急诊问答题.doc

2.休克是指各种原因引起的有效循环血量明显下降，组织器官灌注良急剧减少，导致以组织细胞缺氧以及器官功能衰竭为病理生理特点的临床综合征。休克的分类很多，最常用的是个根据其发病原因的不同可分为以下几类：低血容量性休克：患者丢失大量血液，血浆，水和电解质。感染性休克：包括内毒素休克和败血症休克（脓毒性休克）。见于大叶性肺炎，急性化脓性胆管炎，腹膜炎，败血症等。心源性休克：如急性心肌梗死。急性左心衰竭，急性心肌炎。心包填塞，严重心率失常，严重瓣膜病变等。神经源性休克：如排尿性，咳嗽性晕厥，颅内肿瘤，脊髓空洞症，脊髓损伤，脊髓肿瘤，格林巴利综合征等。过敏性休克：药物（如青霉素）造影剂（如碘化物），疫苗，血清制品，食物等。4.休克的治疗是一个综合的措施。一般措施：患者平卧位或头稍高以利于呼吸，下肢抬高15到20度；吸氧；保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开；保持患者安静。积极处理病因：根据不同病因采取有效的措施。补充血容量：休克的特点是有效血容量减少，故补充血容量是休克复苏的重要措施。应根据病情选用合适的晶体和胶体液，并采用合适的比例进行充分的扩容。晶体液：目前多主张大量晶体液复苏，因为晶体液扩容同时能补充组织间液而提高复苏率。高晶-高胶液：由于大量补充等渗晶体液可引起组织水肿及肺水肿；大量补充胶体液则可影响凝血机制。高渗溶液复苏受到重视。纠酸：应根据血气分析监测，纠正酸中毒。血管活性药物的使用：理想的血管活性药物提高血压的同时能明显改善内脏器官的血流灌溉和组织缺氧情况。a.缩血管药物：a间羟胺：对休克患者特别是外周血管阻力过低的患者，使用间羟胺后可使心输出量增加，较少引起心率失常，无中枢兴奋作用，由于收缩肾血管作用轻，较少引起少尿。10-40mg稀释后缓慢静脉滴注。B去甲肾上腺素：是强血管收缩药，用于外周阻力过低的患者。2mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。C肾上腺素：对a，B受体无选择性，用于过敏性休克的抢救。肾上腺素可增加心肌耗氧量，增加心肌兴奋性而引起心率失常，对休克不利，但对于感染性休克特别是多巴胺疗效不佳者有较好作用。b.扩血管药物：a酚妥拉明：为a-受体阻滞剂，可阻断休克时交感神经亢进引起的血管痉挛，使血管扩张，组织灌溉增加，改善微循环。2.5-5mg稀释后以0.3mg/min静脉滴注。B己酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，有研究表明其能扩张血管，降低外周血管阻力，改善微循环；能减少血小板聚集，促进纤维蛋白降解；能促进心肌肌浆网释放钙离子及细胞膜钙离子通道开放，使细胞外钙离子内流，心肌收缩力加强。该药在充分扩容的情况下使用，0.1-0.4g/g静脉滴注。其他药物：多巴胺：小剂量1-5ug/（kg.min），激动DA受体。扩张内脏血管，外周阻力降低，增加肾脏血流量；中等剂量5-10ug/(kg.min)主要激动心脏B1-受体，增加心肌收缩力，心输出量增加；大剂量10-20ug/(kg.min)，激动a-受体，血管收缩，升高血压。一般情况下多巴胺宜小剂量使用并同时扩容，防止内脏血管舒张造成血压进一步下降；但在血压急剧下降时，应用大剂量以激动a-受体，使血压升高。多巴酚丁胺：选择性B1-受体激动剂，可增强心肌收缩力，心输出量增加。用量2.5-10ug/(kg.min)。纳洛酮：可阻断中枢和外周的阿片类受体，解除内源性阿片肽对心血管的抑制；可兴奋中枢和外周的交感-肾上腺髓质及垂体-肾上腺皮质系统，可直接作用于心肌拮抗内源性阿片肽的抑制作用，提高心肌收缩力；能稳定溶酶体膜。其他如抗氧自由基药物、一氧化氮合酶抑制剂、休克细胞因子拮抗剂等有望用于休克治疗。3.血钾高于6mmol/l即表明处于可能发生严重并发症的状态，必须进行快速有效的治疗。治疗原则和顺序如下：停止钾继续进入体内，逆转高钾对心肌的直接毒性作用，驱使钾由细胞外进入细胞内，清除体内过量的钾离子，处理原发疾病和改善肾功能。停止钾继续进入体内：停给一切带有钾的药物或液体，尽量不吃含钾较高的食物。逆转高钾对心肌的直接毒性作用：血钾6mmol/L时，需应用钙剂迅速对抗高钾对心肌的毒性作用。首选钙剂为10%葡萄糖酸钙，首次10ml静注，1-2min推毕，必要时重复给药，但以后每次静注时需5-6min，最多用药总量可达50ml。驱使钾由细胞外进入细胞内：能达到此目的的最快方法是使细胞外液碱化，尤其对有酸化倾向的患者更是适应症。最常用方法是5%碳酸氢钠溶液50-100ml或11。2%乳酸钠20ml静滴，注后数分钟起效，作用时间持续约2H，必要时可重复给药。葡糖糖可刺激胰岛素分泌，达到细胞外钾转入细胞内的目的，一般用50%葡糖糖液100ml加胰岛素15-20U缓慢静滴，输后30min起效，作用持续数小时。清除体内过量的钾离子：轻患者可利用阳离子交换树脂在胃肠道内与钾交换，排出体内的钾。如离子交换树脂效果不好，可进行透析治疗。处理原发疾病和改善肾功能。4.脑死亡又称不可逆性昏迷或过度昏迷。其标准各家不一，大致可归纳为下述几点：（1）无自主活动；（2）对外界反映消失；（3）呼吸停止；（4）脑干反射活动消失，瞳孔散大；（5）脑电活动消失，呈病理性电静息状态，即等电位型脑电改变；（6）以上各种条件持续30min。5.阿托品化：在治疗有机磷农药中毒时，应用阿托品后病人出现：A瞳孔较前扩大，光反射存在；B心率较前增快，达80100次/分；C肺部罗音消失D颜面潮红E皮肤干燥。表明达到阿托品化，则阿托品应减量维持应用，否则很容易导致阿托品过量甚至中毒。6.急性中毒总的治疗原则为：清除未吸收的毒物；加快已吸收毒物的排除；尽快足量使用特异性解毒药；积极对症治疗。清除未吸收的毒物：A经消化道吸收者可应用活性炭，催吐，洗胃，导泻。B经皮肤黏膜吸收者应立即除去被污染的衣物，用大量清水或肥皂水彻底清洗。C经呼吸道进入者，立即将病人脱离有毒环境，高流量吸氧，积极排除呼吸道内残留的毒气。加快已吸收毒物的排除：A吸氧，高压氧；B利尿；C改变尿液酸碱性；D透析疗法，血液灌流和血浆置换；E换血疗法。尽快足量使用特异性解毒药。积极对症治疗。7.中暑的治疗原则：中暑（heatstroke）是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称撤离高温环境。降温治疗：降温是治疗的根本，必须争取时间尽快使体温降至38度（肛温）左右。可采取：A环境降温B体表降温C体内中心降温D药物降温等措施。对症治疗：包括维持呼吸功能，循环功能，防治脑水肿，肾脏损害，肝功能损害，弥散性血管内凝血，维持水，电解质及酸碱平衡，加强护理等综合治疗。8.有机磷农药中毒的诊断要点：有吞服或接触有机磷农药史。呕吐物或呼出气带有蒜臭味。有瞳孔缩小，大汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动，意识障碍等表现。胆碱酯酶活性降低。有机磷农药中毒的治疗原则：迅速清除毒物：包括皮肤，毛发的清洗，洗胃，导泻等。胆碱酯酶复活剂应用：及早，足量，反复应用。阿托品应用：注意达到阿托品化的剂量个体差异，并与阿托品中毒鉴别。对症治疗：对症治疗的重点是密切观察监护心肺功能和阿托品治疗后反应，适时纠正呼吸衰竭。9颅骨骨折属开放性骨折，临床治疗主要针对颅底、颅内严重并发性损伤与控制感染。耳鼻出血与脑脊液漏者应保持头高位使引流通畅，严禁堵塞冲洗，以免引起颅内感染。严禁作腰穿，防止污染液体逆流颅内。如脑脊液漏超过一个月不愈合者可采用手术修补漏口。常规应用抗生素与TAT。对颅神经损伤后的治疗，除视神经、面神经可考虑手术治疗外，其他神经一般采用保守疗法。对继发性颅内血肿与血管损伤应尽早给予手术治疗与介入治疗。10.急性左心衰竭的诊断要点：有基本病因及诱因。急性肺水肿的典型症状和体征。X线检间质性肺水肿期：肺野透亮度下降呈云雾状肺纹理增多，增粗，模糊，肺们边缘轮廓不清，有KERLEY B线或A线。肺泡内肺水肿期：典型者表现为两肺门大片蝴蝶形云雾状阴影，向周围肺野呈反射状分布，大多数为肺野广泛分布大小不等点片状阴影，边缘模糊，可融合为大片，也可呈黍粒状阴影。少数为大叶性或局限性高密度阴影。血流动力学监测PCWP为25-35mmHg，CL 2。2-2。L/（MIN。M2），提示肺水肿；PCWP18MMHG，CL2。0L/（MIN。M2），提示心源性休克，预后不良。心电图，超声心动图可显示基础心脏改变。急性左心衰竭的急救治疗：首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供养。体位：采取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少回心血量。吸氧和消除气道泡沫：氧流量4-6L/MIN，常用加压给养，使用人工呼吸机，呼气末正压呼吸给养。吗啡：也可哌替啶肌肉注射。快速利尿：呋噻米静脉注射。血管扩张剂：硝普钠，硝酸甘油等。洋地黄制剂，快速室上性心率失常如伴有快速心室率的心房纤颤，心房扑动等诱发者，用毛花苷C。重度二间瓣狭窄伴窦性心率或由急性心肌梗死引起的急性肺水肿，洋地黄制剂禁用。氨茶碱：早期有效的辅助性治疗药物，心源性哮喘和支气管哮喘不意鉴别时使用。肾上腺皮质激素：常用地塞米松，琥珀酸氢化可的松11.型呼吸衰竭的治疗：（1）保持呼吸道通畅：病情危重严重排痰障碍者可采用气管插管和气管切开建立人工气道，吸引痰液或经纤支镜吸痰。（2）氧疗：对于二型呼吸衰竭患者，主张采用低浓度持续给氧，吸氧浓度肺血栓栓塞症维持在25%32%，氧流量为12L/min。使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。（3）增加通气量，改善CO2潴留：呼吸兴奋剂；严重呼吸衰竭患者，如合并存在下列情况时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气：a、意识障碍，呼吸不规则；b、气道分泌物多且有排痰障碍；c、有较大的呕吐误吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者；d、全身状态较差，疲乏明显者；e、严重低氧血症或（和）CO2潴留，达危及生命的程度（如PaO2小于等于45mmHg，PaCO2大于等于70mmHg）；f、合并多器官功能不全者。近年来采用面罩或鼻罩，在呼吸衰竭为发展到危重阶段未发展到危重阶段尽早应用无创通气支持（如双气道正压通气，BiPAP）.(4) 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。（5）抗感染治疗：需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等。（6）合并症的防治。（7）营养支持。12. 在临床工作中，以下情况需要高度怀疑肺梗塞：对存在有形成栓子的原发病或高危险因素的病例，需有较强的诊断意识。突然发病，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血和休克等。或伴有单侧或双侧不对称的下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。心电图呈右心负荷增大或（和）呈典型的S1Q3T3者。X线胸片有片状阴影或呈楔形阴影者，动脉血气分析为PaO2降低和P aCO2降低者可以初步疑诊肺血血栓栓塞症。常规行D二聚体检测，在临床应用中D二聚体对急性肺梗塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性肺梗塞。据此以辅助诊断或作出可能的排除诊断。超声检查示肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，或发现肺动脉近断，的血栓、右房或右室血栓、下肢深静脉血栓的证据则更有助于诊断。13. 危重型哮喘的治疗原则；应避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。氧疗：吸氧浓度3-5L/min，吸秧的同时必须注意加强湿化。维持酸碱，水，电解质平横：每日补液量为2500-3000ml左右。若有代谢性酸中毒ph值降至7.20以下。可适当补充5%碳酸氢钠溶液。低血钾紊乱最常见也很重要，应予纠正。解除支气管痉挛，改善呼吸困难：a,糖皮质激素：是最为有效的抗炎药。多主张给大剂量激素，通常认为第一天静脉应用氢化可的松400-1500mg，或相当剂量甲基泼尼松龙或地塞米松。尽量短程使用，在症状控制后3-5天内停用。并注意防止激素副作用。B受体兴奋剂：给药方式为雾化吸入，静脉或皮下注射，经与呼吸机相连的管道给药。C氨茶碱的使用。控制感染：参考血常规，痰细菌培养结果，主张静脉给予广谱抗生素。促进祛痰。机械通气辅助呼吸：重症哮喘患者经积极的药物治疗，仍有部分患者无效，病情进一步恶化，对于此类患者应及时建立人工气道行机械通气。一般认为当哮喘患者出现下列情况时，为机械通气的适应症：a呼吸咒停b呼吸衰竭c血流动力学不稳定，心率成人大于149次/分，儿童大于180次/分或有低血压d严重意识障碍，谵妄或昏迷。E进行性高碳酸血症伴酸中毒paco2大于6.67kpa（50mmhg）,ph小于7.25。顽固性低氧血症pao2小于8kpa(60mmhg).14. 肝性脑病的治疗：消除诱因：如调整饮食，慎用镇静剂，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，止血及导泻消除肠道积血等。减少氨的产生和吸收，促进体内血氨的代谢：给予乳果糖，每日30-60g，每日3次，可降低肠道ph，酸性的肠道环境可减少氨的产生和吸收；口服抗菌素，如新霉素，28g/d，分四次服用；或用甲硝脞，0.60.8g/d，分三次或4次服用；静脉L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，促进鸟氨酸循环，降低血氨，每日静脉注射20g。纠正氨基酸代谢的不平衡：静脉给予支链氨基酸，减少芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。用法为支链氨基酸，250ml，每日1次静脉滴注。减少或拮抗假神经递质：氟马西尼可拮抗内源性苯二氮所致神经抑制，用量为0.51mg静脉注射，或1mg/h持续静脉滴注。对症处理：纠正水，电解质及酸碱失调，保持呼吸道通畅，预防脑水肿，保护脑细胞功能。人工肝。肝细胞移植。肝移植：是治疗终末期肝病的有效手段。8. 诊断急性胰腺炎时，如何判断是重症急性胰腺炎？临床症状有烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状。体征可有腹肌强直，腹膜刺激征，Grey-Turner征，Cullen征。实验室检查：血钙显著下降（2.0mmol/以下），血糖大于11.2mmol/l（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降，腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。15. 急性肾衰竭的治疗包括以下方面：纠正可逆的病因，预防额外的损伤：急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤，心力衰竭，急性失血等都应进行治疗，如输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足，休克和感染等。应停用影响肾灌住或肾毒性的药物。应用小剂量多巴胺（每分钟0.52ug/kg可扩张肾血管，增加肾血浆流量以增加尿量，应用利尿药可能会增加尿量，从而有助于清除体内过多的液体。维持体液平衡：每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量，可按前一日尿量加500ml计算。饮食和营养：急性肾衰竭患者每日所需能量为每公斤体重147KJ。主要由碳水化合物和脂肪供应，蛋白质的摄入量应限制为0。8G/（KG。D），对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者的蛋白质摄入量可放宽。尽可能减少钠钾氯摄入量。高钾血症：血钾超过6。5MMOL/L，心电图表现为QRS播增宽等明显的变化，应给予紧急治疗，包括：A，钙剂稀释后静脉缓慢注射；B，5%碳酸氢钠溶液100-200ML静滴；C，50%葡萄糖溶液50ML加普通胰岛素10U缓慢静脉注射；D，口服离子交换树脂。以上措施无效，或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，进行透析治疗。代酸：HCO3低于15MMOL/L，选用5%碳酸氢钠溶液100-250ML静滴。严重酸中毒立即透析。感染：尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物。心力衰竭：药物治疗以扩血管为主，使用减轻前负荷的药物。容量负荷超过重的心力衰竭最有效的治疗是尽早进行透析治疗。透析疗法：急性肾衰竭的透析治疗可选择间歇性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT包括连续性动静脉血液滤过（CAVH）和单续性静脉血液滤过（CVVH）等，适用于多器官功能衰竭患者，血流动力学稳定，能保证静脉内高营养。多尿的治疗：多尿开始时，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种病发症。已施行透析的患者，仍应继续透析。饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析的次数直至停止透析。恢复期的治疗：一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。16脑出血治疗原则：保持安静：应绝对卧床4-6周。避免情绪激动，用力排便，咳嗽喷嚏，劳累等。运用抗纤溶药物：6-氨基乙酸，首次剂量4-6克溶于100ML生理盐水或5%-10%葡萄糖液中静滴，15-30MIN内滴完，以后持续静滴1G/H，维持12-24H，以后24G，一日一次，静滴，持续7-10天，改口服，逐渐减量用3周左右。止血芳酸，0.40.6g/次，500ml溶液中静滴，Bid.对症治疗：应用止痛，镇静剂。有脑水肿的用脱水剂。有高血压者，宜缓慢降压，要求血压维持在出血前原水平。钙拮抗剂：为防止激发性脑血管痉挛，可早期使用钙拮抗剂，常用尼莫地平，剂量60MG，每4H一次口服，连续21天以上。凡脑水肿和颅内压明显升高时禁用，在应用过程中应注意血压下降。外科手术：目的在于根除动脉瘤避免再次出血，清楚蛛网膜下腔出血，减少激发性脑血管痉挛，保护脑血流使脑损伤最小。对动脉瘤患者，在身体允许的情况下早期手术。对不允许手术的可行人工栓塞或用可脱离的带球囊导管堵塞治疗动脉瘤。17.气管异物治疗原则：一旦明确，应早期行内窥镜检查取出。病人呼吸困难不明显，但有发热或肺炎征象，先抗生素治疗，好转后行异物取出术。已有气胸，气肿的病人，应先治疗气胸，气肿。喉部异物，呼吸困难严重危及生命，治疗条件有限，先行气管切开术，以免窒息。气管异物处理方法：Heimlich手法：用于病人情况紧急，远离医院的场所。救护者站立于病人身后，用双臂围绕病人腰部。一手握拳，拳头的拇指侧顶在病人的上腹部，另一手与握拳之手紧握，以突然的快速向上冲力向病人上腹部加压，反复数次，喉部异物可喷向口腔而排出。直接喉镜取异物：用于喉部异物和气管异物。喉部异物可在直视下取。气管异物可用喉钳伸入声门下，待病人咳嗽异物向上运动时，迅速夹住异物。注意异物钳不要过深，以免损伤气管隆突。硬质支气管镜取异物：用于已进入一侧支气管的异物。纤维支气管镜取异物：用于较小，位置较深，硬质支气管镜不能窥见的异物。开胸取异物：用于支气管镜下不能被取出的异物。气管切开术：用于喉部异物引起窒息危机生命，缺乏直接喉镜取异物的条件时，行紧急气管切开术，建立人工气道，然后转入有取异物条件的医院。大而尖的异物，估计不能通过声门的或可能引起变位性窒息的异物，可行气管切开术。大量不保留灌肠【用品】 治疗盘：灌肠筒、橡胶管、玻璃接管、肛管、止血钳、液状石蜡、弯盘、手纸、水温计、橡皮布和治疗巾。灌肠液：常用生理盐水、01-o2肥皂水，成人液量每次用500lO00ml，小儿每次00-500ml，液体温度39-41，降温用2832，中暑用4等渗盐水。另备便盆、围屏、输液架。【方法】1按医嘱准备灌肠液，调节水温。将用物备妥后携至床旁，向患者作解释，取得合作，并嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。2协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾垫于臀下。如肛丨门括约肌失去控制能力者，可取仰卧位，臀下置放便盆。 3润滑肛管前端，放出少量液体以驱出管内气体，并以腕部试温是否适当，随即夹闭肛管。4操作者左手分开患者两臀，露出肛丨门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻旋转插入肛丨门约710cm。如插入时有抵抗感，可将肛管稍退出，再行前进。插妥后一手固定肛管，另一手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上，液面距床缘40-60cm，松开止血钳，使液体徐徐灌入肠内。5观察筒内液体灌入情况，如灌入受阻，可稍摇动肛管，同时检查有无粪块堵塞。如患者感觉腹胀或有便意时，应将灌肠筒适当放低并嘱张口深呼吸，以减轻腹压。6液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中，让患者平卧，嘱保留5-lomin后排便。不能下床者应给予便盆、手纸。7便毕，取走便盆，整理床铺，开窗通风，帮助患者洗手。观察大便情况，必要时留取标本送验。记录结果于当天体温单的大便栏内。8洗净灌肠用物，并消毒备用。【注意点】1插肛管时动作要轻柔，