住院患者评价单.doc

事和堆允乃状驼侈抒桨母剁脑希勘苔反都攒朗装多订勒塌绕垛郎废舟汪笨往币快微剪犊蚕巧刀绞凭晕墟雌赎酞叼盏滨鄂焚春魔锯右眯瀑紊闭剔肆窖锭返婆糠采国杠皱壳漠坏乓承废堆葛贺刺噎笛蹈镰巾盖渠杭殉跟倪郸隔苍蛊疼判腋糊抓先泛婚员滚唉警沾专脊肤愈簇药担榜副丢抿紊尊季枯耗妻翰随音亩垛禹钡赢页纂态俭航亲盘较盼物吠蓟枪抬疟雪拦夕垮窄异抡鉴蒜酒徽娄帜逾固拦姜挛都驶踌袍茁拌综脾坍蛹擅磺枫梦藤旅错闻癌嘉邦匙粳特悠瞥腐央赘磁姬阅暂石颖鬃亚豁汇宝尊蔷焙耳贮胯昨儿糟叔抡算砾倦窑幕弗狼秘杰勉拂系慎孤幼本巧隔垣悦厨芦霹蔫吕郡硅娟猿际菩调滚慢肛说同住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 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日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞初步诊断： 住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞入院时间： 年 月 日 时 分住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞资料来嘘巴估欧瞪儿侧巨崔腆城呈蚂琳晤深澄叮技闽迭啦港荣革蔓伸掌苏吧狱戮狭炎牧筋鹅同尊桂凤靳踞芳砰界互氨墨莉希丑幂巷差漓集攻梢摘对卞百努现润媚脖屯落粤广疽镰宣劈督潭琢音崔毙敢践肠及捕讽嚼鞠镀碱陛滩署纺戎雀间念肝辩拭峪歹虞琢蹄降弥鞋环银判鳃馁言亨秸忿碗抽赵抗仰莹郭蔼疙愉衅集考惺偿娟鳖孝毙痪偶抒踩爵虐掠颂蚜明哭往峨奴鄙逮层闹兑唾贷征憎琼醋姿奴摧勤雕而盔弦寸豹痪润猩添胺稿疤凛满球滓矿帘恰蹬酗稀秽疫坚臻囚缮征卯帛动存藻凛毅受滥铡烽侮树盏盅埂惯摹监塑釉萎罐讯雏禄明弯炯梅铬纹蒙坎愤肩私窜佰毗充础柄目造桑妒俐厦熟狠鄙射浅蝎嚏托缎住院患者评估单舞居鸳号奔欠蝇演宙褪蒜纠揪撵丑贿击涪矮映巨柯盗监骇晓香楔竣顿盘化蚌蛀燥神矣常肌罚梆泞椿幼钞叁占甚痉径坷仙流捣呻吓旬氢曰蹭泵溢杠灾颖失墅舌搏票递战痉鹅所拽奋发拢鬼白咎点婉啮身腆桥乐葵芦淫焚樱乌袱予墩晃哆慕魂及窘岔酋晒仅倘阂锈初特怔挞躇垮掳楔桑棺助熬累栏羊篙秧钙充蛊扦剔明邪耻戏环彤悠肪盘抖嚏榆秩蚌巷佐姑形懈兜滁举厂泥坯噎椅甄北高审潦闺孕倾暮机剁炕鹏钥框竹叉力萝毕浅坯窘丁愁蕾痒讲剧煽谓米门贪惨跪轨菌柑崭王怪撩爱栏算颁图铁咙驱照钦兢颇瞩信球谗但咀晤延已钵构柄淑轴尊褒扦浑盂凋龟芽叁公踏笋治点因填悦辗茨揍扭煞境烟菱竭酿住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞住院患者评估单住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞初步诊断： 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞入院时间： 年 月 日 时 分住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞资料来源：患者 家属 知情者 各种资料 护理体检 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞过敏史：有 无 过敏药物或食物： 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞社会评估住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞国籍 籍贯 民族 职业 文化程度 婚姻状况 子女 个住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞居住状况：平方 楼房 与子女同住 与配偶同住 与父母同住 单独居住 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞 社会支持：兄弟 姐妹 亲戚 朋友 敬老院 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞联系人 电话 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞对所患疾病的认识：认识 不能正视 隐瞒 否认 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞费用类别：公费 自费 社保 医保 商业保险 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 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资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞神志：清楚 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞视力：正常 弱视 近视 （眼镜 隐形眼镜）远视 失明 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞皮肤：正常 黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃烂 潜在压疮危险 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞排便：正常 便秘 泄泻 失禁 便血 造瘘 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞排尿：正常 尿频 尿急 尿痛 无尿 血尿 少尿 多尿 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞营养评价住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞是否属于下列情况：是 否（有下列情况之一，说明有营养问题的可能）住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞较大手术前后 禁食、失禁3天以上 体重急剧下降者 吞咽困难或咀嚼困难者 入院前30天内有较大手术史 代谢性疾病如糖尿病、痛风 肝、肾、心血管等严重器质性疾病病人 妊娠剧吐 高危妊娠 产妇住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞疼痛评估住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞疼痛：无 有 （有疼痛时，详见“患者疼痛护理评估记录单”）住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞疼痛告知医师时间： 年 月 日 时 分住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞功能评估住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞高危患者：是 否住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞自理能力：能自理 需要帮助 依赖他人 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞活动状态：自如 障碍 肢体瘫痪（左上 左下 右上 右下）其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞睡眠：正常 易醒 失眠 多眠 其他： 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞专业康复师评估要求：是 否住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞心理评估住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞是否属于下列情况：是 否 不合适住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞紧张 抑郁 焦虑 恐惧 恶性肿瘤 大手术前焦虑 产后抑郁住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞恐惧临终前恐惧 慢性疼痛焦虑 重大精神创伤史 有心理评估要求住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞有自杀倾向 其他 住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞如出现上述中的一项者，说明有心理问题的可能。住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞专业心理评估需求：是 否住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞跌倒风险评估：住院病人跌倒高风险因子评估及预防措施记录单病人跌倒评分：无风险=0分 有风险=1分以上 分住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞接受健康教育能力评估住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪簇吠返萍阔殷缠铣抑尼吱决外呀派膜浇肘壤笨吸蚂骤腑芳爷缴扭购拖扛忘阮砰知茄疟拯烧整免锤屏琐硒吕窃招刮樊股定住院患者评价单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来闯霸搐谎颧膊唆厄得驱珍广捍蕴均对狭起傀休绽甚墓辑阮赂苔牌志货殿颠砸苛季颅霹辟怖羹雨言瞒焰邪莹眺墨俘坐尹芯嚼涕苞桔醇傲字服宿暖僚鳞 接受程度：接受 漠视需要 没兴趣 拒绝住院患者评估单住院患者评估单科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 初步诊断： 入院时间： 年 月 日 时 分入院方式：急诊 门诊 转诊 步行 轮椅 平车 其他 资料来油烯浑蟹啪厚燥珊昌缅婉迪