肝硬化曲张静脉出血治疗的进展.ppt

门脉高压曲张静脉出血治疗的进展 北京世纪坛医院普外科 肝炎肝硬化门脉高压症发病大国血吸虫病 每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压冷希圣 中华普通外科杂志2002 3 133 肝硬化门静脉高压的自然病程 北京大学人民医院资料死于大出血42 死于肝衰40 死于肝癌及其他合并症12 国外综合资料1 3死于上消化道出血1 3死于肝功能衰竭1 3死于肝癌及其他原因 肝硬化门静脉高压的自然病程 绝大多数肝硬化患者 最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高在最初确诊的肝硬化代偿期患者中 大约40 存在食管静脉曲张在随后的随访中 每年大约5 患者新出现静脉曲张BoschJ etal JHepatol 2003 38 S54SchepisF etal Hepatology2001 33 333 肝硬化门静脉高压的自然病程 曲张静脉一旦形成就会由小变大 大的曲张静脉最终出现破裂出血 未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8 35 预测曲张静脉破裂出血的危险指标曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度 用Child Pugh分级 肝静脉压力梯度 HVPG JHepatol 2003 38 266 1y 3y 5y 99 VS 93 86 VS 75 70 VS 53 GroszmannRJ etal NEngJMed2005 353 2254 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础 因此 治疗目标是 使HVPG下降至12mmHg以下和 或从基线水平下调至少20 曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高 一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时 便导致曲张静脉的破裂与出血 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 肝硬化曲张静脉防治三步曲 Step1 Step2 预防首次出血 控制急性活动性出血 Step3 防治再出血 初级预防应达到三个目的防止曲张静脉的形成阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防中等 大的曲张静脉破裂出血 初级预防曲张静脉首次出血 非选择性 受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论 还有待临床进一步验证与总结 在2005年BavenoIV共识中不推荐使用 循证等级 1b A 防止曲张静脉的形成 pre primaryprophylaxis Ref FranchisRD JHepatol 2005 43 167 研究最佳证据分级 推荐分级证据类别病因 治疗 预防证据A1aRCTs 系统综述1b单项RCT 95 可信限较窄1c全或无 传统治疗全部无效 B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见 欧洲一项为期2年研究 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 CalesP etal EurJGastroenterolHepatol 1999 11 741 意大利一项研究 161病人随访3年 受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 Ref MerkelC etal Gastroenterology2004 127 476 结论非选择性 受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展 目前也无定论 还有待临床进一步验证与总结 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等 大的曲张静脉破裂出血 药物治疗非选择性 受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案 推荐使用 循证等级 1b A 单独应用扩血管药物如5 单硝酸异山梨醇 ISMN 未证实是有效的 不推荐单用 循证等级 1b A 联合用药 非选择性 受体阻滞剂 ISMN或非选择性 受体阻滞剂 螺内酯 并不优于单独应用 受体阻滞剂 故也不推荐联合用药 受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题15 的患者存在使用 受体阻滞剂的禁忌症16 20 患者出现药物副作用 其中6 12 的患者因严重的副作用而被迫终止治疗约20 35 的能达标即良好应答HVPG下降至12mmHg和 或从基线水平下调至少20 使静息时心率下降到基础心率的75 或静息时心率达50 60次 分 内镜治疗内镜下套扎治疗 endoscopebandligation EBL 能有效预防食管曲张静脉首次出血 循证等级 1b A 预防中等 大的曲张静脉破裂出血 Ref KhurooMS etal AlimentpharmacolTher2005 21 1435 EBL预防首次出血 Meta 分析结果 Meta 分析结果 EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较 RCT EBL更为有效 预防中等 大的曲张静脉破裂出血 Meta 分析 非选择性 受体阻滞剂VS EBL预防首次出血 对生存率无影响 预防中等 大的曲张静脉破裂出血 预防中等 大的曲张静脉破裂出血 受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多 有待于进一步临床验证 受体阻滞剂 EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL 但联合组再出血率低于单用EBL组 Ref SarinSK Etal AmJGastrenterol 2005 100 79 初级预防曲张静脉首次出血临床原则 控制急性活动性出血 维持血流动力学稳定 重症监护与复苏 控制急性出血与早期再出血 预防和治疗并发症 卧床 禁食 保持气道通畅 密切监测生命体征及出血情况 补充凝血因子 迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定 必要时输血 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎 一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在8g L左右即可 维持血流动力学稳定 重症监护与复苏 多中心RCT资料 食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括 特利加压素 生长抑素 奥曲肽 血管加压素 2 5d 循证等级 1a A 生长抑素双倍剂量优于单倍剂量 控制急性出血与早期再出血 药物治疗 急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物 大约90 的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血 控制急性出血与早期再出血 内镜治疗 Meta 分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST JuanCarlosGarcia Pag nandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology Hepatology 2005 2 526 535 就并发症而言 EBL少于EST Ref HelmyAetal Alimentpharmacolther 2001 15 575 感染 大约20 的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50 在入院14天内感染的发生率为35 66 在入院的7天内 感染与出血控制失败 早期再出血及早期死亡存在相关性 预防和治疗并发症 感染的机制与对门静脉压力的影响 出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率 Ref FergusonJW etal AlimentPharmacolTher 2003 18 253 强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少的步骤 控制急性活动性出血 一线治疗失败的处理 8 12 的患者不能控制出血或早期再出血三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施急诊外科分流或断流手术TIPS 尤其适合Child PughC级患者 急性出血的治疗措施与临床选择原则 出血控制 出血控制 防治再出血 预防再出血的主要措施 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 预防再出血 药物治疗 受体阻滞剂能降低再出血风险 在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与EST类似 单独应用扩血管药物如5 单硝酸异山梨醇未证实是有效的 首选EBL 套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射 硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率 预防再出血 药物治疗 Ref Hepatology2005 41 572 受体阻滞剂联合EST并不优于单独 受体阻滞剂治疗效果 近期完成的多中心临床研究证实EBL联合 受体阻滞剂治疗 在控制再出血方面优于 受体阻滞剂单独治疗 但对死亡率改善方面无差异 预防再出血 联合治疗 Meta 分析结论 与内镜治疗相比 TIPS显著减低再出血率 分别为47 VS 19 P 0 001 但死亡率两者无差别 也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组 并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症 最近的一项成本效果分析表明 与EST相比TIPS并不占优势 与药物治疗 普萘洛尔 ISMN 相比 TIPS治疗对生存率无影响 但再出血率明显增高 13 VS 49 而且TIPS治疗的费用高