休克的监测及护理课件.ppt

休克患者的监测与护理 内容 内容 是机体受到强烈致病因素侵袭后 导致有效循环血量锐减 组织血液灌流不足引起的以微循环障碍 代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群 休克 shock 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 维持机体有效灌流量的因素 血管功能正常 阻力血管 容量血管 毛细血管床 血管功能障碍 休克的分类 内容 微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害 病理生理 休克时的微循环变化 微循环收缩期 休克代偿期 微循环扩张期 休克抑制期 微循环衰竭期 休克失代偿期 微循环收缩期 休克代偿期 血容量 BP 压力感受器 交感肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放 选择性地外周和内脏微血管收缩 微动脉和cap前括约肌为著 保证重要器官供血 微循环缺血 回心血量 心跳 心输出量 微循环扩张期 休克抑制期 微循环内缺血 组织细胞缺血 缺氧 无氧酵解 出现代谢性酸中毒 微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和cap前括约肌收缩减弱 血液涌如cap网 微循环瘀血 血浆外渗 血液浓缩 回心血量 BP 微循环衰竭期 休克失代偿期 血液浓缩 血粘度 酸中毒 血液高凝状态 DIC 凝血因子大量消耗 激活纤溶系统 组织细胞缺血 缺氧 严重出血倾向 细胞功能障碍 坏死 微血栓 内脏器官的继发性损害 1 肺 DIC 肺组织缺氧 肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损 表面活性物质 肺顺应性 肺泡萎缩 肺不张 血浆外渗 肺间质水肿 肺泡内水肿 ARDS肾 肾血流 肾小球滤过率 尿量 肾皮质血流 肾小管上皮细胞变性坏死 肾cap内DIC 肾血管内血栓 急性肾衰心 抑制期 回心血量 BP 冠脉灌流量 心肌缺氧 坏死 心衰 内脏器官的继发性损害 2 脑 后期 持续低BP 脑灌流 脑细胞水肿 坏死 脑水肿 脑疝 肝 肝血流 微血栓形成 肝小叶中心坏死 细胞缺血 肝功能障碍 内毒素血症 代酸 胃肠 胃肠缺血 粘膜糜烂出血 应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损 细菌及毒素入血 菌血症或毒血症MODS 休克时的临床表现 休克代偿期 中枢神经系统兴奋性 交感N活动 表现为精神紧张 兴奋 烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 HR R BP正常或稍高 脉压 尿量正常或 休克抑制期 由兴奋转为抑制 表现为神志淡漠 反应迟钝 口唇及肢端发绀 四肢厥冷 P细速 BP 至10 7kPa以下 脉压 尿量 可出现ARDS 代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现 DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向 可出现MODS 休克的临床表现 分期 程度 神志 口渴 皮肤粘膜 色泽温度 脉搏血压 体表血管 尿量 估计失血量 休克代偿期 休克抑制期 明显 轻度 中度 重度 很明显 非常明显 可能无主诉 清楚 伴痛苦表情 精神紧张 尚清楚 表情淡漠 意识模糊 昏迷 开始苍白 苍白 显著苍白 肢端青紫 正常 发凉 发冷 厥冷 肢端更明显 100次 分以下 尚有力 100 120次 分 速而细弱 或摸不清 收缩压正常或稍升高 舒张压增高 脉压缩小 收缩压90 70mmHg 脉压小 收缩压小m于70mHg 或测不到 正常 表浅静脉塌陷 cap充盈迟缓 cap充盈更迟缓 表浅静脉塌陷 正常 尿少 少或无尿 20 800ml 20 40 800 1600ml 40 1600ml 内容 存在休克基础病因是诊断休克及区分休克类型的重要线索 明显末稍灌注不足依据 意识改变 烦躁 淡漠 谵妄 昏迷 充分补液后尿量仍2秒 血压不是诊断休克的必要条件 血压正常不能排除休克 乳酸水平反应组织灌注情况 是诊断休克的重要因素 参考 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识 2016 休克的诊断要点 休克早期 交感兴奋 血压代偿不下降 甚至一过性升高 早期识别很重要 别盲目降压 判断微循环障碍时应注意 某些暖休克 可见于感染性休克早期 因高排低阻 可表现为面色潮红 四肢暖 脉搏有力 但血压已下降 仅有低血压 无微循环和组织灌注不足 不一定为休克 需与低血压状态 体位性低血压 无脉症等鉴别 别盲目升压 鉴别 休克的治疗 镇静吸氧禁食减少搬动 1 开通静脉通路补充血容量 仰卧头低位下肢抬高20 30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 2 3 4 治疗 一般措施 1 心电血压呼吸脉氧饱和度 5 留置导尿管监测尿量 改善低氧血症 纠正酸中毒 6 7 8 治疗 一般措施 2 注意保暖 液体复苏的种类晶体 林格 生理盐水等胶体 白蛋白 羟乙基淀粉 右旋糖酐等 液体复苏 25 可编辑 液体复苏的目标 确定诊断的最初6h内需要达到有效液体复苏 实现以下指标 1 cvp 8 12mmhg2 Map 65mmhg3 尿量 0 5ml kg hr4 静脉血氧饱和度 SCV02 70 5 血乳酸 2 0mmol L参考 脓毒血症液体治疗急诊专家共识 2018年 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血量改善微循环及脏器灌注 改善组织供氧减轻全身性炎症介质的释放减少多脏器功能不全综合症良好的安全性 不影响下一步治疗为临床治疗争取时间 原则 血管活性药物的应用一般建立在充分液体复苏治疗的基础上 根据休克的类型选择不同的血管活性药物 血管活性药物 血管活性药物常见药物去甲肾上腺素 首选 适用于感染性休克 出血性休克禁用肾上腺素 适用于过敏性休克 心脏骤停多巴胺 适用于多种原因引起的休克 尤其是肾功能不全 心排除量降低的患者 嗜锘细胞瘤 室速患者禁用 多巴酚丁胺 只要用于低排血量型和心率缓慢的休克患者 改善左心功能作用佳 梗阻性肥厚型心肌病患者禁用 间羟胺 适用于各种休克及手术引起的低血压 参考 中国急诊感染性休克临床实践指南 中华急诊医学杂志 2016 25 3 治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭脑水肿DIC 去除病因和诱因血流动力学稳定 HR60mmHg 尿量 40ml h 动脉血气正常 纠正氧代谢紊乱 给予氧疗 动脉血乳酸正常 胃粘膜pH 7 35防止MODS 终止全身炎症反应 治疗目标 内容 作为护士 我们需要关注 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测 PiCCO 氧代谢监测 实验室监测 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 反映 脑组织血流灌注全身循环状况 神志清楚 对外界刺激反应正常 表情淡漠 烦躁不安 谵妄 嗜睡 昏迷 脑血循环不良 循环血量充足 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 体表灌流情况的标志 甲床色泽正常恢复迅速 皮肤干燥 四肢温暖 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 血压不是反映休克程度的敏感指标收缩压 90 脉压 20 提示休克血压回升 脉压增大是改善征象维持稳定 动态监测更重要 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 脉率的变化较血压敏感脉率恢复 肢体温暖提示休克改善休克指数 脉率 收缩压 mmHg 无休克 0 5休克 1 0 1 5严重休克 2 0 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 反映肾灌注情况的良好指标尿量30ml h 提示休克纠正肾血管收缩肾供血不足高渗溶液的利尿作用垂体后叶损伤所致的尿崩尿路损伤所致的无尿或少尿急性肾衰与判断 休克的临床表现和程度的判断 CVP与补液的关系 CVPBP原因处理原则 有创血流动力学监测 Swan Ganz导管监测血液动力学PiCCO技术监测血液动力学 特殊监测 SvO2 SvO2是反映组织氧合情况的一项重要指标 但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定 有一定局限性 且费用较高 有研究证实 ScvO2与SvO2有很好的关联 临床上更具可操作性 故可用ScvO2代替SvO2 混合静脉血氧饱和度 SvO2 或血氧分压 PvO2 正常值 65 和 40mmHg经皮动脉血氧饱和度 SaO2 94 正常人血乳酸浓度为 1 0 0 5 mmol L 特殊监测 乳酸监测 实验室监测 血常规检查 尿液及肾功能 肝脏功能监测 出