程序化脱机在有创机械通气中的应用.ppt

程序化脱机在有创机械通气中的应用 背景 机械通气 MV 的最终目的是使患者脱机 回归自主 平稳的呼吸模式 但如何能使危重患者尽早安全脱机 一直是胸科及ICU医生研究的临床热点课题 概念 有创机械通气 定义 是指建立人工气道后与呼吸机连接的通气方法 目的 改善通气和氧合 纠正低氧血症 高或低碳酸血症 减少呼吸做功和氧耗 作用 防治呼吸功能不全和支持心脏功能的重要手段 概念 脱机 是逐渐降低机械通气水平 恢复病人自主呼吸 最终脱离呼吸机的过程 概念 程序化脱机 是近年来临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取的有计划的脱机拔管的方法 包括预测脱机的指标 筛查试验 自主呼吸试验 SBT 拔除气管导管等 区别了以往的经验性脱机的方法 1 程序化脱机过程 筛查试验 自主呼吸试验 拔除气管导管 筛查试验 适应证 筛查试验 对有创机械通气超过24h者 于每天早晨进行一次筛查试验 患者通过筛查试验后方可进行自主呼吸试验 SBT COPD患者 筛查试验 标准 病因 导致有创机械通气的病因好转或被去除 呼吸肌力量恢复好 停用镇静剂 肌松剂 6h PaO2 FiO2 150 200PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 4 0 5PH 7 25PH 7 30PaO2 50mmHgFiO2 35 无活动性心肌缺血 氧合指标 筛查试验 标准 血流动力学 稳定 停或少用血管活性药物 多巴胺80g L 总蛋白 55g L 血电解质钾 3 3mmol L 钠 130mmol L 磷 0 5mmol L 钙 1 5mmol L 自主呼吸 有能力 自主呼吸12 30次 min 自主潮气量 5ml Kg PSV 15cmH2O PEEP 10cmH2O 最大吸气负压 20cmH2O 撤机前PH值接近正常 7 35 7 45 FiO240 50 PO2 60mmHg 神志清楚 咳嗽反射良好 自主呼吸试验 SBT SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法 文献报道 30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当 但COPD患者建议行120minSBT以预测撤机成功率 自主呼吸试验 SBT 进入SBT的所有患者均可采用直接脱机 经鼻导管给氧5L min 3minSBT 试验过程中应密切监测生命体征 当患者超出下列指标时应立即中止SBT 转为MV 呼吸频率 潮气量 浅快指数 8次 min或4mL kg SpO2 90 自主呼吸试验 SBT 若患者通过3分钟SBT后 则继续完成SBT30 120min 2 30 120minSBT 试验中持续监测下列指标 每15min记录1次 自主呼吸试验 SBT SBT成功标准 SpO2 90 PaO2 60mmHg pH 7 32 PaCO2增加 10mmHg HR 120 140次 min或改变 20 90mmHg SBP 180mmHg或改变 20 RR 35次 min或改变 50 神志清楚 无感觉不适 无发汗 无辅助呼吸肌参与呼吸 在规定的试验时间内达到上述SBT成功标准 表示试验成功 则可以预测撤机成功 准备拔管 SBT的实施 一阶段 3minSBT 二阶段 120minSBT 密切监测生命体征 进入SBT的所有患者均可采用直接脱机 经鼻导管给氧5L min SBT 一阶段 3min 医护应在床旁密切观察浅快指数 105呼吸频率 8次 分或 35次 分自主呼吸 潮气量 4ml kg心率 140次 分或变化 20 没有新发的心律失常氧饱和度 90 当患者超出上述指标时应立即中止SBT 转为MV SBT 二阶段 30 120min 客观指标 生命体征 气道评估 撤机拔管指标 SBT 二阶段 30 120min 动脉血气 FiO2 40 SPO2 90 PaO2 60mmHgPH 7 32PaCO2增加 10mmHg 血流动力学 HR 120 140次 分或改变 20 90mmHg SBP 180mmHg或改变 20 且不需要依赖血管活性药物 客观指标 主观指标 气道评估 RR 35次 min或改变 50 无新发或过度嗜睡 焦虑 烦躁不安 新发或加重的呼吸困难无出汗无呼吸做功增加的表现 气道通畅度评价气道保护能力评价 SBT 二阶段 30 120min 上述客观及主观指标中任意一项出现异常均提示SBT失败 不能拔除气管插管 需返回SBT前机械通气参数继续机械通气待第2天再次试验 对于SBT尚未达到2h但已明显出现上述指标变化者随时终止SBT SBT 二阶段 30 120min 气道通畅度评价 漏气试验 气囊漏气量 110ml或小于输出气量的10 则提示拔管后喘鸣的危险性增加 SBT 二阶段 30 120min 气道保护能力评价 指令性咳嗽分泌物的量 吸痰频率 咳嗽能力 主观 客观确认患者咳嗽 吞咽反射正常 可有效清除气管内分泌物 防止误则应继续保留气管内导管 直至具备上述条件 咳嗽峰流速测量 程序化脱机拔管 拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察 气管插管用物气管切开包吸痰的装置面罩简易呼吸器开口器喉镜急救药品 程序化脱机拔管 拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后的观察 心理疏导 拔管的重要性 拔管时的注意事项 拔管时的配合 呼吸功能的锻炼 深慢呼吸 缩唇式或腹式呼吸指导深吸气后作咳痰动作 半坐位或坐位 程序化脱机拔管 拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察 拔管中护士与医生密切配合 才能减少并发症发生 程序化脱机拔管拔管 拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察 有无喉鸣音 声嘶 呼吸困难 紫绀等有无吸气性呼吸困难 程序化脱机拔管 拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察 有无喉鸣音 声嘶 呼吸困难 紫绀等有无吸气性呼吸困难 拔管 程序 予以坐位或半卧位 解除气管导管固定带 吸痰管置于插管中边吸边拔 解释 物品准备 生命体征观察 彻底吸引气道及口咽部分泌物 气管内导管放气 予以合适氧疗 拔管后护理 视病情给予合适的氧疗给予翻身 拍背 鼓励患者咳嗽 咳痰必要时雾化吸入密切观察心率 SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗 有创 无创序贯通气 在围拔管期发挥重要作用 拔管成功判断 拔除气管插管后给予氧疗 伴或不伴无创通气 48h内未出现病情恶化 无呼吸困难 PCO2 PO2无进行性上升