中枢性低钠血症.doc

中枢性低钠血症的研究进展神经内科 袁肖征 综述摘要：中枢性低钠血症也称低钠性脑病,是尿稀释功能损伤后表现为逐渐加重的低血钠高尿钠综合征。它主要包括抗利尿激素分泌异常综合征( SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)。SIADH是继发于丘脑下部和垂体损害的中枢神经系统疾病,引起垂体抗利尿激素(ADH) /促肾上腺皮质激素(ACTH )分泌异常,出现水潴留,致低钠血症。CSWS是继发于急、慢性中枢神经系统损伤,与心钠素(ANP)或脑钠素(BNP) 介导的肾脏神经调节功能紊乱,造成肾小管对钠的重吸收障碍,肾脏保钠功能下降有关,血容量没有增加而引起的低钠血症 。关键词: 低钠血症; 抗利尿激素分泌异常综合征;脑耗盐综合症;中枢神经系统疾病 低钠血症是中枢性低钠血症是神经系统疾患的常见并发症，尤其是在大面积脑梗塞、脑出血、重型颅脑损伤、急性颈髓损伤后、鞍区肿瘤手术后最常发生。据文献统计，急性中枢性神经系统疾患中中枢性低钠血症发生率为10%34%1。中枢性低钠血症最常见的两个病因为CSWS 和SIADH， 两者临床表现相类似，表现为逐渐加重的低血钠、高尿钠综合征，由于发病机制不同，两者治疗截然相反，处理不当，对患者生命威胁极大，因此，临床上两者的诊断鉴别显得尤其重要。为提高对中枢性低钠血症的认识, 现就有关研究进展综述如下。1 病因及发病机制1.1 抗利尿激素分泌异常综合症：1957 年Schwartz 等2发现2 例肺癌患者有严重的低钠血症、低血浆渗透压、尿持续排钠, 但肾及肾上腺皮质功能正常, 认为低钠血症是因血液中ADH 异常增加所致,取名为抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）。抗利尿激素( antidiuretichormone, ADH) 一种八肽, 由下丘脑视上核和室旁核分泌, 贮存于脑垂体后叶, 在血浆渗透浓度变化的调节下从神经垂体细胞释放。位于下丘脑的渗透浓度感受器非常敏感, 当血浆渗透浓度升高时ADH分泌增加, 反之, 则抑制ADH分泌。SIADH 的发病机制可能是:(1) 原发病变引起下丘脑或垂体后叶的机械刺激或缺血性损害, 引起ADH的过度分泌；（2) 弥漫性中枢神经功能失调, 脑干心血管调节中枢对视上核、室旁核的抑制性控制减弱, 引起ADH的分泌增加；(3) 渗透压感受器的阈值下降。常见病因为颅脑损伤、颅内炎症、颅内出血、颅内肿瘤、药物等引起下丘脑- 垂体系统的功能紊乱, 使ADH的释放不受渗透压正常调节机制的控制,而致SIADH。 抗利尿激素(ADH) 分泌增多,导致体内水分增加,出现稀释性低钠血症,血浆渗透压降低,中心静脉压增高,同时尿钠排出增加,尿渗透压增高,且高于血浆渗透压。此外,ADH分泌反馈机制障碍,ADH对肾小管上皮胞作用增强也是导致SIADH发生的原因。低钠使血浆和细胞外液的渗透压降低,水分进入神经细胞引起细胞内水肿、脑组织肿胀与颅内压增高,并出现相应的神经系统症状。1.2 脑性盐耗综合征(CSWS) 1950年Peter3首次报道了CSWS,它是指在颅内病变的进程中,由于钠盐经下丘脑肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。颅脑疾病导致肾失盐的确切机制不明,中枢可以通过体液或神经机制影响肾脏对钠的重吸收。其中一个或多个紊乱都有可能导致CSWS发生。任何原因所致尿钠的增多都会引起有效动脉血容量的下降,从而刺激ADH 的分泌增加。（1）神经系统对肾脏的直接作用:颅内疾病后下丘脑病变交感神经张力减低,肾脏交感神经兴奋性下降导致肾血流增加,肾小球滤过率增加及肾素分泌减少,肾小管对钠重吸收减少。最终导致血容量下降、血钠减少、尿钠增多。（2）体液调节:考虑与ANP、BNP及其它利钠因子如内源性洋地黄样物质等有关。ANP和BNP可直接作用于肾髓质集合管并可抑制肾素2醛固酮的分泌从而增加尿钠的排泄,同时,可以从脑干水平直接抑制自主冲动的传出从而参与神经系统对肾脏的调节。但关于ANP、BNPCSWS发病机制中的作用尚存在争议,ANP、BNP水平在CSWS中是否增高目前研究结果不一4。2.临床表现 SIADH 和CSWS 在临床表现上极相似, 都以低钠血症、低血浆渗透压造成的神经系统症状为主。轻度的低钠血症可以无临床症状,严重的低钠血症主要表现为神经系统和胃肠道症状。当血钠 120mmol/l;因中枢神经系统病变引起者可以在原发病好转后又加重出现昏迷。 SIADH患者,因体液容量正常,故无脱水、水肿症状,皮肤弹性和血压可保持正常,表现为低钠无脱水。CSWS 时可出现厌食、恶心、呕吐、无力、直立性低血压、皮肤无弹性、眼球内陷、心率增快等低血容量表现。3.诊断和鉴别诊断3.1 抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）诊断依据：（1）血钠130 mmol/L; （2）血浆渗透压20mmol/L; （4）尿渗透压高于血浆渗透压; （5）甲状腺、肾上腺与肾功能正常; （6）周围组织无水肿或脱水。3.2 脑性盐耗综合征(CSWS)诊断依据：(1)血钠 30mmol/L, 尿量增加而尿比重正常; ( 3)血浆渗透压血浆渗透压; ( 5) 血容量下降, 中心静脉压下降, 常5cm H2O, 血细胞比容上升, 尿素氮上升, 血浆蛋白水平上升; ( 6) 限水治疗后病情加重。3.3 CSWS与SIADH鉴别: SIADH 主要表现为高血容量和总钠含量正常,而CSWS则表现为不成比例的低血容量和总钠含量下降。SIADH 水的重吸收增多,水钠的排泌下降,尿量减少或正常。CSWS水的重吸收正常,水钠的排泌增多,尿量增多。此外,可予限水试验和补液试验辅助鉴别。在病情许可情况下,可限制液体至7001 000 ml/d,如血浆渗透压增加,尿钠排出减少,则为SIADH; 如患者症状加重,则为CSWS。补液试验即在密切观察病情下采用等渗盐水静脉滴注,如患者症状出现改善,考虑为CSWS;如无改善,考虑为SIADH。此外,尿酸也常用于SIADH 和CSWS 的鉴别,SIADH患者在低钠的同时血尿酸降低,在纠正低钠血症后尿酸恢复正常;而CSWS 患者由于肾小管对尿酸的传输功能异常血尿酸异常降低,且在纠正低钠血症后低尿酸血症和尿尿酸增高持续存在。但需注意有少数患者CSWS和SIADH混合存在。4.治疗原则4.1 抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）治疗原则：(1) 原发病灶的治疗: SIADH 由中枢神经系统或肺部疾病引起者,原发病控制后SIADH 即消失;药物引起者应立即停用可疑药物。(2) 纠正低钠血症和水潴留: (1)首先必须严格限水:水量控制在8001000mL/d ,儿童每天10mL/kg.d ,使体内水呈负平衡。(2)袢利尿剂与高渗盐水的应用可以获得满意的效果。(3)应用抑制ADH 分泌的药物:目前发现有下列药物可以抑制ADH 分泌以治疗SIADH ,如乙醇、苯妥英钠、锂、秋水仙碱、长春新碱、去甲金霉素等。但在应用上述药物时应当认识到, 有些药物本身可引起或加重SIADH。(4)纠正激素失衡: ACTH 25 U 肌注, 每日2 次5。4.2 脑性盐耗综合征(CSWS)治疗原则：CSWS 病人应予以充分补钠、补水, 补钠量根据缺钠程度而定。由于缺钠时又多伴有血容量不足, 因此首先需快速补足血容量, 提高血浆渗透压, 以改善微循环。可静脉或口服补充等渗或高渗盐液, 根据低钠血症的严重程度和病人耐受程度单独或联合应用。临床实践证明, 轻度或中度缺钠者, 先给钠缺失量的一半, 再加每天钠的生理需要量, 所需液体用等渗葡萄糖盐水; 重度缺钠者, 一般先补给3%-5%的高渗盐水200300 ml 以尽快升高血钠。治疗过程中每日严密监测血钠、尿钠及24 h 尿量, 待血钠、尿钠均恢复正常后, 继续巩固3 d。可根据血清钠缺失量在钠盐补充充足的情况下使用盐皮质激素, 可以促使血钠浓度的恢复。5.小结 中枢性低钠血症是中枢神经系统疾病临床治疗上常见的最严重的代谢紊乱, 正确的诊断和治疗对于患者的预后具有重要意义。大多数中枢性低钠血症是CSWS 所致, 它与SIADH 的主要区别是血容量降低; 二者在临床上并不能截然分开, 需要细致分析和动态临床观察, 才能作出更切合实际的判断, 继而施行合理的治疗; 其发病机制有待进一步研究, 更为敏感和特异的监测指标也有待于发现。参考文献：1Berkenbosch JW, Lentz CW, Jimenez DF, et al. Cerebral salt wastingsyndrome following brain injury in three pediatic patients:suggestions for rapid diagnisis and therapy J. Pediatr Neurosurg,2002, 36(2): 75-9.2Schwartz, WB, Bennett W, Curelop S, et al . A syndrome ofrenal sodium loss and hyponatremia probably resulting frominappropriate secretion of antidiuretic hormone J. Am JMed, 1957, 13: 529542.3 Peters JP ,Welt LG,Sims EAH ,