血流动力学监测.doc

血流动力学监测手段关键词：血流动力学监测，参数，运用摘要：血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。血流动力学监测是急危重症病人病情评估及抢救治疗中重要的监测手段，可分为有创及无创两类方法。此外组织灌注水平的监测 胃肠粘膜内pH监测是血流动力学监测的有益补充。本文介绍了无创血流动力学监测，有创性血流动力学监测：有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉气囊漂浮导管、经肺热稀释测定技术、经食管超声技术、组织灌注水平和氧输送与氧代谢。血流动力学监测的每种方法都有他的“背景”、有它的长处和短处。哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解各种监测手段和参数。1 无创血流动力学监测无创伤性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数。 11 无创动脉血压：平均动脉压(MAP)-中心静脉压(CVP)=心排血量(CO)外周血管阻力(SVR)。MAP可用于描述组织灌注，一般以MAP65mmHg视为组织灌注不足。12 心率和心音：因为CO=SVHR，所以HR是CO的决定因素之一。第一心音幅值的大小与心肌收缩能力强弱和左心室压力上升最大速率的变化密切相关1。13 心电图：监测心率和心律；监测心肌缺血。14 氧饱和度：是反映组织细胞氧合状态的客观指标2。氧血氧饱和度SaO2和血氧分压Pa02反映动脉血的氧合状况，不代表组织细胞对氧的需求和利用。经皮血氧饱和度Ptc02与局部皮下氧张力密切相关，它反映输送到局部组织的氧，并且与混合静脉氧数据相一致；在PtcO2降低时，至少应同时检测Pa02以资鉴别。如果PaO2也呈比例地降低，则表明变化的原因在于肺部；如果PaO2正常或PtcO2PaO2018，则提示循环恶化、容量不足、局部血管收缩或心排血量下降3。无创氧动力学监测它的最大优点是安全、方便、易操作，克服了SwanCam导管临床应用上的不足，数据呈连续动态性，能较客观及时地反映。 15 超声心动图：可直接获取心脏解剖、功能及血流动力学方面的信息。有独特的应用价值4 5 。 16 胸腔阻抗法（TEB)：利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。与SwanGanz导管法监测血流动力学参数比较，差异无统计学意义，且有良好的相关性。操作简便，尤其适合不宜或不能接受有创性检查的病人6 。操作简单、费用低并能动态观察CO的变化趋势7 8。但由于其抗干扰能力差易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰。17 CO 部分重吸收法监测(NICO)，采用的Fick原理对心输出量进行监测。Gama等的结论为9：在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下CORB偏低。此外该种监测方法仅能局限在气管插管的机械通气的病人。2 有创性血流动力学监测通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内。利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。21 有创动脉血压：动脉内直接测压能监测每次心搏的压力曲线，随时观察动脉压变化，结果准确。但有发生动脉痉挛、损伤、局部血肿或感染等可能，因此，动脉内测压主要用于血压不稳定的低血压或休克病人。最常使用的动脉为非优利手桡动脉，也用尺动脉、肱动脉或腋动脉10。22 肺动脉气囊漂浮导管(SwanGanz导管) 通过气囊漂浮导管可以检测右房压、右室压、肺动脉收缩压、肺动脉楔嵌压(或肺毛细血管楔嵌压。应用热稀释法还可检测心排血量。在急危重症伴血流动力学障碍患者的诊治中起重要作用，方法简便安全11。肺动脉漂浮导管监测血流动力学一直是临床血流动力学监测的金标准。压力性指标不能准确反映容量状态，操作复杂，并发症多等是其缺点。23 经肺热稀释测定技术(PICCO)：采用经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。PICCO利用经肺温度稀释法测得的CO与同时利用肺动脉导管测得的CO相关良好12。容量监测方面通过计算可得出容量性指标胸内血容量(ITBV)和血管外肺水。ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感，且比肺动脉阻塞压、右心室舒张末期压、中心静脉压更能准确反映心脏前负荷的指标13 。血管外肺水：是监测肺水肿最具特异性的量化指标14。PICCO及NICO连续血流动力学监测可作为重症监护室机械通气患者床旁监测的可靠手段，从而进一步指导制订有效的治疗策略15。2、3 经食管超声技术(TEE)通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流量，继而判断CO(降主动脉血流与CO的相关系数是092)。多数研究结果显示它与热稀释法高度相关16。 24 中心静脉压CVP：是临床反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。正常情况下，CVP相当于右心房和右心室舒张压。在血流动力学急剧变化时，连续观察CVP的变化，特别是结合血压、脉搏等其他指标，对判断血容量、心功能及外周静脉压状况均有较高的临床实用价值17。自主呼吸的病人，中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标，当给予一定的容量负荷后CVP上升2mmHg时，提示心脏对容量的反应良好，可以继续输液治疗1。 CVP升高除见于右心功能不全和输血补液过量外，还见于左心衰影响到右心功能、房颤、肺梗死、心包填塞、支气管痉挛、张力性气胸及血胸、纵隔压迫及腹内压升高等疾病；其他如交感神经兴奋，应用去甲肾上腺素等血管收缩药物，使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气等。CVP降低为有效循环血容量不足。CVP 812mm Hg、PAWP1215mm Hg可作为严重感染与感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察18 。3 组织灌注水平和氧输送与氧代谢 31 胃黏膜pH值： (Intramucosal pH，pHi)能早期、敏感、可靠地反映胃肠黏膜血液灌注及组织氧合状况。是反映危重病病人内脏局部组织氧合状况充分与否的辅助诊断和监测指标19。实施pHi监测的意义：用pH可以判断复苏和循环治疗是否彻底和完全。目前将全身监测指标已完全恢复正常，而pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。pHi是判断隐性代偿性休克并进行纠正，保护胃肠道黏膜，防止内毒素移位的重要依据20。已有作者将其直接用于临床预后早期评估或指导治疗，是一个敏感的预后指标21。32 动脉血乳酸监测动脉血乳酸值反映全身的灌流状态22。实验证明，动脉血乳酸与DaO2和va02在判断缺氧方面具有一致性。比较肯定的结果是，高乳酸血症的病人存在病理性氧供依赖。33 静脉血氧饱和度SvO2：评价全身的氧供需平衡很有价值，不仅反映呼吸功能、氧合状态，也反映循环变化和组织氧耗，是组织氧利用的一个综合指标。如果将动脉和混合静脉血气结合起来分析则对组织灌注和缺氧状态可以有更全面的了解23。ScvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染与感染性休克患者的诊断和治疗具有重要的临床意义18。 3、4氧输送和氧消耗氧输送(DO2) ：为SwanGanz导管测量，即循环系统向全身组织输送氧的能力，氧消耗(VO2)是组织细胞氧的f肖耗量，两者之比为氧摄取率(O2ER)，代表了氧需求。O2ER可以作为判断病人预后的指标。参考文献 1. 陆国平,张灵恩.感染性休克的血流动力学监测.中国实用儿科杂志,2007,22(8):5682 .Shoemaker WC,Wo CC, Chan L, et al.Outcome prediction ofemergency patients by noninvasive hemodynamicJChest,2007,120(2):5275283. 杨佳勇,卢君强,刘岩松.无创氧动力学监测在ICU危重病人早期氧复苏治疗中的作用J.中国急救医学,2005,25(5):3653664. 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