慢肝病CRF表.doc

药物编号患者姓名拼音字母就诊日期访视一病例入组|_|_|_|_|/|_|_|/|_|_| 入选标准是否1 年龄为1865岁2治疗前血清总胆红素值20mol/L3 治疗前血清胆汁酸值10mol/L； 4 可伴有 丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和/或门冬氨酸氨基转氨酶（AST）增高; 高脂血症; 碱性磷酸酶（ALP）和/或-谷氨酰转肽酶（GT）增高;5.治疗前一月内未服用激素类药物、鲁米那、避孕药、思美泰、化疗药物、消胆胺等。如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加试验排除标准是否1 年龄：在18岁以下或65岁以上者；2 有肝外梗阻性黄疸者；3 肝癌患者；4急性病毒性肝炎；5急性上消化道出血、肝性脑病严重并发症者；6对本药过敏者；7 依从性差者；优思弗（熊去氧胆酸胶囊）治疗胆汁淤积性肝病临床观察表医院名称 科名 住院号/门诊号随机号患者名出生年 月 日 体重 kg 患者来源1.住院 2.门诊3.急诊性别男 女签署知情同意书是 否诊断 合并症基础疾患无 有（请注明） - 现 病 史查体体温（口腔）： 呼吸： 血压： 脉搏：体重： 过敏史 （有无）药物其他 辅助检查项目检查结果B超CT病理检测（肝活检）治疗药物单剂量、给药途径每日给药次数使 用 时 限 合 并 用 药 无 有药 物 名给 药 途 径每 日 用 量使 用 期 间1.口服 2.注射 3.其他（ ） mg/日1.口服 2.注射 3.其他（ ） mg/日1.口服 2.注射 3.其他（ ） mg/日实验室检查结果（结果异常时，注明或，并记录与服药的关系、处理及转归）检 查 项 目正 常 值治 疗 前用 药 中用 药 中治疗结束实验药剂的相关性a 月 日 月 日 月 日 月 日血液生化学检查红细胞（1012/L）45.91 2 3 4 5血红蛋白（g/L）1201601 2 3 4 5白细胞（109/L）4.5111 2 3 4 5白细胞分类%中性粒细胞45701 2 3 4 5淋巴细胞20451 2 3 4 5单核细胞细胞381 2 3 4 5嗜酸性粒细胞0.551 2 3 4 5嗜碱性粒细胞011 2 3 4 5血小板(109/L)1003001 2 3 4 5LAT(u/L)501 2 3 4 5AST(u/L)301 2 3 4 5总胆红素(umol/L)6181 2 3 4 5结合胆红素(umol/L)4.51 2 3 4 5胆汁酸(umol/L)0141 2 3 4 5ALP(u/L)12901 2 3 4 5-GT(u/L)3451 2 3 4 5总蛋白(g/L)64831 2 3 4 5白蛋白(g/L)35501 2 3 4 5球蛋白(g/L)20301 2 3 4 5总胆固醇(mmol/L)2.865.21 2 3 4 5低密度脂蛋白(mmol/L)1.563.381 2 3 4 5甘油三脂(mmol/L)0.221.211 2 3 4 5高密度脂蛋白(mmol/L)0.782.201 2 3 4 5脂蛋白()60701 2 3 4 5BUNCr凝血酶原时间尿液分析葡萄糖GLU4+,3+,2+,+,-4+,3+,2+,+,-4+,3+,2+,+,-4+,3+,2+,+,-1 2 3 4 5蛋白质PRO4+,3+,2+,+,-4+,3+,2+,+,-4+,3+,2+,+,-4+,3+,2+,+,-1 2 3 4 5尿镜检红细胞(/hpf)1 2 3 4 5白细胞(/hpf)1 2 3 4 5a 1.有关 2.很可能有关 3.可能有关 4.可能无关 5. 无关 b. 绿色部分生化检查指标，再加上血尿常规检查为所有检查项。 疗效评价 一、临床症状考核 改善 由3降为2或2降为1 显效 由3降为1或任何数降为0二、生化指标考核 显效：胆红素值（或胆汁酸值）恢复正常或与治疗前比较下降 75%，伴三个附加值（ALT或AST；ALP；-GT中 二项以上改善75%。