正常分娩实用守则.doc

正常分娩实用守则上海市第-妇婴保健院 华嘉增 世界卫生组织(WHO)20世纪80年代中期起，召开了多次专题会议，并收集了国际上10多年来的219篇有关文献，于1996年出版了一本正常分娩实用守则，对目前常规使用的各项医疗、护理和监护措施进行了评价，现将其观点分述如下。一、入院处理常规 1、体温、脉搏、血压的测量，这3项措施是不可省略的，入院后还需每4小时测量1次。因为体温升高可能是感染的第一信号，有时也是脱水的症状;血压能反映产妇的全身情况，也很重要，它的突然升高提示需加速产程处理或转院。2、灌肠 灌肠被普遍认为能刺激宫缩并能减少分娩时的污染，但它使产妇感到不舒服，亦有损伤肠道的可能，两个对照研究都证明灌肠并不缩短产程也不减少新生儿感染，因此并非为必要的。3、剃阴毛 早先曾有人提出剃毛可以减少感染和容易缝合，但是妇女在阴毛再生时感到不适，而且剃毛时皮肤上常常留下肉眼看不见的小伤口，反易引起感染，剃刀也是交差感染HIV(人类免疫缺陷病毒)的媒介。没有证据说明剃毛有以上优点。4、禁食 在有些地方，产程开始后，就禁止进食，为的是怕麻醉后发生胃内容物被吸入肺部的危险。但产程中消耗大，需要能量和水分的补充，禁止进食是不对的，而麻醉亦不是必需的。 二、第一产程处理常规1、体位和活动多个研究提示，平卧位会影响子宫的血流，因为沉重的子宫压在主动脉上，会减少其血流，影响胎儿。2、站立和走动有利于胎头的下降，亦能减轻疼痛。左侧卧位不会影响血流，如必须卧床时，应采取左侧卧位。3、肛查，第一产程常规应用肛查来了解宫口扩张的大小和先露下降的程度来观察产程的进展，有观点认为这样可避免感染，比阴道检查好。但是肛查使产妇很不舒服，没有经验的医生亦不易查清楚，而且研究证实肛查和阴指检查两组产后感染的发病率是相仿的。因此应该改用阴指检查。 4、早期人工破膜，这个措施曾被推荐为避免产程延长的一个好方法，一般在入院后1小时进行。但有的报告说早期破膜可引起胎心减速。因此，对于是否应早期人工破膜，尚需作进一步的研究。5、静滴催产素，从现有的资料不能清楚地看出引用催产素来积极处理产程对产妇和婴儿有什么好处，当然这并不是说催产素对处理产程延长是无用的，但对正常产滥用催产素以预防产程延长是没有好处亦没有必要，有时甚至是有害的。6、胎心监护，产程中经常监护胎心这是必要的，因为胎儿宫内窘迫可从胎心变化反映出来。木听筒和多普勒(DopPIer)便宜，胎心监护简便易行，也不限制产妇的行动，是一项适宜技术。但是现在不少医院常规地使用电子分娩监护仪，有的还实行中心监护，认为使用先进技术，方便又省力。但是，这样做限制了产妇的活动，亦减少了医务人员与产妇的接触，而且费用昂贵。实践证明，电子分娩监护敏感性高，特异性差。仪器监护会出现一些假阳性，导致错误的诊断和处理。电子分娩监护仪已被认为是没有经过临床充分使用就被推广使用的一个仪器。7、镇痛分娩时子宫收缩会引起疼痛，产妇都希望减少疼痛感，因此镇痛是需要的。长期以来，不少医院常规使用各种镇静剂或麻醉来镇痛，有的常规用硬膜外麻醉或氧气吸入麻醉。这些措施的效果虽然是肯定的，但是，都不免有不良反应，甚至可能发生麻醉意外。不少镇静剂还会有抑制胎儿呼吸的不良反应，而且使用麻醉后，产妇主动屏气的力量减弱，使分娩时需要用产钳助产的比例增高。因此，目前不主张使用药物性镇痛，而主张采用各种非药物性措施。三、第二产程处理常规 1、屏气进入第二产程，常规的做法是及早指导产妇屏气，即教产妇先吸口气，然后持续做10-30秒的屏气。多个研究报告证明，常规的做法虽然能缩短第二产程，但是可能引起产妇呼吸性的心率改变，亦可能影响母儿间的气体交换。有文献提出脐带动脉pH在持续用力组比自然组低。因此认为自然屏气的方法比较好。1930年De-Snoo报告初产妇的第二产程平均为1小时。自此，严格掌握第二产程成为常规，凡到时仍未娩出者，就采取手术助产来结束分娩。数篇文献报告了关于长短不同的第二产程对新生儿影响的随访得出的结论是，决定结束第二产程的指征不是时间，而应根据母婴的情况:如母婴情况良好且产程有进步，则不必着急;如果有胎儿宫内窘迫或胎头不下降就要立即结束分娩。一般而言，初产妇2小时，经产妇1小时者，她们在短期内自然分娩的机会减少，要考虑采取措施结束分娩。2、会阴保护和切开会阴 ，妇女在分娩中最常见的损伤，即使在正常分娩中亦在所难免。因此助产者常采用保护会阴的手法来防止会阴破裂，诸如:用一手托住会阴，一手压迫胎头，使胎头缓慢娩出。这样保护可能预防破裂，但是由于压迫胎头可阻碍胎头的仰伸，使对耻骨弓的压力转向会阴，可能会增加会阴的损伤，由于缺乏支持或反对这一做法的正式资料，所以不能妄下结论。亦有在第二产程末期用按摩的方法来扩张会阴，这是不可取的，因为在己经充血的会阴上按摩是并没有好处的。会阴切开是常被施行的小手术。但近来的观点是：如胎儿窘迫、分娩进展缓慢和有III度撕裂的危险时才进行。四、第三产程处理常规 1、宫缩剂的应用，在第三产程中常规使用宫缩剂预防产后出血己被广泛采用，大多是在胎儿前肩娩出后注射催产素或麦角。不少报告都证实宫缩剂能减少产后出血，催产素优于麦角，仅少数报告称使用宫缩剂会增加胎盘滞留的发生率。宫缩剂的不良反应是恶心、呕吐、头疼、产后血压升高等。1996年WHO的报告认为还需要进一步研究，而1998年的报告己认为是应该应用的。2、牵引脐带，有控制地牵引脐带，辅以另一手在耻骨联合上方在子宫体上向上推，可以缩短第三产程，减少产后出血。但没有足够的资料说明它对产后大出血及胎盘滞留的影响。有3%的脐带在牵引中破裂，一个少见但严重的并发症子宫内翻，常与此相关，应予以警惕。3、宫腔，检查胎盘和宫腔为了防止胎盘残留，在胎盘娩出后仔细检查胎盘是必要的，但有些地方还实行检查宫腔和冲洗宫腔的常规，这不但增加感染的机会，产妇也感到不舒服。4、产后2小时，产后2小时密切观察宫底、血压和出血量，并注意脉搏和血压的变化这些都是十分必要的。WHO归纳以上的观点，将目前常用的措施分为4大类:1.有用的、应鼓励使用的措施，如