户共人，其中：65岁及以上老年人 人，0-6岁儿童人，孕产妇人，高血压患者人，糖尿病患者人，严重精神障碍患者人，结核病患者人。二、权利义务（一）甲方的权利与义务1.甲方的权利依法依规提供现行医改政策和有关规定明确的基本医疗服务项目的权利。2.甲方的义务。（1）提供政策宣传，健康咨询服务的义务。（2）提供基本公共卫生服务的义务。（3）指导居民就医转诊的义务。（4）完善档案等相关资料的义务。（二）乙方的权利与义务1.乙方的权利。（1）免费享受健康咨询、建立健康档案。（2）免费享受基本公共卫生服务：65岁及以上的老年人享受一年一次健康体检；0-6岁儿童享受一类疫苗接种和儿童保健；高血压、糖尿病、严重精神障碍患者免费享受一年不低于4次门诊或上门访视；孕产妇免费享受一次健康体检，产前5次和产后2次访视。（3）免费享受中医药健康管理服务：0-3岁儿童、65岁及以上老年人中医药健康管理服务；我县开展试点2型糖尿病患者中医药健康管理服务。2.乙方的义务。（1）主动配合甲方签约医生工作，提供相应的证明材料。（2）对甲方签约医生的服务态度和服务质量进行评价。三、其他事项（1）本协议目前只限于开展基本公共卫生服务项目免费内容，需要基本医疗服务的按国家相应政策执行。（2）本协议原则上有效期一年，期满后可续约或选择其他家庭医生签约。如需解约，乙方需提前一个月告知甲方，经双方签字确认。不提出解约则视为自动续约。（3）本协议经甲乙双方签字后生效，本协议一式三份，卫生院（社区）、乡村医生、乙方各持一份。甲方（签字）： 镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心） 联系电话：联系人： 联系电话：镇 村卫生站乡村医生 联系电话： 乙方（签字）： 联系电话： 2017年 月 日东兴区建档立卡贫困人口家庭医生签约服务协议（模版供参考，根据本地实际可添加项目）服务机构（简称甲方）： 镇（中心）卫生院（社区卫生服务中心）镇 村卫生站 服务对象（简称乙方）：镇村（社区）家庭成员代表： 根据四川省推进家庭医生签约服务实施意见及健康扶贫政策的规定，结合我县实际，经甲、乙双方确定村医为乙方的家庭医生。家庭医生团队成员：拟定本协议：一、乙方基本情况：（一）家庭住址：镇村（社区）（二）本户共人，其中：65岁及以上老年人 人，0-6岁儿童人，孕产妇人，高血压患者人，糖尿病患者人，严重精神障碍患者人，结核病患者人。二、权利义务（一）甲方的权利与义务1.甲方的权利依法依规提供现行医改政策和有关规定明确的基本医疗服务项目的权利。2.甲方的义务。（1）提供政策宣传，健康咨询服务的义务。（2）提供基本公共卫生服务的义务。（3）指导居民就医转诊的义务。（4）完善档案等相关资料的义务。（二）乙方的权利与义务1.乙方的权利。（1）免费享受健康咨询、建立健康档案。（2）免费享受基本公共卫生服务：65岁及以上的老年人享受一年一次健康体检；0-6岁儿童享受一类疫苗接种和儿童保健；高血压、糖尿病、严重精神障碍患者免费享受一年不低于4次门诊或上门访视；孕产妇免费享受一次健康体检，产前5次和产后2次访视。（3）免费享受中医药健康管理服务：0-3岁儿童、65岁及以上老年人中医药健康管理服务、我县开展试点2型糖尿病患者中医药健康管理服务。（4）依法依规享受现行健康扶贫相关政策。2.乙方的义务。（1）主动配合甲方签约医生工作，提供相应的证明材料。（2）对甲方签约医生的服务态度和服务质量进行评价。三、其他事项（1）本协议目前只限于开展基本公共卫生服务项目免费内容，需要基本医疗服务的按国家相应政策执行。（2）本协议原则上有效期一年，期满后可续约或选择其他家庭医生签约。如需解约，乙方需提前一个月告知甲方，经双方签字确认。不提出解约则视为自动续约。（3）本协议经甲乙双方签字后生效，本协议一式三份，卫