中医住院病历评分标准.doc

中医住院病历质量评价标准科别： 床号： 患者姓名： 住院号： 病历书写者： 临床诊断：项目标准分值缺陷内容扣分标准评分缺陷内容扣分标准评分自评科评自评科评首页10分*医疗信息缺五项以上乙级医院感染栏未填写2*传染病漏报乙级手术未填写或有缺陷2*西医主要诊断选择错误乙级药物过敏未填写或有缺陷2缺签名2其他诊断未填写或有缺陷0.5/项入院记录20分*无入院记录或未按时完成乙级家族史有缺陷或空缺1/项一般项目填写不全0.2/项体格检查阳性体征或有鉴别意义的阴性体征有遗漏；2/项主诉有缺陷或不能导出第一诊断1-3专科情况应记录未记录。2/项现病史有缺项2/项专科情况记录有缺陷。1现病史有缺陷2/项辅助检查有缺陷或空缺0.5-2既往史有缺陷或空缺1-2/项初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。1-2/项个人史有缺陷或空缺1-2/项缺医师签名或签名不规范2婚育史有缺陷或空缺1-2/项病程记录45分*首次病程记录未按时完成乙级抢救记录有缺陷3/项*首次病程记录缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划乙级交接班记录有缺陷或空缺扣1-3首程中病例特点书写不规范不完善3转出（转入）记录有缺陷或空缺1-3初步诊断不规范1/处*缺死亡病例讨论记录乙级诊断不明确的病例未写出鉴别诊断进行分析3特殊检查（治疗）操作未记录或有缺陷1-3中医辨病辩证依据与西医诊断依据不全面不准确1-3出院前一天缺病程记录2诊断与中医鉴别诊断西医鉴别诊断有误1-2*缺副主任医师以上职称人员查房记录乙级诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体1/项三级医师未按时查房2/项项目标准分值缺陷内容扣分标准评分缺陷内容扣分标准评分自评科评自评科评病程记录45分病情变化未记录或无分析2/项日常查房未按时记录2/项中、西医治疗措施未记录2/项缺出院前上级医师同意的记录2中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录2/项新开展手术、重大或疑难手术缺术前 讨论记录乙级*理、法、方、药有缺陷乙级术前讨论记录有缺陷1-3*主病主症辩证有明显缺陷乙级术前缺术者及麻醉师查房记录2检查结果异常缺分析、处理2/项麻醉记录有缺陷或空缺1-5特殊检查（治疗）未记录3/项*缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求乙级医嘱更改未记录理由2/项手术记录有缺陷2/项有抢救医嘱无抢救记录乙级术后病程记录有缺陷或空项1-3出院记录5分出院记录（死亡记录）有缺陷1*死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷乙级辅助检查5分缺与诊治相关的报告单2/张有医嘱缺辅助检查报告单1/张基本要求及医嘱单5分*涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误乙级签名潦草不能辨认2*病历缺页乙级病历楣栏填写不完整0.2/项*病历中摹仿或代替他人签名乙级医嘱单缺签名或有非医嘱内容1/处计算机打印病历缺医师手写签名1知情同意书10分*有创检查（治疗）、手术缺同意书乙级放弃抢救缺患者（委托人）签名的同意书2*有创检查（治疗）、手术缺同意书有缺陷2/项同意书的内容有缺陷1/处自费项目缺患者（委托人）签名的同意书2总分输血治疗缺患者（委托人）签名