一个好医生应具备的素质.doc

既然选择了学医，就要立志做个好医生，做一个好医生必备的素质:一，人本主义精神 “ 医生是上帝伸向这个世界的唯一的手”，一个艾滋病人这样说。一个好医生就不能愧对这句话。要相信每一个生命都有潜质，都在尽最大的能力自我完善，不管遇到怎样的病人，都要一视同仁的对待，对每一个人充满爱。 二，渊博的知识 现代医学模式从生物医学模式向生物，心里，社会，环境模式转变，要求医生不仅要具备丰富的专业知识，更需要广泛的涉猎心理学，社会学，人文，艺术鉴赏，体育，甚至法学等等，这样才能更好的和病人交流，更好的理解病人。当病人诉说的一个医生完全出于无知状态的话，病人就失去了和医生交流的欲望。你必须具备和各种病人交流的能力，包括他们和你谈起的兴趣爱好。 三，良好的内省能力 这里不是自我反省的能力，而是自己看到对方的某种行为的时候，将目光转向自己，自己的情绪有何变化，这种情绪来自于何方，我的想法并不代表对方，我应该如何表达我的想法。 四，出色的控制情绪的能力 控制，不是抑制，就是要懂得如何的排遣。一个医生，不能出现情绪障碍。乱发脾气的医生，是不能得到病人的信任。 五，良好的察觉人际关系的能力 形形色色的病人，人际关系有时候对诊断很重要，特别是对于情绪有变化的病人，一个医生必须察觉细微的变化。 六 乐观的人生态度 一个医生，必须要有乐观的人生态度，这不仅仅是医生，是所有人都必须具备的，不管生活怎样，依然要热爱生活，just enjoy it。就像黄永玉在那些忧郁的碎屑中说的那样，“我爱这世界，包括她的悲苦”。悲观的医生无法给他的病人以生活的鼓励和勇气，自己的态度对病人的康复非常重要。 七， 自信 自信而不自大，是一个医生需要的，无需解释什么，没有自信的的人不会成功。关键词】 急性重度硫丹中毒硫丹（endosulfan）为有机氯类杀虫剂，具有高毒性，可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，引起全身各器官功能障碍，尤以中枢神经系统受累为常见，重者可昏迷、持续抽搐、严重脑水肿而死亡 1，2 。急性硫丹中毒在国内报道少见，现将我院收治的1例急性硫丹中毒患者分析报告如下。 1病例资料 患者女性，33岁，因服用硫丹半小时后意识不清、频繁抽搐而急诊入院。服用农药硫丹（30%）约70ml，数分钟后出现头晕、胸闷、气促，即送当地医院，予洗胃等处理，服药后半小时出现意识不清，频繁抽搐，小便失禁，急诊至我院，即行气管插管，机械通气，气道内吸出大量白色泡沫痰。既往否认有癫痫病史。入科时查体:T37.7，P140bpm，BP120/60mmHg，昏迷，双瞳孔等大，直径3.5mm，对光反应迟钝，气管插管，双下肺闻及湿口罗音，心率40bpm，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及。全身小幅度抽搐，四肢肌张力减弱，病理征阴性。实验室检查:血胆碱脂酶283U/L;血常规WBC38.610 9 /L，N86.9%，Hb136g/L，Plt28410 9 /L;尿常规pro+，WBC35/HP，RBC57/HP;血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH7.156，PCO 2 64.3mmHg，BE-7.5mmol/l;生化:血清丙氨酸氨基转移酶53U/L、天门冬氨酸氨基转移酶112U/L、肌酸激酶465U/L、乳酸脱氢酶417U/L以及血淀粉酶1035U/L升高，肾功能、电解质正常，凝血功能正常。 入院后5小时内反复出现4次全身抽搐，予大剂量安定（静推20mg后继以510mg/h静脉维持）和维库溴铵（静推4mg后继以12mg/h静脉维持）治疗下抽搐渐缓解。患者入科后高热，体温3941，治疗上予机械通气，SIMV+PSV模式fIMV12bpm，Vt500ml，PSV15cmH 2 O，PEEP6cmH 2 O，FiO 2 60%），冰毯降温，20%甘露醇、速尿及地塞米松脱水降颅内压，抗炎，保护脏器，以及对症支持等治疗后，患者心率140160次/min，窦性心动过速，血压100140/4060mmHg，中心静脉压911cmH 2 O，呼吸1214次/min，SpO 2 100%。床边脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测示57，48，43，37，40。 入院后20h，安定10mg/h静脉维持下患者出现全面性强直-阵挛发作，伴血流动力学不稳定，血压下降到6482/3459mmHg，予安定20mg/h和维库溴铵2mg/h静脉维持，以及鲁米那、水合氯醛等抗惊厥，多巴胺10g/kg/次/min及多巴酚丁胺10g/kg/次/min维持升压。入科后24h，患者反复出现阵发性室性心动过速，予利多卡因、胺碘酮使用后转为窦性心律，但血流动力学严重紊乱，多巴胺20g/kg/次/min、多巴酚丁胺每分钟20g/kg/次/min以及肾上腺素每分钟0.1g/kg/min维持下，血压继续下降，3h后心跳骤停，自动出院。 2讨论 硫丹为有机氯类杀虫剂，其有效成分为环状硫酸酯，用于防治棉花、果树、蔬菜、烟草等作物的害虫，具有高毒。大鼠口服LD504050mg/kg 2 ，人口服致死剂量50500mg/kg 3 。可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，分布于人体各个脏器，引起中枢神经、呼吸、心血管、肝、肾等器官功能障碍。轻者表现为恶心呕吐、腹部不适、头晕、头痛、运动感觉障碍、精神症状，重者昏迷、癫痫发作、肺水肿、循环衰竭等。硫丹中毒目前尚无特效解毒剂，治疗原则为彻底清除毒物，积极控制抽搐，保护脏器功能，以及对症支持治疗。 据报道 4，5 ，中枢神经系统严重受累是急性硫丹中毒死亡的重要原因。2003年吴伟东 4 报道一例患者服用40ml硫丹后因昏迷、持续抽搐、严重脑水肿而抢救无效死亡。袁振祥等 5 报道，20例轻度硫丹中毒患者经洗胃、对症治疗后均好转，而11例重度中毒患者中3例抢救无效死亡。目前，硫丹中毒中枢神经系统受累的机制尚不清楚。有研究认为，硫丹通过抑制大脑内钙调节蛋白依赖的Ca 2+ -ATP酶活性以及影响5-羟色胺能系统，降低-氨基丁酸GABA对神经元的抑制作用，使神经元兴奋性升高 6 。VenkateswarluK等 7 报道中毒患者癫痫持续状态死亡，尸体解剖证实为脑缺氧。Boereboom FT等 1 报道一例以顽固性抽搐为主要表现的急性重度硫丹中毒患者，第四天死于脑疝，尸体解剖证实为严重脑水肿、脑疝。据此推测，中枢神经系统受损可能与硫丹对脑组织细胞的直接毒性作用以及抽搐引起的脑缺氧和脑水肿有关。 有作者报道 8 ，急性硫丹中毒患者头颅MRI显示尾状核、内囊、丘脑和枕部皮层有双侧损害信号，提示该病损可能与硫丹中毒致中枢受累有关。Kut-luhan等 9 报道3例硫丹中毒后癫痫性发作患者，脑电图提示双侧同步间歇性波，过度换气时诱发或增多，其中一例患者脑电图背景活动异常，出院后随访2年脑电图仍有上述异常，未服用抗癫痫药物而无癫痫发作。也有报道 10 脑电图示双侧同步高电位棘波、不规测棘波和多棘-慢波。脑电双频指数BIS是利用频谱分析技术对原始脑电波进行综合分析，用于监测患者麻醉深度、镇静程度以及评估颅脑损伤患者意识状态，其所获的数值范围为1000，100表示完全清醒，70表示深度镇静，0表示脑电活动消失。据研究 11 ，BIS值50以下昏迷或植物人状态可能性大。本病例患者床边BIS监测示BIS值低下，并且动态监测有下降趋势，BIS值分别为57，48，43，37，40，提示预后欠佳。 本病例在入科20h后出现严重的血流动力学紊乱，硫丹对心肌细胞的直接毒性可能是主要原因之一。Eyer等 2 研究发现，一例多巴胺和多巴酚丁胺维持血压的硫丹中毒患者，心超示左心收缩功能严重下降，射血分数仅15%，而随着硫丹代谢物的排出，第5天射血分数上升到30%，第9天射血分数为55%，该研究提示血流动力学紊乱可能与硫丹对心肌的损害有关。 本例患者系急性中毒硫丹中毒，起病急，以昏迷、频繁抽搐入院，24h内出现血流动力学严重紊 乱，予机械通气、大剂量安定和维库溴铵维持抗惊厥，以及血管活性药物维持等积极治疗后，病情仍恶化。治疗效果不理想可能与患者服用毒物剂量大，严重脑水肿，以及心肌严重损害有关。硫丹中毒目前尚无特效解毒剂，在早期彻底清除毒物治疗方面，是否可用血液灌流治疗急性硫丹中毒有待于进一步研究。 参考文献 1BoereboomFT，vanDijkA，vanZoonenP，etal.Nonaccidental endosulfanintoxication:a casereportwithtoxicokinetic calcula-tions andtissue concentrationsJ.JToxicolClinToxicol，1998，36（4）:345-352. 2Eyer F，Felgenhauer N，Jetzinger E，etal.Acute endosulfanpoisoning withcerebral edema and cardiacfailureJ.JToxicolClinToxicol，2004，42（6）:927-932. 3Sitting M.Handbookoftoxic andhazardous chemicals and car-cinogensM.Noyes publications，ParkRidge，1991.703-704. 4吴伟东.急性硫丹中毒一例J.中华内科杂志，2003，42（1）:40. 5袁振祥，韩秀敏，李召芳，等.赛丹农药中毒31例抢救体会J.临床荟萃，2002，17（22）:1347. 6Gilbert ME.Proconvulsant activityof endosulfanin AmygdalakinglingJ.Neurotoxicol Teratol，1992，14（2）:143-149. 7Venkateswarlu K，Suryarao K，Srinivas V，et al.Endosulfanpoisoning-a clinical profileJ.JAssoc PhysiciansIndia，2000，48（3）:323-325. 8PradhanS，PandeyN，PhadkeRV，etal.Selective involvementofbasalganglia andoccipital cortexinapatient withacute en-dosulfanpoisoningJ.J Neurol Sci，1997，147（2）:209-213. 9KutluhanS，AkhanG，GultekinF，etal.Three casesofrecurrentepileptic seizures causedbyEndosulfanJ.NeurolIndia，2003，51（1）:102-103. 10TiberinP，KristalN，Israeli R.EEG findings inpoisoningbyendosulfan（C9H6O3Cl6S）J.Electroencephalog