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病情观察 病情观察 病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容 病情观察 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究 以便协助医生确诊 给予及时的治疗及制定合适的护理措施 观察是连续的 因为病情变化是动态的 发展的 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情 观察又是一项系统工程 从体征到症状 从躯体到心理都要观察 这样才能及时准确地给医生提供第一手资料 使病人尽早得到正确的诊断 治疗和护理 同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量 一意义及护理人员应具备的条件 通过观察 及时发现病人的病情变化 提供相应的治疗和护理措施 促进病人康复 要求护士 具备广博的知识 严谨的工作作风 高度责任心 训练有素的观察力 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 三 病情观察的内容 一般情况的观察1 发育与体形成人发育正常的判断指标一般为 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 两上肢展开的长度约等于身高 2 饮食与营养3 面容与表情某些疾病发展到一定程度时 可出现特征性的面容与表情 常见的典型面容 二 病情观察的方法 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法 常见的典型面容 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗疾病如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 常见于慢性消耗性疾病 如恶性肿瘤 肝硬化 严重结核病等患者 肾上腺肿瘤 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型贫血病人 三 病情观察的内容 一般情况的观察4 体位5 姿势与步态6 睡眠7 皮肤与粘膜主要应观察其颜色 温度 弹性及有无出血 水肿 皮疹 皮下结节 囊肿等情况 如贫血病人 其口唇 结麒苍白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖等部位发绀 热性病病人皮肤湿冷 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 肾性水肿 多于晨起眼睑 颜面水肿 三 病情观察的内容 一般情况的观察8 呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出 因而是一种具有保护意义的防御反射 但长期频繁呕吐 不仅会影响进食和营养物质的吸收 而且由胃液丢失 引起水 电解质及酸碱的紊乱 应注意观察呕吐的次数 发生方式及呕吐物的性状 量 色 气味及伴随症状等 呕吐物的观察9 排泄物应注意观察其性状 量 色 味 次数 呕吐物的观察 1 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或其他情况 呕吐物的观察 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 三 病情观察的内容 生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体身心状况的可靠指标 正常人的生命体征在一定范围内相对稳定 当机体患病时 生命体征会发生不同程度的变化 体温 Temperature 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 脉搏 Pulse 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 呼吸 Breathe 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 血压 Bloodpressure 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 三 病情观察的内容 意识状态的观察意识障碍 disturbance0fconsciousness 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征 营养 大小便 水电解质 活动和睡眠 血分析值的变化 三 病情观察的内容 瞳孔1 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 直径为2 5mm 5mm 瞳孔散大2 形状3 对光反应 瞳孔散大 指的是直径 5mm 一侧瞳孔扩大 固定 常提示小脑幕裂孔疝的发生 双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高 颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态 三 病情观察的内容 心理状态特殊检查或药物治疗的观察1 特殊检查后的观察 重点了解其注意事项 察生命体征 倾听病人的主诉 防止并发症的发生 2 一些治疗时病人的观察 3 特殊药物治疗病人的观察 应注意观察其疗效 副作用及毒性反应 小结 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 胸外科患者的病情观察 术前四史五方面 1 现病史既往史家族史过敏史 2 饮食睡眠排泄活动嗜好心理 胸外科患者的病情观察 四史1既往重要病史 1 是否有手术史手术名称手术几年对现在的疾病是否有影响 2 高血压史血压变化值高血压几年服用什么类的降压药物 2现病史症状 食管癌为例 进食后什么样的不适感 不适感多久 现在是否加重 有无伴随症状 出血 呕吐 疼痛 肺癌为例 什么性质的咳嗽 咳嗽了多久 咳嗽的时间 是否咳痰 咳痰的性质及量 有无其他伴随症状3家族史家庭直属亲系是否患有类似的疾病 疾病的是否治愈4过敏史是否有过敏史什么类的药物或者食物过敏 过敏时候的症状 胸外科患者的病情观察 五方面 1 饮食营养状况 评估面前进食食物 进食是否有不适感 进食那类食物尤为明显 全是营养情况 患者是否有消瘦或者水肿 结合生化指标 血红蛋白 球蛋白 钾离子 钠离子 的指标 2 睡眠 睡眠几小时 若有入睡困难者评估入睡困难的原因 评估是否有辅助睡眠的药物 3 排泄 小便 量 次数 颜色大便 次数 性质 颜色 4 活动 活动的方式 活动的强度 活动的次数 5 心理状况 社会环境 家庭因素等 胸外科患者的病情观察 一 术后1 3天 1 生命体征 T36 3 37 5评估患者的四肢温度P 频率 若频率持续变快 要结合引流情况考虑是否有出血 节律 强度 强度变弱要考虑患者是否有活动性出血 R 频率 节律 深度 是否有呼吸困难BP基础血压的上下20 为正常 若血压持续下降 评估是否存在出血 2 呼吸道护理 评估患者呼吸到是否通常 防止呕吐物误吸 3 各种管道的护理 各种管道应妥善固定情况 详细观察各引流管引流物的量 性质 发现问题及时向医生汇报 及时处置 胸水量 300ml h 颜色鲜红色 有血凝块既有出血迹象 胃液量6 12可引流少量血性液体 若引流出大量血性胃液 考虑有活动性出血 尿量 4 疼痛评估PCA镇痛效果 药物注入的速度 观察药物镇痛过程患者有无不良反应 恶心 瘙痒 血压下降 5 活动情况下肢活动情况 能否在床上活动 床上活动的次数和每次活动的时间 是否能床边活动 床边活动的次数 6 早期并发症观察及防治 术后常规监测心律 心率 血压 氧饱和度 必要时进行血气分析 生化指标及心电图检查 7 术后早期营养 术后第1天给予肠内营养液500m l滴速30ml h 温度40 C左右 根据情况逐渐增加至1000m l滴速为50ml h 胸外科患者的病情观察 二 术后中期护理术后4 7天患者心肺功能及营养均有所恢复 各种管道陆续拔除 评估患者术后不适明显减轻 再次评估患者咳嗽排痰情况 评估其活动量是否逐渐增加活动 评估患者术后4 5天胃肠道功能是否逐渐恢复术后5 6天多可拔除胃管 如无特殊 胸腔引流管可于本阶段终了时拔除 术后6 7天可以少量饮水 评估患者饮食情