食管癌的靶区勾画及综合治疗.ppt

食管癌的靶区勾画及综合治疗四川省肿瘤医院李涛主任医师 博士 食管癌是我国常见的恶性肿瘤北方的广大农村地区四川省据 报告 全世界约 的食管癌发生在中国全国肿瘤防办的统计资料显示 食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率前列 严重威胁人民健康 我国肿瘤防治重点 目前治疗水平 早期食管癌术后5年生存率90 病人就诊时可手术者占20 可手术者切除率80 术后5年生存率30 放疗是食管癌的主要治疗手段之一 80 左右的食管癌主要依靠放疗和其他学科的综合治疗 而单纯放射治疗后5年生存率仅10 左右 近年来 随着计算机技术和放射物理学的发展 三维适形放射治疗和调强适形放射治疗在食管癌的治疗上得到了广泛的应用 使得食管癌的单纯放射治疗的疗效得以提高 这也就使食管癌的治疗靶区的研究成为热点 局部复发43 1 其失败的主要原因淋巴结转移35 8 远地转移21 1 局部 吻合口 食管床和纵隔淋巴结 锁骨上和腹腔 食管癌的壁内播散1 癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后 可沿食管固有膜及粘膜下层淋巴管浸润播散 2 向上播散的距离大于向下播散 超过主病灶5 6 并不少见 向下播散一般不超过5 3 癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性 在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的 4 粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白色结节状 一般肉眼不易分辨 只有镜检才能证实 5 肿瘤累及食管全层后 常直接浸润出食管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连并浸润相邻的器官 6 扩散主要沿组织间隙蔓延 同时也累及淋巴管 血管 局部常伴有炎症 食管癌的淋巴结转移1 每一段淋巴管上下连通 形成侧副通道 都可能与静脉交通 直接注入胸导管 2 转移部位与食管引流方向有关 如颈段转移多至气管旁 颈深 锁骨上 胸段多至食管旁 肺门 下段多至食管旁 贲门 胃左淋巴结 3 可同时向上下两个方向转移 不同部位食管癌淋巴结转移情况 淋巴结分布上段 67 中段 51 下段 71 胸部淋巴结上纵隔29 411 49 8中纵隔27 320 714 3下纵隔28 61827 4腹腔淋巴结胃上部淋巴结31 832 861 5腹腔动脉淋巴结04 421 2肝动脉淋巴结02 09 8脾动脉淋巴结06 315 0 食管癌淋巴结的转移率 尸检和手术时两野 三野淋巴结清扫 病变部位锁骨上淋巴结 纵隔淋巴结 隔下淋巴结 上段6 46 356 1 759 40中段6 3553 5525 46下段4 3838 5242 74 1 食管淋巴结分布 3 胸内淋巴结分区及引流 纵隔淋巴结解剖特点 纵隔淋巴结平均数目为64个 大多数位于气管 支气管附近和大血管及食道周围 主要是位于气管旁的淋巴结 A 主要是位于大血管旁的淋巴结 主要是位于支气管旁的淋巴结 P 主要是位于食管周围淋巴结 纵隔淋巴结分区 l区最高位纵隔气管前淋巴结2区气管旁淋巴结3区气管前 后或后纵隔 3p 和前纵隔 3a 淋巴结4区气管与支气管交界处淋巴结5区主动脉或Botallo淋巴结6区升主动脉旁淋巴结7区隆突下淋巴结8区隆突下食管旁淋巴结9区下肺韧带淋巴结10区肺门 主支气管 淋巴结11区肺叶间淋巴结12区叶 上 中 下叶 支气管淋巴结13区段支气管淋巴结14区段以下远支气管淋巴结 3区气管前 后或后纵隔 3P 和前纵隔 3a 淋巴结5区主动脉或Botallo淋巴结6区主动脉 升主动脉 旁淋巴结 头臂静脉弓水平 头臂静脉弓水平 主动脉弓水平 奇静脉弓水平 隆突水平 上叶支气管开口水平 下叶支气管开口水平OR隆突下 cm R R R R L L L 左上叶支气管开口水平 锁骨上和斜角肌组淋巴结 以1996年AJCC胸内淋巴结分组法在CT中的应用 扫描从锁骨上至膈上层面 系增强CT扫描 以纵隔窗显示锁骨上和斜角肌组 为肺尖以上位于气管中线两侧的锁骨上窝内和沿斜角肌排列的淋巴结 1R L组淋巴结 肺尖至左头臂静脉弓横过中线汇入右头臂静脉之间层面 沿气管中线两侧排列的淋巴结 为最上纵隔组 分右侧 左侧 缩写 1R L 1R L 3A P组淋巴结 肺尖至主动脉弓上缘层面 位于主动脉弓3个主要分支 左锁骨下 左颈总 无名动脉 前方的淋巴结 为血管前组 3A组 位于气管后方的淋巴结 为气管后组 3P组 2R L组淋巴结 头臂静脉弓至主动脉弓上 沿气管两侧的淋巴结 为右 左上气管旁组2R L组 4R L 6组淋巴结 主动脉弓上缘到右 左上叶支气管开口 隆突 之间 位于气管周围的淋巴结 为下气管旁组 4R L组 还可以奇静脉弓为界 将右侧 4R 组分为4上 S 和4下 i 组 R L 5 6组淋巴结 位于动脉韧带 主动脉弓左侧 肺动脉至左上肺动脉之间的淋巴结 为主动脉弓下或升主动脉组 5组 位于主动脉弓上缘以下 升主动脉 主动脉弓前方及两侧的淋巴结 为升主动脉旁组 6组 7组淋巴结 位于隆突下3cm范围以内的淋巴结 为隆突下组 7组 7 10R组淋巴结 位于纵隔胸膜外肺门区 包括右侧中间支气管旁 的淋巴结 为右 左肺门组 10R L组 8 10R L组淋巴结 位于隆突下3cm范围以下 紧邻食管周围的淋巴结 为食管旁组 分右 左 8R L 组 9 11R组淋巴结 位于两侧肺韧带附近 包括两下肺静脉周围 的淋巴结 为右 左肺韧带组 9R L组 位于两侧肺叶支气管之间的淋巴结 为右 左叶间组 11R L组 12 13 14R L组淋巴结 近叶支气管远端的淋巴结 为右 左叶内组 12R L组 邻近各肺段支气管的淋巴结 为右 左段内组 13R L组 围绕各亚段支气管的淋巴结 为右 左亚段组 14R L组 邻 食管癌的血行转移1 食管癌的远处转移较少见 2 尸检资料中约1 3病人死亡时肿瘤始终局限于食管及周围组织 3 转移部位以肝 肺 骨 肾 大网膜 腹膜 肾上腺多见 4 可同时有2个或2个以上部位转移 食管癌的分期 T 原发肿瘤TX 原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤证据TiS 原发癌T1 肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层T2 肿瘤侵及肌层T3 肿瘤侵及外膜T4 肿瘤侵及邻近器官 N 区域淋巴结NX 区域淋巴结不能确定N1 区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结的定义 1 颈段食管癌 颈淋巴结包括锁骨上淋巴结 2 胸段食管癌 纵隔淋巴结和胃周淋巴结 不包括腹主动脉旁淋巴结 M 远处转移MX 远处转移不能确定M0 无远处转移M1 有远处转移 远处转移的具体划分 1 胸上段食管癌 M1a 颈淋巴结转移M1b 其他的远处转移2 胸中段食管癌 M1a 不应用M1b 非区域淋巴结或其他的淋巴结3 胸下段食管癌 M1a 腹腔淋巴结转移M1b 其他的远处转移 靶区勾画及剂量 较早期食管癌 临床 A期 GTV 以影像学 如食管造影片 和内窥镜 食管镜和 或腔内超声 可见的肿瘤长度 CT片 纵隔窗和肺窗 显示原发肿瘤的 左右前后 大小为GTV CTV1 在GTV左右前后方向均放0 5 1 0cm 平面 外方后将解剖屏障包括作调整 3 PTV1 CTV1 0 3cm 4 CTV2 包括预防照射的淋巴引流区上段 锁骨上淋巴引流区 食管旁 2区 4区 5区 7区中段 食管旁 2区 4区 5区 7区的淋巴引流区下段 食管旁 4区 5区 7区和15 16 17 18引流区病变上下 在GTV上下方向 各外放3cm 5cm 5 PTV2 在CTV基础上各外放0 5 0 7cm 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 选择性腔内放疗 或95 PTV250Gy 25次 5周 95 PTV110 16Gy 5 8次 未手术的中晚期食管癌 b GTV 以影像学 如食管造影片 和内窥镜 食管镜和 或腔内超声 可见的肿瘤长度 CT片 纵隔窗和肺窗 显示原发肿瘤的 左右前后 大小为GTV和CT片显示的肿大淋巴结 如肿大淋巴结远离原发灶或 和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结 器官旁淋巴结为GTVnd CTV 包括GTV和GTVnd 预防照射的淋巴引流区 各段食管癌靶区勾画的标准与CTV2相同 PTV 在CTV的基础上各外放0 5cm 单一放疗剂量 95 PTV60 70Gy 30 35次 2Gy 次 推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案 PDD25 30mg m2 3 5天5 Fu450 500mg m2 5天 推荐静脉连续输注 28天为一周期 2周期1 3月后巩固化疗3 4周期同步放化疗时的放疗剂量 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 完全切除术后中上段 a胸上段CTV 上界 环甲膜水平 下界 隆突下3厘米包括吻合口 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴引流区 胸中段CTV 上界 胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结 包括相应纵隔淋巴引流区 如食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴引流区 下界 瘤床下缘2 3cmPTV 在CTV的基础上均放0 5cm 处方剂量 95 PTVDt50 60Gy 25 30次 5周 6周 b 期术后 推荐同步放化疗 上段食管癌CTV 上界 环甲膜水平 下界 隆突下3cm包括吻合口 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴引流区 中下段食管癌CTV 原发病变的长度 病变上下各外放5cm 相应淋巴引流区 按此标准勾画靶区时 中段食管癌患者的上界建议在T1上缘 便于包括2区淋巴引流区PTV 在CTV基础上均放0 5cm 处方剂量 95 PTVDt50 60Gy 25次 30次 2Gy 次 推荐化疗方案 PDD25 30mg m2 3 5天5 Fu450 500mg m2 5天 推荐静脉连续输注 28天为一周期 2周期1 3月后巩固化疗3 4周期 需要保护的重要器官 肺平均剂量 10Gy 两肺V20 20 两肺V20 20 脊髓剂量 平均剂量10Gy 20Gy和1cc体积剂量 45G一 6周 心脏 V40 50 术后胸胃 V40 50 不能有高剂量点 汕大肿瘤医院报道采用IMRT治疗184例2 3期食管癌的结果 从这两个研究结果来看 疗效有限 失败的主要原因人是局部复发 未控和远地转移 因此广大医务工作者一直在研究食管癌综合治疗的模式和临床疗效 术前放疗 适应症 对癌已外侵或是与邻近器官有癌性粘连者 外科手术都不易做到彻底切除或不能切除 手术有增加癌扩散和种植的危险 优点 可以使瘤体缩小 与周围器官的癌性粘连转为纤维性粘连而便于切除 消失局部淋巴结转移癌 使癌体周围的淋巴管和小静脉闭合 从而减少手术后的扩散和转移 大体积的瘤体内乏氧的癌细胞对放射不敏感 治疗后复发率高 用外科手术将瘤体切除 既可减少放射剂量 又可降低局部复发 减瘤 基于此 术前放疗可以提高切除率 降低转移和复发 从而提高生存率 汪楣等报道418例食管癌随机对照研究 术前放疗组195例 单纯手术组223例放疗方式 普通放疗前后两野对穿照射包括全纵隔及胃左动脉旁淋巴引流区放疗剂量40 y 20分次 4周结果 术前放疗组与单纯手术组比较术后病理淋巴结转移率分别为22 2 和40 8 0 01 局部和区域复发率分别为22 7 和41 4 0 01 5年生存率分别为42 8 和33 1 0 024 英国1998年对全世界可信度最高的5随机分组试验资料进行荟萃 Meta 分析显示 术前放射治疗可以使2年生存率从30 提高到34 5年生存率从15 提高到18 与单纯手术组相比 综合治疗组的危险度为0 89 其结果均无统计学意义 0 06 作者认为如果说术前放疗提高生存率 那么这种益处也只有3 4 就其原因可能是 由于放射治疗和外科手术均属局部治疗 而大多数病人后期死亡多由于全身转移所致 因此 术前放疗目前仅适用于 癌已外侵或是与邻近器官有癌性粘连者 外科手术不易做到彻底切除或不能切除者通过术前放射治疗可以使一部分不适宜手术的病人重新获得手术机会 术前同步放化疗 首先 放化疗同时可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶 其次一些化疗药如顺铂 氟尿嘧啶等具有放射增敏作用 同期使用可减少放疗剂量以减低毒副作用 提高治疗的依从性和疗效 所以 术前放化疗与手术的综合治疗理论上成为提高食管癌疗效的最佳模式 同时 三维适形放射治疗和调强适形放射治疗在临床上得以应用 放射治疗并发症明显降低 使得同步放化疗得以广泛应用 这为术前同步化放疗治疗食管癌提供了基础 近年来术前同步放化疗的非随机研究很多 大多数的结果都认为 术前同步化放疗与手术的综合治疗可以提高食管癌患者的生存率 其中 2年生存率为15 42 3年生存率为28 41 5年生存率为16 40 其中主要的几组试验的结果如表所示 在非随机临床试验结果的推动了一系列的前瞻性临床随机分组研究 来证实术前化放疗的优越性 目前已有5组随机试验的结果正式发表 其结果见表2 临床资料 2003年3月 2005年11月连续收治符合入组条件的局部晚期食管鳞癌80例 均行食管吞钡 胸部CT 腹部B超及食管镜并活检等检查 化疗方案 DDP30mg m2iVd1 3 5 Fu0 3 m2d1 3 另外20例为泰素 DDP Taxol40mg m2d1 d8 d15 DDP同前 化疗在放射治疗开始的前1周五开始使用 21 28天为1周期共完成2周期 放射治疗采用调强适形放射治疗 IMRT DT 38 45GY 20 23F 4 5W放化疗同步进行 结果 全组40例病人均完成治疗计划 随访至2006年2月 所有病人均生存 最长66个月 最短4个月放化疗结束后18 30天接受手术手术切除率100 均为根治性切除术中平均出血量300ML中位数住院时间90天 采用术前同步放化治疗局部晚期食管癌患者有良好的耐受性 可以明显降低食管癌的分期 并可取得较的临床有效率和病理缓解率 是当前食管癌综合治疗研究的热点 术后放疗 术后放疗分为2种情况 一种是手术未能将癌组织彻底切除 R1或R2 术后治疗性放疗 另一种情况是根治术后预防性放疗 对于根治术后预防性放疗是否有临床价值 目前各家看法各异 我院李涛等1997年回顾性分析了194例中晚期食管癌的不同治疗方法治疗后疗效发现 姑息术后放疗能明显提高5年生存率 P 0 05 根治术后放疗5年生存率比单纯手术提高15 1 但无统计学差异 术后放疗能明显降低淋巴结的转移率 P 0 05 肖泽芬等对495例食管癌根治术后病人进行前瞻性随机分组试验 结果显示单一手术组和术后放疗组的5年生存率差异无显著性 但对于 期患者 两组5年生存率有显著差异 其原因是放疗能明显地降低吻合口复发率 因此作者认为术后预防性放疗可明显降低 期食管癌根治术后的吻合口复发率 从而提高生存率 同时该作者的研究还发现当淋巴结转移 3枚时 采用单一手术治疗的患者均在4年内死亡 而采取术后放疗的患者5年生存率为19 3 明显高于单一手术组淋巴结转移为1 2枚时 两组5年生存率分别为43 4 和22 6 有差异但无显著性 因此作者认为 淋巴结转移 3枚的患者术后给予放疗 同时血行转移率高 是全身化疗的指征 所以 术后放疗目前仅限于手术未将癌组织彻底切除的患者 对根治术后预防性放疗仍然存在争议 中晚期食管癌放化综合治疗研究 Cooper等设计了中晚期食管癌放化综合治疗的 期临床试验 即RTOG8501实验 将123例食管癌患者随机分为放化疗组和单纯放疗组 放化疗组放疗剂量为50 25分次 5周 顺铂75 2