新生儿窒息复--苏曹云.doc

新生儿窒息复苏复旦大学附属儿科医院 曹云全球范围内每年新生儿窒息可导致约100万婴儿死亡。我国新生儿窒息仍然是围产儿死亡和致残的主要原因，据国内报道新生儿窒息发生率为4.7-8.9%，窒息及其并发症占围产儿死亡原因的20-30%。我国目前采用美国儿科学会制定的“新生儿窒息复苏项目”（NRP）教程，并于2003年在国内建立了“新生儿窒息复苏项目”，在全国范围内开展培训工作，使国内新生儿窒息复苏工作进一步提高，并逐渐与国际接轨。美国儿科学会制定的“新生儿窒息复苏项目”自2000年修订使用后，国际上又相继报道了一些相关研究，本课程主要讲述复苏教程中修改的内容及近年有关的新动态。一、 复苏教程修订内容（一） 快速评估方法：是修订的最重要的内容，出生后根据以下5项指标在数秒钟内进行快速评估：1 羊水清？2 有哭声或呼吸？3 肌张力正常？4 皮肤颜色红？5 足月儿？如5项均为“是”，则对患儿进行常规处理，包括保暖、清理呼吸道、擦干。如任何一项为“否”，则进行初步复苏。（二）初步复苏：包括保暖，体位，清理呼吸道，擦干身体，刺激，重新放置体位，需要时吸氧等。此环节强调清理呼吸道后再擦干身体和刺激患儿，并强调保持正确体位的重要性，因极低和超低出生体重儿的体位对建立有效通气很重要。有关羊水胎粪污染时的处理：既往是根据胎粪的性质决定是否进行气管插管。目前的原则是，如羊水有胎粪污染，但新生儿有活力（定义为：哭声响亮或呼吸规则，肌张力好，心率100次/分），在头部已娩出但肩步未娩出前用吸球或大孔的吸引管（12F或14F）吸口鼻腔内的胎粪和分泌物。如患儿无活力，则在呼吸建立之前进行气管插管，用胎粪吸引管进行气管内吸引，以下措施可避免发生胎粪吸入性肺炎：在吸引过程中供氧，插入喉镜用12F或14F的吸引管吸口腔和咽后的胎粪，暴露声门后气管插管，用胎粪吸引管在退出气管插管时进行吸引。（三）胸外按压：原来的指南中胸外按压指征为100%浓度氧正压呼吸15-20秒后，心率60次/分或介于60-80次/分且无上升趋势，现在的指征为：100%浓度氧正压呼吸30秒，心率60次/分。按压方法有双拇指法和食中指法，目前认为双拇指法较好。按压频率由原来的100-120次/分改为90次/分。按压的深度：原来为使胸骨下陷1.3-1.8cm，但因小早产儿和足月儿所需压力不同，现在的指南改为下压深度为胸廓前后径的三分之一。（四）药物：现认为新生儿窒息复苏很少需用药物。原来的复苏教程中使用肾上腺素的指征为：100%浓度氧正压呼吸及胸外按压30秒后，心率仍低于80次/分，现改为心率低于60次/分。肾上腺浓度为1：10000，首选气管内给药。有关扩容剂的使用目前推荐的液体有生理盐水，不主张用白蛋白。如大量失血考虑用与患儿交叉配型阴性的同型血或O型红细胞悬液。早产儿扩容不当，速度过快可引起脑血流明显波动导致颅内出血，应避免。碳酸氢钠：应稀释，在建立通气后使用，因有腐蚀性，禁气管内给药。纳洛酮：指征为同时满足2个条件：1 正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍表现严重呼吸抑制；2 母亲分勉前4小时有注射麻醉药史。使用前需建立人工呼吸，如母亲吸毒或持续使用美沙酮的新生儿不能使用，因可引起新生儿严重惊厥。（五）经正确复苏无效时应考虑如下情况1 气道机械性阻塞：如先天性后鼻孔狭窄，胎粪阻塞，Pieer Robin 综合症等；2 张力性气胸；3 先天性膈疝；4 先天性心脏病。（六）复苏后处理经复苏后的新生儿应进行密切观察，不能作为正常新生儿进行护理。应进行以下观察：1 是否发生缺氧缺血性损伤及并发症；2 是否有应用高浓度氧引起的损伤。（七）终止复苏：从医学论理学角度考虑，目前的指南认为以下情况终止复苏：1 GA23周或出生体重28周，则成功率为54%。一项在NICU内的临床研究发现，在20秒内与30秒内完成气管插管相比较，对氧饱和度的影响无显著差异（84.9%与81.8%），因此有的NICU对气管插管时间限制为30秒。CO2监测仪可有效地判断气管插管的正确性，在国外的生命支持技术指南中已规定要使用，但目前临床上在新生儿窒息复苏时很少采用。研究观察到：通过临床