宁波市产后出血防治方案.doc

宁波市产后出血防治方案产后出血(Postpartum Hemorrhage PPH)是产科常见而又严重的并发症,是引起产妇死亡的主要原因。预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减至最小化的关键。为帮助临床医师预防和处理产后过多出血特制定本方案。一、诊断标准 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。二、临床表现见表1。表1 PPH的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL10-15%1000-1500mL15-25%1500-2000mL25-35%2000-3000mL35-45%血压变化（收缩压）无轻度下降(80-100mmHg)明显下降(70-80mmHg)极度下降*(50-70mmHg)症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克缺氧无尿*备注：对于妊娠期高血压孕妇，在血压达80/50mmHg时已进入严重休克状态。三、预防(一)重视孕前、产前保健1.有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再怀孕，必要时应在孕早期终止妊娠。2.预防及纠治贫血,提高产妇对失血的耐受性。预防用药时,可在孕20周起服用铁剂。重度贫血如口服不能耐受可用右旋糖酐铁,严重贫血者除针对病因治疗外还可通过输血等措施进行纠治、血液专科治疗。3.积极治疗各种妊娠合并症。如对重度子痫前期及肝病患者应加测血小板,肝、肾、凝血功能等,作为治疗的依据。4.对每一位孕妇在妊娠晚期和分娩期作全面评估，了解有无产后出血的病因及危险因素。对有高危因素的孕妇应加强产前检查，针对性处理，决定分娩地点、分娩时机、分娩方式等，制定分娩中危险因素预防及处理预案，包括分娩前配血备用，手术及抢救准备。PPH的病因及危险因素参见表2。表2 PPH的危险因素病因危险因素子宫收缩异常（tone）子宫过度伸展羊水过多，多胎，巨大儿子宫收缩乏力快速分娩，产程延长,多产次羊膜内感染发热，破膜时间延长子宫功能异常或解剖畸形子宫肌瘤，前置胎盘，子宫畸形妊娠相关物残留(tissue)妊娠相关物残留胎盘异常绒毛叶或副胎盘残留分娩时部分胎盘残留子宫手术史产次多凝血块滞留超声下胎盘异常，子宫收缩乏力生殖道创伤(trauma)宫颈、阴道或会阴撕裂急产，手术产子宫切口延伸或撕裂胎位不正，深入衔接子宫破裂子宫手术史子宫内翻产次多，子宫底部胎盘凝血功能障碍(thrombin)血友病A、温韦伯氏疾病遗传性凝血功能疾病、肝病史特发性血小板减少性紫癜子痫前期性血小板减少症DIC淤斑子痫前期血压升高死胎胎儿死亡严重感染发热、WBC升高胎盘早剥产前出血羊水栓塞突发性休克治疗性抗凝治疗有凝血块史(二)正确处理产程1.第一产程：重视产妇休息及饮食，防止疲劳，加强护理和心理支持。用产程图监护产程进展,发现产程进展异常者及时处理，合理使用子宫收缩剂和镇静剂，产程中静滴缩宫素时要有专人观察,避免医源性急产和子宫破裂。2.第二产程：接产时应加强保护会阴，正确掌握会阴切开指征和时机，及时压迫止血,或进行血管结扎，正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快，严禁用外力压迫子宫底逼迫协助胎儿娩出,以防子宫、其他内脏及盆底血管破裂，适当使用宫缩剂，胎儿前肩娩出后(双胎须待第二胎儿前肩娩出后)宫底或肌肉注射缩宫素10单位。对有PPH危险因素的孕妇分娩时要保持静脉开放,胎儿娩出后即在液体中加入缩宫素20单位静脉滴注,维持4小时左右,作为预防产后出血常规。3.第三产程：积极处理是预防产后出血的关键，包括以下相关的三项措施：预防性应用子宫收缩剂；钳夹脐带；适度牵引脐带，牵引脐带同时轻压耻骨联合上方保持压力均衡。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,如有残留可疑应及时作宫腔探查，仔细检查会阴切口，注意有无撕裂,活动性出血及阴道血肿，对手术助产者，应同时检查宫颈和阴道上部。(三)剖宫产剖宫产应掌握手术时机,选择适当的手术方式。必须注意的是缝合子宫切口时两侧角要超过0.5cm,以防血管内缩所致的出血；手术时要避免切口撕裂及损伤血管，切忌大块组织反复缝扎,以免子宫肌层缺血坏死而于术后发生晚期产后出血；遇产程长,先露低情况时,应选择适当位置的子宫切口，安排技术熟练的医生施行手术,必要时可由助手戴消毒手套经阴道上推胎头,协助娩出。胎儿娩出后勿急于人工剥离胎盘,若超过5分钟胎盘未能自行剥离者,可行人工剥离术。(四)产后观察产后2小时内应在产房留观,置聚血盆于产妇臀下收集出血量,每15分钟观察出血量,血压,脉率,宫高变化及注意有无肛门坠胀感等情况,并作好记录。剖宫产术中有出血多或血压偏低者需严密观察,待情况稳定后方可离开手术室，产妇送休养室前,经腹一手上推子宫,另一手挤压子宫底,排空宫腔积血,测量出血量并记录，产后督促及鼓励产妇及时排空膀胱,不能排尿者作导尿术。鼓励母亲与新生儿早接触，新生儿早吸吮，促进子宫收缩，减少出血量。(五)正确评估产后出血量为正确估计产后失血量，给治疗提供客观依据，必须以容积法和面积法来测量出血量,也可参考称重法和其它方法，对于无法了解失血量尤其是从下级医院转诊或家中分娩的患者，至为重要的是识别患者的高危因素及通过休克指数来评估失血量。产后24小时出血量，应在病程录中做好记录。1.容积法:用量杯测量积留在容器中的血液。2.面积法:按事先检测过多大面积的敷料被血染后需多少亳升的血来进行推算，例:1010cm为10ml,即每1cm2为1ml计算失血量。3.称重法:使用前先把纱布,卫生纸等称重,记下数量,使用后再行称重,将前后数量相减所得的值，按血液比重1.05g换算为1ml。4.休克指数（SI）=脉率/收缩压，正常值0.5。 SI=1.0:丢失血量约1030%,即5001500ml SI=1.5:丢失血量约3050%,即15002500ml SI=2.0:丢失血量约5070%,即25003500ml四、针对出血原因予以止血措施先决条件是有通畅的静脉通路，治疗原则为查明原因，迅速止血，防止休克及预防感染。(一)子宫收缩乏力出血的治疗子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因，治疗原则：先简单、后复杂；先无创，后有创。1.按摩子宫按压子宫要有效，直至宫体收缩变硬,出血显著减少或停止为止。(1)经腹按摩子宫法；(2)腹部阴道双手按摩子宫法术者一手握拳置于阴道前穹窿顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧紧压迫子宫并作按摩，要二人轮流按摩至子宫收缩良好后，再继续按摩20分钟。2.宫缩剂缩宫素：肌肉或宫体注射10-20u； 静脉点滴：10-20u加入500ml晶体液中，以100-150ml/h的速度静滴，最大剂量：60u/d。长效缩宫素类药物(卡贝缩宫素)，临床尚未推广。前列腺素：针剂-欣母沛(PGF2)0.25mg深部肌肉注射或子宫肌壁注射，需要时每15-90分钟可重复用药，总量不超过2mg。建议有产科的医院将欣母沛作为分娩室和手术室的抢救药品，备用。 片剂-米索前列醇200-600ug，不推荐重复使用。 栓剂-卡孕栓(卡前列甲酯栓)1mg，直肠或阴道给药。禁忌症：哮喘、青光眼、心肺疾病、高血压。3.其他止血药物氨甲环酸、血管加压素、垂体后叶素、人重组活化因子a（是一种新型止血剂，非常昂贵，需要冷藏，常用于伴有DIC的难治性出血）。4.手术治疗如上述方法未见显效，出血不止，根据产妇具体情况，可采用盆腔血管结扎术、B-Lynch子宫缝线术、其他保守的缝合法、导管动脉栓塞、子宫切除术等。特别强调：一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫，彻底止血；如第一次手术后由于种种原因仍有出血不止的，及时邀请上级专家会诊，切勿错过再次手术时机。(二)胎盘滞留1.胎盘滞留引起的出血，应立即进行人工剥离胎盘。方法:重新严格消毒，更换全部消毒巾、手套及手术衣，导尿后在输液(内加缩宫素)、输血(或配血备用)下进行。术者一手在腹部固定宫体，另一手沿脐带直达胎盘下缘，用手的尺缘插入胎盘与宫壁间作钝性分离，切忌抓握胎盘。全部剥离后，牵拉脐带使胎盘娩出，并检查是否完整。避免反复进入宫腔，增加感染机会。术毕常规检查软产道有无裂伤。术后用抗生素及宫缩剂。2.胎盘有缺损或残留者，应探查宫腔。可用钝刮匙行钳刮术，如仅有小部分残留且粘连紧、出血不多，可以在产后一周左右作钳刮术。3.植入性胎盘的处理。胎盘剥离困难者应考虑植入性胎盘的可能性，及时进行B超检查，不能盲目暴力挖取，根据情况可考虑子宫切除或保守治疗。保守治疗措施是将胎盘部分或全部留在宫腔内，该方法适用于血流动力学稳定，无败血症危险，能够严密随访的患者。(三)软产道撕裂1.软产道检查：先用手探查子宫体部及子宫下段,阴道穹窿是否有裂伤,然后环视子宫颈,阴道等软产道.环视软产道时应在有良好照明,用拉钩充分暴露的条件下进行全面检查.环视子宫颈时宜用三把无齿卵圆钳轮流按时钟方向夹持,尤应注意3点,9点处有无裂伤；会阴侧切的阴道顶端,阴道四壁及肛门括约肌有无裂伤。2.阴道、子宫颈撕裂缝合:经检查发现有阴道、宫颈撕裂者，应立即进行缝合止血。缝合时第一针须超过裂口顶端0.5cm，并根据撕裂部位按解剖层次正确缝合，活跃出血点应分别缝扎止血。3.产道血肿的处理：切开血肿、排除血块、止血缝合，或加用橡皮片引流。较大的血肿应在麻醉下由有经验的医生指导或手术。术后用抗生素预防感染。(四)凝血功能障碍1.产科DIC判读主要观察患者全身的基础情况，如是否存在顽固性休克，羊水栓塞等。血浆凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血小板（PLT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）及D-二聚体等的动态、整体监测、综合分析，同时应除外稀释性低凝血症及大量输入库血引起的凝血障碍。DIC判断试管法：抽取静脉血2-5ml，注入洁净的试管内，试管倾斜并观察6分钟。判断纤维蛋白含量：若血液在6分钟内凝固表示凝血功能正常，血纤维蛋白原含量约在1.5g/L以上；血液凝固时间超过6分钟，且血凝块不稳定，血纤维蛋白含量约1-1.5g/L；血液超过30分钟仍不凝固，血纤维蛋白含量在1g/L以下。DIC筛选试验:血液不凝者,要考虑凝血功能障碍,应作凝血及纤溶功能测定的三项筛选试验。 PLT100*109/L，呈进行性下降； PT15秒或超过对照3秒以上； FIB1.5g/L、PLT计数50*109/L、红细胞压积（HCT）30%。(五)剖宫产术中出血1.按摩子宫及宫缩剂的使用(同前)。2.宫腔填纱止血纱布条准备：宽7-8cm，长1.5-2m,消毒好备用。操作方法：用前以温热盐水浸湿挤干，用卵圆钳钳住纱条一端，由切口向两侧子宫宫角，依次来回折叠填塞。纱条24小时后一定要取出。取出前常规静滴缩宫素。术前术后用抗生素预防感染。也可参考“中华妇产科学”用放置水囊的方法，压迫宫腔止血，注意预防感染。3.手术治疗(同前)。五、失血性休克（低血容量休克）的抢救有抢救组织预案，由主要负责医生统一指挥，由产科、麻醉科及内外科医师及护士组成的抢救小组迅速而有条不紊地进行抢救，对随时出现的各种问题作相应处理。1.护理：吸氧、保证静脉通畅（至少有两路静脉开放）(1)及时记录血压、脉搏、出入量、每小时尿量、用药及经皮氧饱和度测定等。(2)保暖、平卧、头低15度。(3)面罩吸氧。(4)快速开通静脉通路，至少有两路静脉开放。有条件医院尽早行颈内静脉或股静脉等中心静脉置管，中心静脉压测定和血气分析；无条件者至少应尽量在肘正中静脉、（上肢）头静脉或颈外静脉等外周静脉置管，以保证液体复苏及抢救用药的有效性和安全性。持续按摩子宫。2.动态监测血常规、血气、凝血及血生化功能，根据病情每半小时至2小时一次，以了解病情的严重程度，同时为快速补液与液体类型的选择提供客观依据。3.血容量的补充：先晶体后胶体,血制品一般应在晶体液输入后1小时开始输入,注意葡萄糖不能作为扩容剂使用。血容量补充一定要做到目标性治疗，如HB7g/dl,Hct100mmHg，脉压差30mmHg；心率30ml/小时；红细胞压积(HCT)30。中心静脉压回升至正常，血气分析恢复正常，一般情况良好，皮肤温暖、红润、静脉充盈、脉搏有力。4.应急：糖皮质激素的应用，地塞米松20mg静脉缓注或加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴，亦可用氢化考的松200-300mg加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴。5.纠正心衰：0.2mg-0.4mg西地兰，静脉推注。6.血管活性物质：根据病情需要使用，应在较充分扩容的基础上应用，以免进一步减少组织灌注，加重组织缺氧状态。常用多巴胺40mg、阿拉明20mg溶于500ml平衡液中静脉滴注。7.纠正酸中毒：严重的代酸，常需静脉给药，根据血气分析结果，计算5%碳酸氢钠溶液的需要量，公式：所需碱液的mmol=（24-HCO3的测得值）体重（kg）0.6或所需碱液的mmol=-BE体重（kg）0.6，补充时应先给计算量的1/3-1/2，然后再根据病人情