高血压合理用药病例分析.ppt

高血压合理用药病例分析 内容提要 2011年5月 2010版 一 中国高血压防治指南2010解析 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每 个成人中就有 人患高血压 估计目前全国高血压患者至少 亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病 冠心病 发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病发病和死亡的总危险 一般高血压患者降压目标是 在可耐受情况下还可进一步降低 2010年中国高血压防治指南要点 一 中国高血压防治指南2010解析 CCB ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 联合治疗有利于血压达标 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预 高血压是一种 生活方式病 认真改变不良生活方式 限盐 限酒 控制体质量 有利于预防和控制高血压 关注儿童与青少年高血压 预防关口前移 重视继发性高血压的筛查与诊治 加强高血压社区防治工作 定期测量血压 规范管理 合理用药 是改善我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的根本 2010年中国高血压防治指南要点 高血压水平分类和定义 一 中国高血压防治指南2010解析 注 当SBP和DBP分属于不同级别时 以较高的分级为准 影响高血压患者心血管预后的重要因素 一 中国高血压防治指南2010解析 一 中国高血压防治指南2010解析 注 TC 总胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 BMI 体质量指数 LVMI 左心室质量指数 IMT 颈动脉内膜中层厚度 ABI 踝臂血压 BMI 体质指数 PWV 脉搏波传导速度 eGFR 估算的肾小球滤过率 影响高血压患者心血管预后的重要因素 一 中国高血压防治指南2010解析 高血压患者心血管风险水平分层 注 1级高血压 SBP140 159mmHg和 或 DBP90 99mmHg 2级高血压 SBP160 179mmHg和 或 DBP100 109mmHg 3级高血压 SBP 180mmHg和 或 DBP 110mmHg 初诊高血压患者的评估及监测程序 初诊高血压 评估其他心血管危险因素 亚临床靶器官损害及临床疾患 生活方式干预 高危 很高危 中危 低危 立即开始药物治疗 监测血压及其他危险因素1个月 监测血压及其他危险因素3个月 多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测 多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 非药物治疗 生活方式干预 在任何时候 对任何高血压患者 包括正常高值血压 都是有效的治疗方法 可降低血压 控制其他危险因素和临床情况 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定 所有患者都应采用 主要措施包括 减少钠盐摄入增加钾盐摄入控制体质量戒烟 不过量饮酒体育运动减轻精神压力保持心理平衡 一 中国高血压防治指南2010解析 高血压非药物治疗措施及效果 一 中国高血压防治指南2010解析 常用降压药物的临床选择 一 中国高血压防治指南2010解析 一 中国高血压防治指南2010解析 注 ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 常用降压药物的临床选择 药物治疗开始后患者的随诊流程图 开始抗高血压药物的治疗 治疗后达到降压目标 很高危及高危 中危及低危 1 每1个月随诊1次2 监测血压及各种危险因素3 强化改善生活方式的各种措施 1 每2 3个月随诊一次2 监测血压及各种危险因素3 强化改善生活方式的各种措施 1 增加随访次数2 若治疗后无反应改用另一种药物或加用小剂量的另一类药物3 若有部分反应 可增大剂量 或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4 更加积极认真地改善生活方式 治疗1 3个月后未达到降压目标 有明显不良反应 1 改用另一类药物或其他类药物的联合治疗2 减少剂量 加用另一类药物 选择单药或联合降压治疗流程图 单药治疗 确诊高血压 联合治疗 血压 160 100mmHg或低危患者 血压 160 100mmHg或高于目标血压20 10mmHg的高位患者 第一步 第二步 第三步 C A D B C A A D C D C B F C A A D C B C D F C D A C A B A D C D A C A B A D 可再加其他降压药 如可乐定等 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C CCB D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL C值及其目标值 注 CHD 冠心病 TC 总胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 危险度分层标准见2007年版中国成人血脂异常防治指南 一 中国高血压防治指南2010解析 二 指南更新要点 一 增加对血压变异性的监测 二 指南更新要点 二 将合并糖尿病患者划为很高危人群 三 强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标调心脑获益 因人而异 主要目标 血压达标 最大程度降低心脑血管发病率死亡率 二 指南更新要点 四 个体化降压目标 降压方式强调和缓平稳 二 指南更新要点 四 个体化降压目标 降压方式强调和缓平稳 关注药物稳定性指标 谷峰比值平滑指数有效控制晨峰血压波动 二 指南更新要点 小剂量 小剂量开始根据需要 逐步增加剂量 优先选择长效制剂 每日给药一次 有效平稳控制24h血压的长效药物 以有效控制晨峰血压和夜间血压 联合应用 增加降压效果 减少不良事件 个人化 根据患者情况和耐受性及个人意愿和长期承受力 选择适合患者的降压药 五 降压治疗原则 二 指南更新要点 C D 一般高血压 老年高血压等 A 伴代谢异常 糖尿病 肾病 血脂等 B 伴心绞痛 心动过速 优化联合方案 C A ACEI ARB C BA DC D 六 大多需要两种以上药物 三 典型案例分析 患者 男性 70岁 高血压 冠心病 慢性心功能不全 处方 尼群地平10mg 口服 每日三次 福辛普利10mg 口服 每日一次 吲达帕胺2 5mg 口服 每日一次 三周后随访 血压140 76mmHg HR82次 分 活动后气急 案例1 三 典型案例分析 2009年美国心脏病学会 ACC 美国心脏学会 AHA 成人心力衰竭诊疗指南更新 再次建议 受体阻滞剂 比索洛尔 缓释美托洛尔 卡维地洛 用于所有症状稳定的心衰患者 除非有禁忌证 该患者应该加用 受体阻滞剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 CCB 对心衰患者并不适应 甚至相对禁忌 如作为降压治疗必须继续使用时 可选用长效制剂 并联合使用 受体阻滞剂 分析 三 典型案例分析 患者 女性 72岁 发现血压升高10年 有吸烟史 高脂血症 曾查出餐后2小时血糖9 2mmol L 长期服用倍他乐克25mg每日二次 氢氯噻嗪25mg每日二次 血压 150 170 80 90mmHg波动 颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成 24小时尿蛋白定量186mg 案例2 三 典型案例分析 该患者有糖脂代谢异常 长期合用大剂量 受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应 该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗 而且 受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 是适合该患者的联合方案 CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好 且有证据表明 CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展 ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差 但有助于改善糖代谢 减少尿蛋白 保护肾脏 研究表明 ACEI同样适用于老年高血压患者 如果CCB ACEI不能使该患者血压达标 可加用小剂量利尿剂 分析 三 典型案例分析 患者 男性 70岁 诊断为原发性高血压10年 2型糖尿病6年 尿蛋白阴性 否认痛风史 既往服用多联降压药 血压控制欠佳 目前服用药物贝那普利10mg 每日一次 硝苯地平缓释片20mg 每日两次 替米沙坦40mg 每日一次 可乐定75 g 每日三次 血压仍在160 170 70 80mmHg波动 且伴有双踝部水肿 案例3 三 典型案例分析 ONTARGET研究显示 对于高危心血管疾病患者 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB 但不良反应的危险增加255 基于现有循证医学证据 仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI ARB联合治疗 该患者没有必要同时应用这两类药物 糖尿病患者联用药物 血压仍不能达标的情况下 除非有禁忌证 都应该加用利尿剂治疗 为使该患者血压达标 须加用小剂量利尿剂 诊治经过 调整治疗方案 加用小剂量利尿剂 吲达帕胺 后 血压稳定在140 145 65 70mmHg 分析 三 典型案例分析 患者 女性 42岁 血压升高5年 波动于140 160 80 110mmHg 近2年服用珍菊降压片一粒 每日三次 吲达帕胺2 5mg 口服 每日一次 反复双下肢乏力半年 查血钾最低3 0mmol L 案例4 三 典型案例分析 在复方降压药中 新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药 我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分 如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg 在使用复方制剂时 再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应 诊治经过 排除继发性高血压后 停用珍菊降压片 在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150mg 每日一次 二周后患者血压降至140 85mmHg 血钾3 8mmol L 分析 三 典型案例分析 患者 男性 47岁 高血压6年 长期服用卡托普利25mg 每日两次 尼群地平10mg 每日一次 每天上午测血压均在140 90mmHg以下 近期心超提示左室肥厚 24小时动态血压监测显示24小时平均血压为144 96mmHg 夜间平均血压139 94mmHg 昼夜节律小时 血压波动大 上午8 11点血压在115 135 7 85mmHg之间 其他时间的血压 尤其是夜间血压及清晨 血压 均控制不佳 案例5 三 典型案例分析 动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察24小时的血压变化情况 发现隐蔽性高血压 该患者服用的药物均为中短效药物 每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间 故诊所血压正常 但由于药物作用维持时间短 且服药次数不足 血压波动大 夜间血压及清晨血压控制不佳 造成了左室肥厚等靶器官损害 使用中短效降压药物 每日至少服药2 3次 血压控制可相对平稳 对于该患者应尽可能选用长效药物 分析 三 典型案例分析 患者 男性 76岁 因 胸痛2小时 急诊就诊 追问病史 患者长期未测血压 2天前 偶测血压210 110mmHg 于当地医院就诊 医师给予三种降压药物联合应用 且剂量较大 急诊当日患者感头晕不适 测血压110 60mmHg 之后于排便时突发剧烈胸痛 面色苍白 大汗 120急救车上测血压66 40mmHg 即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死 行急诊经皮冠状动脉成形术 PTCA 后病情好转 案例6 三 典型案例分析 这样的病例在临床并不罕见 强烈警示临床医师降压不能操之过急 尤其对于老年患者 过快降压会导致重要器灌注不足 诱发心脑血管事件 分析 三 典型案例分析 患者 男性 56岁 高血压 2型糖尿病 有脑梗