社会保障学考试总结

名词解释（每题约3-5分）一、医疗保险的含义:广义的医疗保险指健康保险其内容包括医疗费用支出补偿,患者的收入补偿以及卫生保健服务等内容.,狭义的医疗保险是社会保险中的一个险种,主要是对参保对象的医疗费用的偿付或补偿,或者仅限于医药费用的支出补偿.二、医疗保险系统的含义:围绕着医疗保险的需求和供给及医疗费用的筹集、管理和支付的过程，并由此而产生的有关各方相互作用和相互依存以维持医疗保险运行的有机整体。三、医疗保险费用基金支付：主要指的是医疗保险付费方（社会医疗保险机构、保险公司以及病人），对医疗服务提供方（医院、医生）所提供医疗服务所消耗的资源进行补偿；同时也包括医疗保险费用需方支付，即当被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人在接受医疗服务过程中医疗费用给予经济补偿，以分担其疾病的经济风险。四、补充医疗保险：广义的补充医疗保险指国家和社会建立的基本医疗保险制度之外存在、发展，并对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的总和。狭义的补充医疗保险指在国家相关法规、政府的原则规范的指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种具有政策性、团体福利性和社会保障制度形式之一。五、定点医疗机构：指通过劳动保障部门资格审查，并经社会保险经办机构确的，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。六、定点药店：指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点资格，并经社会保障经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点药店标牌的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。七、合作医疗制度：指在各级政府支持下，按照互助共济的原则在农村一定的社区范畴内筹集资金并为社区群众提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障制度简答（每题约8分）一、影响医疗保险需求的主要因素1. 疾病风险 疾病风险程度越高，给人们带来的经济损失越大，则保险需求就越大。对医疗保险需求的影响主要表现在两点：一是疾病发生的概率，二是疾病损失的幅度。2. 消费者的收入 一般情况下，随着经济的发展，人们收入水平的提高，会带来更高的缴费能力，医疗保险的需求也会随之扩大。 3. 医疗保险费率 医疗保险的费率即医疗保险的价格越高，消费者支付的医疗保险费就越高，医疗保险的需求就越小；反之，医疗保险的费率越低，对医疗保险的需求就越大。4. 消费者的避险心态 避险心态越重的消费者，效用曲线递减速率越快，对医疗保险的需求也越大；相反，有些消费者的效用曲线不会出现递减的趋势，甚至可以有递增的趋势。5. 医疗费用负担方式 需自付的医疗费用比例越高，人们听积极性越低，反之，亦然。6. 医疗服务的提供 医疗支出在收入中所占的比重不断增加，则人们对医疗保险的需求就会变得更加迫切。二、影响医疗保险供给的主要因素1、 医疗保险费率2承保能力3医疗保险成本4医疗保险机构的信誉度5医疗保险的技术6医疗服务因素3、 医疗保险系统的形成过程 医疗保险系统的形成是一个由简单到复杂的过程，一、医疗保险形成初期主要由两种形式：一是由医疗服务提供者发起保险业务，一是由医疗服务消费者发起保险业务。1、这个系统中，是一种保险人与被保险人之间的直接双向经济关系，只不过，保险人向被保险人提供的不是金钱赔偿，而是一种医疗服务赔偿，图2-9； 2、被保险人从医疗机构获得医疗服务并向其支付相应的医疗费，从医疗机构中获得一定的赔偿，仍然是一种简单的保险人与被保险人的双向关系，是对疾病造成的经济损失的直接金钱赔偿。图2-10二、出现了第三方付费的形式，即医疗保险机构通过一定的形式向医疗服务提供方支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向医疗服务供方付费，从而形成一种三角关系的医疗保险系统。图2-11三、现在医疗保险系统中政府处于医疗保险三方关系之上的管理和监督的地位，形成了一种由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府组成的三角四方关系。图2-12四、医疗保险基金筹资模式答：一，现收现付制二，完全积累制三，部分积累制五、需方医疗保险费用支付方式答：一，起付线二，共付法三，封顶法（最高限额）四，混合支付五，我国城镇职工基本医疗保险制度中的需方支付六、供方医疗保险费用支付方式的分类与特点-答案中需要简要介绍一下每种的优缺点 答：1，按项目付费 特点是医疗保险机构根据医疗服务供方提供的医疗服务的项目和数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构提供补偿，是一种后付制。优点：1.操作简单，只要根据医疗服务项目的价格和服务的数量来计算和支付，适用范围比较广泛。2.被保险人对医疗服务的选择性相对扩大，使其对医疗服务的各种要求易于得到满足。3.能够调动医疗服务提供方提供医疗服务的积极性，使其不断改善服务条件，开展新的服务项目，提高服务能力。缺点：1.易于刺激医疗服务的提供方过度提供医疗服务。由于向医疗机构支付费用的数量取决于服务项目的数量，因此导致供方诱导需求行为的产生，包括医学检查、用药、手术以及治疗上的过度提供。2.由于过度提供与利用，导致医疗费用不合理增长。3.诱导了高、精、尖医疗技术过多利用，而忽视了基本医疗和预防保健技术。4.由于医疗服务项目种类繁多和复杂，医疗保险机构必须进行逐一进行登记、审核和支付，加重了工作量和管理成本。2，按病种费用付费 最大的特点是医疗费用的支付根据事先规定的疾病分类的定额支付标准，而与病人实际花费的医疗费用无关。优点：1.激励医疗服务提供方重视疾病诊疗的成本，提高工作效率。由于这种支付方式对超过付费标准以上的费用不予支付，有利于医院控制每个住院病人的住院费用。医院通常将以低于或不超过标准价格的费用来提供医疗服务，例如通过缩短住院时间，由此有利于减少不必要医疗服务，降低医疗成本。2.促进了医疗质量的提高。由于采取准确无误和恰当的诊断和治疗将意味着降低医疗服务成本，促进医院努力提高诊疗水平，选择合理治疗方案。3.引导医院提高管理水平。按病种费用支付是一种标准化管理的过程，要求医院加强科学管理，能促进医院提高整体管理水平。缺点：1.易于攀升高支付费用病种。2.出现推委高费用病人。3.对医疗质量产生不利影响。4.管理成本高。3，按人头付费 主要特点是对医疗机构的付费与其服务人数成正比，服务的人数越多，其获得的付费数量越大，是一种预付制。优点：由于是一种按人头的费用包干制，超支不补、结余归己；并按这种付费标准预先将费用支付给医疗机构，这意味着就将经济风险转移给提供方。因此，激励医院和医生寻求内在的费用控制机制，以减少费用的开支。2.是最有效的控制供方诱导需求的支付方式之一，即在这种支付方式下医疗服务提供方没有提供过度医疗服务的激励。3.促使医疗服务提供者开展预防保健服务，以通过提高服务人群的健康水平，进而达到控制医疗费用和减少开支的目的。 缺点：1.医疗服务提供者可能会选择那些相对健康的、病情不复杂的患者，及“风险选择”。2.提供方可能会通过减少医疗保健服务来节约费用，对医疗服务的质量带来不利影响。 4，按服务人次付费 又称按平均定额付费，支付单元是每服务人次，如每一门诊人次或住院人次。通常由医疗保险机构与医院事先制定每一门诊人次和住院人次的费用补偿标准，然后根据实际提供的总服务人次的数量提供补偿。 优点：1.有控制每服务人次医疗费用和减少不必要服务的作用。2.医疗保险费用的支付和结算相对便捷，简单。3.有利于监督与审核。 缺点：1.由于不同医院之间疾病危重程度、病种构成以及诊治技术等方面的差异，必然导致每一服务人次费用有较大的差别，难以确定统一的标准。即使确定了统一标准，也存在不合理性。2.不利于选择正确的治疗方式和开展新技术。3.出现分解医疗服务项目的现象。5，按住院床日付费 支付单元是每个住院床日。按照事先测算的住院床日支付标准，按照被保险人实际住院床日，由保险机构向医疗机构支付医疗费用的方式。实际是一种按服务单元付费的方式多适用于床日费用相对稳定的病种和医疗机构。优点：1.易于操作，管理成本相对低。2.医疗服务提供方有提高效率和降低成本的激励。 缺点：1.由于费用支付的依据是根据病人住院床日的长短，由此易于刺激医疗服务提供方出现延长住院床日的后果。尤其是在没有对每个住院病人住院时间有限定性要求时，医院可能会延长住院时间，以获取更多补偿。2.由于不同病人病情轻重程度有较大的差异，而每个床日的支付标准是相同的，导致医院愿意收治病情相对轻的病人，不至于使其每天医疗费用花费超出每个床日支付的标准。 6，总额预算制 特点是由医疗保险机构和医院共同协商预先制定某一医院的年度总预算。 优点：1.由于经济风险完全由服务提供方承担，因此，在这种支付方式下，医院有达到预定服务目标并控制其费用的经济激励，如激励他们限制提供入院人次数、每项服务的成本以及住院天数。2.被认为是所有的支付方式中控制医疗费用效果最好的方法。3.医疗保险机构可以有效的控制总医疗费用的支出。 缺点：1.总额预算适用性较差。2.合理确定和管理预算总额具有一定的难度。3.服务提供目标的确定可能产生供方诱导需求。7，对医生的支付方式 特点这种方法根据医生工作的一定时期（年、月）付给薪金，通常考虑医生的技术级别，工作年限，而不考虑所服务患者的数量、提供的服务量或成本，医生获得固定的工薪，不需要承担任何经济风险，也没有增加或减少服务量的激励。优点：采取这种固定的收入，有利于管理和控制医务人员开支，医生的收入得到保障。 缺点：缺乏对医生的激励机制。 按相对价值标准付费（RBRVS） 优点：1.建立了对医生服务提供行为的激励机制，刺激他们减少不必要的服务，提高服务质量。2.提供了一种比较全面和客观的补偿标准。3.改变各专业补偿水平不公平的状况，尤其是有利于改善全科医师的补偿，使他们的收入有所增加，而一些专科医师的收入相对下降，如麻醉师。 缺点：未能较好的解决由于收治病情严重程度不同的患者所导致的资源消耗差异的问题，未能体现不同医生诊治的医疗效果等。七、医疗保险费用控制的重点可以从两方面来考虑医疗保险费用控制的重点：一是医疗保险费用控制的对象，医疗保险费用中的影响因素属性；二是激励机制。（一） 对于医疗保险费用控制的对象 医疗服务提供方 医疗费用可控因素。医疗保险的可控因素主要包括：医疗保险支付（保险）范围、保险费用的支付方式、医疗保险管理模式、费用分担比例、监督与管理力度及其奖惩机制等。（二） 医疗保险费用控制的关键激励机制通过建立改变提供方经济刺激与风险的激励机制，从源头上改变提供者诱导需求动机，进而控制服务提供行为，将是医疗保险费用最为有效的途径和重点八、商业医疗保险与社会医疗保险的区别和联系区别：1、两者的性质不同；2、保险的实施方式和原则不同；3、保险经营的主体、目的不同；4、保险水平和范围不同；5、保费的负担方式不同联系：1、同以风险的存在为前提 ；2、同以人身要素为对象；3、同以概率论和大数法则为制定保险费率的数理基础；4、同以保险基金作为提供经济保障的物质基础九、国家医疗保险模式的内容和典型国家(概念+特点+长出+突出问题)国家医疗保险亦称政府医疗保险又称国家卫生服务制度，是指政府直接举办医疗保险与医疗事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款形式给国立医疗机构；医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇；向国民提供免费或低收费服务，保障公民享有规定范围的医疗服务。国家医疗保险模式具有以下特点第一，医疗保险基金的筹集来源是税收。第二，医疗服务具有国家垄断性第三，医疗保险覆盖本国全体公民，公民享有保险范围内的免费或低收费的医疗服务。第四，实行计划配置并调节医疗资源与医疗保险基金的管理体制该模式的长处在于1，国家财力是医疗保险制度得以实施的坚强后盾，医疗保险基金有稳定的来源。2，政府能集中使用调配医疗资源与医疗保险基金，并根据其投入量来控制医疗费用的总量，从而能有效地控制医疗费用的过快增长；3医疗保险覆盖面广，能较好的体现社会公平性原则。该模式的突出问题在于：1由于公民看病是免费或低付费且医院所消耗的费用主要靠政府拨款，供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高加上宏观上保险经费的来源渠道单一，造成国家财政不堪重负。2由于计划调配医疗资源，政府干预的力度较强，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格制定基本不起调节作用；3计划管理体制下使医疗机构微观运行缺少活力，服务效率较低，就诊侯医预约排队现象较为普遍，难以满足居民不断增长的医疗需求。 主要国家有：英国、加拿大、瑞典10、 社会医疗保险模式内容特点和典型国家1、 国家立法强制公民参保和筹集保险基金，2、 基金由社会医疗保险管理机构统一筹集、管理、核算、给付，以不盈利为目三、管理原则是“以支定收以收定付”，先收现付，当年收支平衡四、合同医院提供约定范围的免费服务或收费服务五、保险机构分别向医院核算或给参保者报销典型国家：德国、日本十一、商业医疗保险模式内容特点、长处与弊端和典型国家商业医疗保险的内容特点：第一：筹资方式主要依据社会人群通过自愿入保，缴纳保费，共同分担因患病而造成的经济损失。第二：办医模式一实力医疗机构为主，私营性医疗保险机构均以盈利为不敌，也有少数机构不以盈利为目的。第三：运营机制是先手先付：有保险人与被保险人签订合同，低阶医疗保险契约关系，双方履行权利与义务。第四：医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求，设计不同医疗保健或疾病险种，开展医疗保险业务，其供求关系由医疗保险市场调节。第五;服务费用主要依赖参保方付费，对规定的以保险种则实行保险机构于患者共同支付的方式。商业医疗保险的长处：1） 适应社会多层次的不同需要，供需协调好2） 医疗保险机构在竞争中改进技术促进医学科技的发展3） 保险组织在价格上开展竞争促进保险服务的改进和服务成本的降低商业