高血压合理用药最新要点.doc

高血压合理用药最新要点讨论高血压已经成为中国人健康的“第一杀手”，我国目前有超过2亿的高血压患者，故也称“中国第一疾病”。高血压能引发多种并发症，如冠心病、心肌梗死、脑血管病、肾功能衰竭等，高血压的合理用药非常重要。通过本课程学习，您将明确高血压合理用药的最新要点。高血压患病率愈来愈高，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，据此估计，全国患病人数已超过2.0亿。下图为高血压患病率的发展情况： 中国高血压的发病率、患病率较高，但控制率却很低，如下表所示： 高血压只要明显控制或者完全达标后，心脑血管病将显著下降。根据研究显示，如果收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5-6mmHg，脑卒中的发生率平均降低35%-40%，心衰的发生率平均降低50%，心肌梗死的发生率也会得到比较明显的降低。可见，降压对心脑血管病的疗效是非常显著的。 一、高血压治疗四大目标 高血压治疗的四大目标是：（1）长期、有效、平稳控制血压水平；（2）预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害；（3）减少心、脑血管疾病的发病和死亡；（4）改善生活质量。 以前的指南常强调，对于大部分轻中度高血压患者，先改善生活方式，经过3-6个月如果效果不佳再开始用药，对重度或高危的患者，也是立即开始用药和改善生活方式同步进行。而现在的指南都强调尽早进行用药，如2或3级高血压，只要血压大于160/100mmHg时，就应该立即用药，同时要改善生活方式。对1级高血压患者就需要分层，一级高血压如果是高危病人，或者是合并高危因素的病人，都应该尽早用药。高危因素包括吸烟、肥胖、代谢综合症等。和2、3级高血压不同的是，如果1级高血压血压极限水平不高，用药的品种和剂量都要少。2级以上的高血压，一般强调大于两种以上的药物控制，强强联合、优势互补。对于低危的1级高血压，可以先改善生活方式3-6个月，如果效果不佳考虑用药物治疗。 合并亚临床靶器官损害常为高危者,常见的亚临床靶器官损害包括左心室肥厚（LVH），颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿等。对这样的病人应该尽早引起高度重视，积极降血压，并且要达到理想水平。原则上来说，所有的患者血压都应该小于140/90mmHg，但有个别患者，如超过80岁以上的老年人，单纯收缩性高血压很明显的病人，降到140/90mmHg的难度很大，可以适量放宽,收缩压降至150mmHg以下即可。对于高危人群，如糖尿病、肾病、冠心病的病人就应该比正常标准更低一些，一般应降至小于130/80mm Hg以下。但现在高血压的治疗特别强调个性化，包括血压达标也应注意个性化。 有学者称，有些人血压不要降的过低，血压过低对于某些特定高危的人群很可能出现不良反应，也许心血管、脑血管病发病反而更高，一些恶性肿瘤的发病也会有增加的趋势，这个问题就叫J形曲线。J形曲线在上个世纪就有人提出，尤其是中国学者特别重视J形曲线。“ J形曲线 ” 可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（50%，每天使用一次，要提高病人的服药依从性，达到平稳降压。要根据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合.制定个性化方案，2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法。对高危患者，目前国外学者也倾向于联合用药、尽快达标、预防心血管、脑血管病的发病和死亡等各种事件的发生。 三、药物治疗战略理念 （一）用药模式 半个世纪我国主要经过了三个模式的转换才发展到今天的个性化时代： 1. 套餐模式（1950-1960s）：这个时期我国北京、上海等很多地方大的应用一些复方降压片，大多都是至少四五种药以上联合应用，都是小剂量强强联合。这种疗法曾经非常成功，达标率很高，生存率也很高。但以后逐渐发现，这种疗法的模式还没有体现个性化，没有针对性用药。 2. 席餐模式（1970-1980s）：这个模式也叫阶梯疗法，高血压的治疗可分为3-4个阶梯，第一阶梯是噻嗪类利尿剂加阻滞剂，第二阶梯是扩血管药，如利血平等，第三阶梯是中枢降压药，如甲基多巴等。这个模式和套餐模式一样，缺乏个性化，机械刻板，已被淘汰。 3. 自助餐模式（1990-2000s）：临床医生像高级厨师一样，选取最合适的高血压用药和剂量，给每个人做一个配餐。所以，自助餐模式对临床医生的要求也是比较高的，需要我们不断努力学习，掌握高血压的用药方法。 （二）常用五类药物及其配方 五类降压药物即噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和 肾上腺素能受体阻滞剂。 1. RAS拮抗剂：包括ACEI(普利)、ARB(沙坦)类药，这两类药主要作用是拮抗RAS系统。最近几年的循证医学证据表明，这两类药对心血管、脑血管的保护效力几乎是相同的,只不过作用环节不一样，普利类主要是抑制转化酶2、转化酶抑制剂，沙坦类主要是抑制血管紧张素受体，但最终的效果是一样的。 2. 钙拮抗剂：主要是CCB(地平等)类药，一般认为这类药是目前乃至将来一段时间降血压的最主要药物。 3. 利尿剂：包括噻嗪等，是一个辅助用药，可增加ACEI或ARB的效果。但利尿剂有一些副作用，注意合理应用。 4. 受体阻滞剂：主要包括BB(洛尔等)类药物，如阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等，它的副作用是可减慢心率，另外降压作用也比较弱，所以不作为主要用药。 现在主张两大主药联合应用，如RAS拮抗剂中的两类药物只能选一类，两类之间不要互相合用，合用后副作用增大。另外再加钙拮抗剂，这两大主流阵容是非常重要的，也是目前欧美推荐的最主要的配伍方案，正好强强联合优势互补。但至少15%20%高血压患者，需要三联用药，最合理方案是RAS拮抗剂+CCB+利尿剂。 四、2007欧洲高血压指南 2007欧洲高血压指南中指出，长效钙通道阻滞剂没有强制禁忌证，推荐用于脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。 ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。 ARB的优先适应证为老年患者、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰、房颤、代谢综合征。现在有些指南强调糖尿病合并高血压应联合用药，其中ARB因其优质的肾保护作用不应缺少，还需要合用其他药物。 窗体顶端A. ARBB. BBC. ACEI D. CCB 窗体底端糖尿病对脑卒中预防，受体阻滞剂弱于钙拮抗剂；对心衰的预防受体阻滞剂强于CCB。目前最大（n=147）RCT荟萃分析示，与其他药物比，受体阻滞剂预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰相同；预防近期冠脉事件较好。 现在的模式特别强调在原则的基础上，在循证医学方向的指引下，选择个性化的方案。最好用药模式是：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人。降压达标是关键，全面防治为根本。降压达标能保护心脑血管病达到85%90%，而降压以外的作用能达到15%，降压外作用一定要依赖降压作用。降压疗效依赖：（1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。（2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍等。 1、我国18岁及以上居民高血压患病率为（ ） A、 5%B、 8.8%C、 10%D、 18.8%2、所有患者血压目标是（ ） A、 120/80mmHgB、 130/90mmHgC、 130/80mmHgD、 140/90mmHg3、影响降压疗效的因素有（ ） A、 降压幅度、基线血压B、 危险程度、并发症及合并症C、 合适的药物D、 以上皆是4、对脑卒中预防效果最好的是（ ） A、 BBB、 CCBC、 ACEID、 ARB5、以下通常不属于ACEI优先适应证的是（ ） A、 心力衰竭B、 脑卒中C、 左室功能异常D、 左室肥厚6、治疗糖尿病合并高血压不应缺少的药物是（ ） A、 ARBB、 BBC、 ACEID、 CCB7、我国高血压患病人数大约有（ ） A、 0.5亿B、 1.0亿C、 1.5亿D、 超过2.0亿8、以下高血压治疗策略不正确的是（ ） A、 推荐长效剂B、 较高的血压应以最快速度降到正常值C、 2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法D、 对高危患者更倾向于联合用药、尽快达标、预防事件9、收缩压降低1012mmHg，心力衰竭降低的比例为（ ） A、10%B、20%C、25%D、50%10、以下高血压通常不需要立即用药的是（ ） A、 2级高血压B、 3级高血压C、 1级HT +高危D、 1级HT二、高血压合理用药的处方分析根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状，延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。降压药物种类很多，各有其特点，目前趋向于作用持久，服用次数减少的长效制剂或剂型，以方便病人服用。（一）处方 患者男性， 42 岁，职业是农民，高血压十余年，最高血压 220/120 mmHg ，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟 20 年（ 20 支 / 日），父亲有高血压脑出血病史。 就诊查体：血压 180/112 mmHg 。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚， V4-6 ST 段水平下移 0.1-0.2 mV, 且 T 波倒置，但 2 年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退， LA 38 mm ， IVS 13 mm ， PW 11 mm，符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（ - ）。血脂血糖均在正常范围内。诊断是 3 级高血压，高危级。 考虑病人的经济条件较差，用最便宜的方案，卡托普利（国产）25mg Tid;双氢克尿噻 25mg Qd， 1 周后12.5mg Qd；尼群地平（国产）10mg Tid；1周后加用阿司匹林 100mg Qd。1周时复测血压 110/70mmHg ，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适。将尼群地平改为 5mg Bid ，几天后头昏不适的症状消失，血压 132/84 mmHg 。待 2 周后尼群地平 10mg Bid ，余药同前，患者无不适症状，血压 114/70mmHg ，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为 25mg Bid，余药同前。每天治疗费用 2 角左右，非常便宜。血压 2 年来一直维持于 100-110/60-70mmHg 之间，无任何不适。 （二）分析 1 、因该患者为中年男性、 3 级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 120/80 mmHg。 2 、开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。 3 、目前，ACEI 类药物的强适应证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。 4 、因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。 5 、该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 二、处方2 （一）处方 患者男性， 51 岁，外企经理。发现高血压 5 年，最高血压 180/120 mmHg ，就诊时正在服用复方降压片 2 片，一天三次；血压忽高忽低，在 160-150/100-90 mmHg 范围；心脏超声示左心室肥厚：IVS 及 PW 均为 13 mm ，空腹血糖 6.3 mmol/L ，尿常规蛋白（ + ），吸烟 20 年， 20 支 / 日。 诊断是 高血压三级，是极高危的。 阿司匹林 100mg 一天一次，替米沙坦 80mg 一天一次 , 氢氯噻嗪 12.5mg 一天一次，氨氯地平 5mg 一天两次，3 天后5mg 一天一次。 2 周后血压平稳在 130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳.同时配合低盐、低糖和低脂饮食,减体重及运动等生活方式改善，血糖 5.5mmol/L,尿常规蛋白（ - ）， 感觉及精神状态较以前明显变好。 （二）分析 1 、因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。合用氨氯地平，强强联合，证据最多，优势协同，保护彻底。2 、加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。 氨氯地平（络活喜）的降压优势是 24 小时持久降压，充分控制早晨高血压，降低心脑血管事件的危险，平稳降压、不引起反射性交感神经兴奋性增强，并且还可以用于心衰的患者。 下面两个图是荟萃分析的发现，苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生和冠心病事件。 苯磺酸氨氯地平因其降压的优势，已经成为不同的国家共同的选择。 3 、因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。 4 、合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 5 、降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 氨氯地平的降压优势不包括（ ）。窗体顶端A. 24小时持久降压B. 充分控制夜晚高血压C. 降低心脑血管事件的危险D. 不引起反射性交感神经兴奋性增强窗体底端A. 24小时持久降压B. 充分控制夜晚高血压C. 降低心脑血管事件的危险D. 不引起反射性交感神经兴奋性增强正确答案：B解析：氨氯地平（络活喜）的降压优势是24小时持久降压，充分控制早晨高血压，降低心脑血管事件的危险，平稳降压、不引起反射性交感神经兴奋性增强，并且还可以用于心衰的患者。三、处方3 （一）处方 患者女性， 75 岁，干部。高血压近 20 年，最高 220/100 mmHg ，就诊时正在服用复方罗布麻片 2 片，一天 2 次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力 + 自发型），冠脉造影：近中段 LAD70% 节段性狭窄， LCX 远端 50% 狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压 170/96 mmHg ，心率 84 次 / 分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。病人的诊断就是冠心病、心绞痛、高血压三级，是极高危的病人，血脂异常。 处方是阿司匹林 100mg 一天 1 次，阿托伐他汀 10mg 每晚 1 次；卡托普利 25mg 一天 2 次，尼群地平 10mg 一天 2 次， 5 天后停；氨氯地平 5 mg 一天 1 次 ，美托洛尔 25mg 一天 2 次，二硝酸异山梨醇酯 15mg 一天 3 次。 2 周后血压平稳 138/80 mmHg ，心率 60 次 / 分，血清 LDL-C 2.4 mmol/L 。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（ 460umol/L ）。 氯沙坦 50mg 一天 1 次取代卡托普利。同时生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压（ 130/80 mmHg ）、尿酸（ 402umol/L ）及血脂（ LDL-C 2.2 mmol/L ）均达标。 （二）分析 1 、降血压时，体现冠心病“ ABC ”二级预防方案： A ：阿司匹林及 ACEI /ARB ； B ：受体阻滞剂； C ：他汀类药物。 2 、一药多效： 受体阻滞剂和氨氯地平：既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；氨氯地平起效慢，用“摆渡疗法”：长短效交叉几天，两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。 3 、ACEI 明显咳嗽时，可用 ARB 替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。 4 、与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。 四、合理用药的体会 （一）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持。 （二）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症 160/100 mmHg ，应该两药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。 （三） 提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。 （四） 24 小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。 （五）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 （六）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素