体温单的填写.ppt

体温单填写说明 体温单表格样式 体温单填写的内容 患者姓名性别年龄科别床号入院日期住院病历号 或病案号 日期住院天数手术后或产后天数体温和脉搏曲线呼吸次数血压体重大便次数出入液量小便量 总体要求 除体温和脉搏曲线外 其他全部用蓝黑墨水或碳素墨水填写 1 体温曲线的绘制要求 体温用蓝色笔绘制 相邻2次体温之间用蓝线相连 患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连线 与下次体温相连 不需在体温单上做任何描述口温用 表示腋温用 表示肛温用 表示 体温不升的表示方法 当患者体温不升出现体温符号中断时 相邻2点之间不连线 不需要在体温单上作任何描述 只需在 护理记录单 上注明 体温不升 即可 物理降温的绘制方法 物理降温半小时后测得的体温 划在物理降温前温度的同一纵格内 用红圈 表示 以红虚线 和物理降温前的温度相连 物理降温的绘制方法 物理降温后体温下降则向下连线物理降温后体温上升则向上连线体温 39 时应至少Q4h测量一次体温 正常3天后改为一天1次或2次 非物理降温不挂灯笼 在护理记录单上记录 脉搏曲线的绘制要求 脉率用红点 表示 相邻2次脉搏之间用红线 相连患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时 相邻的2点之间不连线 与下次脉搏符号相连体温和脉搏如在体温单的同一点上 先用蓝笔划体温符号 再用红笔在体温符号外划一圆圈 脉搏短绌的表示方法 脉搏短绌时 由两人同时测量脉搏 心率一分钟 绘制于体温单上 心率用红圈 表示 相邻的2次心率之间用红线 相连 同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线 相连 日期栏的填写方法 楣栏年龄按足岁填写每页第1日应填写年 月 日 其余6天不写年 月 只填日如在6天中遇到新的月份和年度开始时则应填写月 日或年 月 日 住院天数的填写 用蓝黑墨水或碳素墨水 以阿拉伯数字 123 自住院当日起连续填写至出院当日止 体温画一天就写一天 不要提前写好 写至出院当日 手术 或分娩 天数的填写 用蓝黑墨水或碳素墨水 以阿拉伯数字 123 表示 以手术 或分娩 的次日为手术 或分娩 后第1日 依次填写至第14日为止若在14日内进行第2次手术 则停写第一次手术天数 在第二次手术当日填写 0 然后依次从1开始填写到14日为止 手术 或分娩 天数的填写 如在手术后14天内分娩时 则要停写手术天数 以分娩的次日为分娩后第1日 以阿拉伯数字 1 2 3 表示 依次填写至分娩后第14天为止如在分娩后14天内手术者 记录要求同上 40 42 之间的填写要求 在此用蓝黑墨水或碳素墨水填写下列项目 其中入院和死亡时间应具体到分钟 入院 十时三十分 手术 十时 分娩 十一时三十分 转科 九时三十分 出院 十二时 死亡 五时四十五分 40 42 之间特殊情况的填写 新病人入院时体温 40 者就会与入院时间重叠 此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主 入院时间则整体向前移动1格转科病人由接受科室填写转科时间 不需更换新体温单剖宫产者只需填写手术时间 40 42 之间特殊情况的填写 病人入院时间 在体温单上规定时间以外的原则上填写在比较靠近的时间栏内出院时间原则上应以病人离院时间为准但目前病人离院时间常常与医嘱出院时间不符 体温单上如何记录 出院时间 由各医院自行确定 呼吸次数的填写 在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水 以阿拉伯数字表示 如果每日记录呼吸2次以上 则相邻2次之间上下交错记录 每天普查1次要求相同 大便次数的填写 每24小时记录一次 前一日2pm至当日2pm的大便次数 大便未解记录符号为 0 大便失禁记录符号为 灌肠记录符号为 E 灌肠后大便一次记录符号为1 E灌肠后未排大便记录符号为0 E自行排便一次 灌肠后又排便一次用11 E 大便次数的填写 外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的 大便栏 内用 E 表示 只需如实记录大便次数 灌肠则记录在 护理记录单 上使用 开塞露 者 记录要求同上 体重的记录要求 患者入院时 护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内 以阿拉伯数字记录公斤体重 以后是否需要测量体重应根据医嘱和病情而定因病情不允许测量体重时 不需在体温单和护理记录单上做特殊记录 血压的记录要求 患者入院时 护士应为患者测量血压并以mmHg的数字记录在体温单的相应栏内 以后是否记录血压则根据医嘱和病情而定 血压的记录要求 一日1次或2次血压 记录于体温单上 2次 则记录于护理记录单上 一日2次的血压记录时上下错开 出入液量的填写 医嘱要求记录24h出入液量者 由当天的夜班护士于7Am进行总结 并及时填写在体温单的前1天相应的入量和出量栏内 尿量的填写 每天普查体温时不需询问病人小便次数不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数特殊病人医嘱要求记录尿量时 由当天夜班护士于7Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内 特别说明 特殊用药 药物降温等不用在体温单上做记录不能用口温符号代替腋温符号同一张体温单上不宜用不同的体温符号新病人和高热病人的测量次数要求同以前绘制T P曲线时 可用红 蓝铅笔或红色油印笔 不能用圆珠笔 关于医嘱单的说明 医嘱眉栏项目均应填写完整 正确医嘱由经治医师签全名 无处方权的医师 包括实习医生和试用期医师 开医嘱时 由带教医师审查后签名于斜线前面 如带教医师签名 实习医生签名 医嘱可用中文 英文 拉丁文书写 但不能在一行医嘱中混用不同文字 关于医嘱单的说明 医嘱应用蓝黑 碳素墨水书写 字迹清楚准确无误 严禁随意涂改每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 具体到分钟 对完全未执行之医嘱可以使用红笔 取消 医嘱 取消 时 应当在原医嘱栏用红色墨水标注 取消 字样覆盖在原医嘱上或在原医嘱后面的空白处并签名 注明取消的时间 如执行护士已签名 护士也应用红色墨水在相应格内签全名 关于医嘱单的说明 临时医嘱包括临时医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱 包括出院带药 临时医嘱只限执行一次 包括内服药 注射剂术前用药 特殊治疗检查和皮试等 关于医嘱单的说明 长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间长期医嘱内容 停止日期 时间医师签名 执行时间 执行护士等长期医嘱原则上不分页书写特殊情况例外 关于医嘱单的说明 重整医嘱 在医嘱栏第一行使用蓝黑 碳素 墨水书写 重整医嘱 字样 在其下加划单红线 重整医嘱的日期和时间据时书写 在医师栏由重整医师签名 对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间 新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间 执行医师栏均由重整医嘱医师签名 原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止 变更或停用的医嘱不再书