口腔门诊病历书写规范 最新版本.ppt

口腔门诊病历书写规范 成都军区机关医院口腔科孙勇教授 就诊的时间和科别主诉 本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时间 现病史 a 时间上与主诉一致 b 围绕主要症状描述其性质 c 病情发生发展的诱导因素和缓解因素 d 就诊情况 就诊的时间 医院 诊断 处理方式 结果等 e 发病以来的全身情况 饮食 大小便 发热等 既往病史 a 全身系统疾病史 b 与本病有关的系统疾病详细回顾 个人史 a 身体一向情况 b 出生地 到过的疫区和与口腔疾病有关的地方 c 不良嗜好 d 药物过敏史 e 外伤手术史 f 月经史家族史 传染病史 遗传病史 专科临床检查a 有全身情况的要记录 基本生命体征 体温 血压 心率 呼吸b 牙列式c 牙周情况 红肿 增生 萎缩 探诊出血 结石 病理性牙周袋 患牙松动度等d 牙体情况 牙体缺损和外伤 硬组织疾病 肉眼观 牙髓情况 利用设备和特殊检查 温度 电活力 叩击 e 黏膜情况 基本病理改变f 腺体的检查 表面扪诊 双合诊 挤压导管分泌物g 颌面部淋巴结的检查 环形组 纵行组 关于描述 边界 压痛 大小 质地 表面 活动度 h 颞下颌关节 开口型 张口度 运动轨迹 压痛 推颌实验i 咬合检查 16 26 36 46位置 中线 前牙覆牙合覆盖 咬牙合线 电子咬合力测试j 颌骨检查 颌弓的形态支架 畸形 实验室及其他辅助检查 a 实验室 血常规 出凝血 肝肾功 血糖 传染病b X Ray 牙片 全景片 CBCT 咬牙合片c 其他辅助检查与会诊记录 初步诊断a 分行列出主要的 急性的 与本次症状有关的在先 次要的 慢性的 他科的在后b 没有待诊c 不明确的可在诊断后面加问号d 没有资质的医师 上级医师 治疗计划本次处理a 治疗操作如实按程序书写b 麻醉情况 使用麻醉前病人情况 麻醉药品名 规格 浓度 剂量 麻醉方式 麻醉结果c 治疗与手术操作全过程描述 操作及手术中出现的问题及应对 应对的结果 病人的反应 d 术后医嘱 注意事项 术后给药 品名 剂量 频次 方法 复诊的时间 出现意外的应对 关于书面交代 医师的联系方式 医师的签名及时间 例 患者 男 35岁主诉 右下后牙疼痛1天现病史 患者诉1天前 自觉右下后牙疼痛 未予治疗 今日到我科要求检查治疗 既往史 平素体健 否认全身性系统性疾病史 个人史 否认药物及其他过敏史 否认疫区居住史 否认家族性遗传病史 否认不良嗜好 否认外伤史 否认烟酒史 家族史 否认传染病史及遗传疾病史体征 患者生命体征平稳 呼吸通畅 颌面部对称 无畸形 无张口受限 未扪及肿大淋巴结 口内见C8垂直中位阻生 无牙体硬组织疾病 近中牙冠暴露 远中龈瓣覆盖 压之溢脓 龈瓣边缘红肿 糜烂 有明显触痛 探及盲袋 探诊出血 探出大量食物残渣 无对牙合牙 辅助检查 全景片示 C8垂直中位 双牙根 根尖距下颌神经管较远 诊断 1 C8急性冠周炎2 C8垂直阻生治疗计划 1 C8冠周冲洗 缓解炎症2 完善血液检查 待炎症缓解后择期拔除C8 处置 为患者开具血常规及凝血四项检查 C8冠周大量生理盐水 甲硝唑交替冲洗 盲袋内置入碘甘油 结果 血常规显示白细胞9 25 10 9 中性粒细胞数7 9 10 9 出凝血四项无异常 处方 阿莫西林胶囊0 25g 24片用法 0 5g口服一日3次 西帕依固龈液100ml 1瓶用法 10ml含漱一日3次 医嘱 1 半小时内勿刷牙 漱口 喝水 明日复诊