重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像.doc

重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）医疗质量控制标准（试行）放射影像科管理要求（100分）评价项目分值评价要点和标准评价方法得分1. 依法执业执行放射医学相关法律、法规情况20贯彻落实各项法律法规，依法取得相关许可，严格按照放射诊疗科目执业，各项服务项目符合国家法律法规及规章制度相关的法律、法规-执业医师法、放射防护法中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国主席令第60号；放射诊疗管理规定卫生部令第46号、建设项目职业病危害分类管理办法卫生部令第49号、放射工作人员职业健康管理办法卫生部令第55号、电离辐射防护与辐射源安全基本标准GB18871-2002、医用X射线诊断卫生防护标准GBZ130-2002、X射线计算机断层摄影放射卫生防护标准GBZ165-2005、职业性外照射个人监测规范CGBZ128-2002职业病诊断与鉴定管理办法(卫生部令第91号)等。查看放射诊疗许可证，医疗机构执业许可证， 检查该科人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌情扣分；根据执业范围核对开展影像学检查项目情况，酌情扣分。注：如无放射诊疗许可证和医疗机构执业许可证应视为不合格，该放射影像科不能从事医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）相关工作。2.放射影像科规章制度201) 根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项各项规章制度，并组织学习严格按照执行。基本制度有：放射科人员、设备和技术准入规范 放射科查对制度放射科取报告制度放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科读片制度及重点疑难病例随访与反馈制度放射科“危急值”报告制度放射科医学影像学设备、场所定期检测制度放射科仪器设备使用管理制度放射科放射安全管理制度及落实措施放射科设备维修护养校正制度放射科紧急抢救预案与临床科室开展紧急呼救支援机制流程放射科应急预案及处理流程放射科普通放射、CT、MRI室工作制度放射科放射安全事件应急预案及处置流程放射科差错、事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程检查科室制定的各项管理制度，每缺一项扣1分；抽查3项制度，检查科室人员对相关制度的了解与执行情况。不了解或执行有缺陷，扣1分3. 放射影像科岗位职责15放射科应当根据国家和主管部门有关规定，制定岗位职责。包括各级医师、护理、技术和工勤人员。工作人员应当认真恪守岗位职责。检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣2分。检查岗位职责恪守情况，岗位职责不到位扣1分。4.放射影像专业技术人员从业资格条件30人员准入符合相应的条件，各级人员职责明确。应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。三级医院普通X线、CT、MRI诊断医师应具有相关专业大学本科及以上学历或中级及以上职称及执业医师资格证；普通放射技术人员应具有相关专业大学专科及以上学历或中级及以上职称；CT、MRI技术人员应具有相关专业大学专科及以上学历或中级及以上职称；护理人员应具有本专业中专及以上学历或中级及以上职称和职业护士资格。非临床专业或非影像专业的毕业生不得从事影像技术工作（具有资质的除外）医技人员应实施相对固定、定期轮转。二级医院普通X线、CT诊断医师具有相关专业大学专科及以上学历或中级及以上职称和执业医师资格证；MRI诊断医师应具有相关专业大学本科及以上学历和执业医师资格证；普通放射技术人员应具有相关专业中专及以上学历或初级及以上职称；CT、MRI技术人员应具有相关专业大学专科及以上学历或中级及以上职称；护理人员应具有本专业中专及以上学历或中级及以上职称和职业护士资格。非临床专业或非影像专业的毕业生不得从事影像技术工作（具有资质的除外）。医技人员应实施相对固定、定期轮转。检查从事放射影像工作的相关人员资格证件，每发现1名资格条件不达标者，扣2分。每发现1名超范围执业，扣2分扣完为止。5.开展医学影像质量控制15放射影像科有质量管理组织，开展各种放射影像质量控制工作有图像质量评价小组及管理制度，至少有1名专职或兼职质量管理人员 有定期对图像质量进行评价有评价结果分析 有持续改进措施，提高影像图像质量将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容现场检查有关人员，查阅相关质控材料等。每发现1处不符合要求扣3分。重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）医疗质量控制标准（试行）放射影像专业设置基本要求（100分）评价项目分值评价要点和标准评价方法得分1. 三级医院普通放射专业30放射影像科应包括普通放射 、CT 、磁共振成像3个部门一、普通放射专业基本条件（5分）配备足够的普通X 线检查设备，能够进行门诊和住院患者各部位的普通X 线摄影，床边X 线摄影，胃肠造影和肾盂造影等造影检查及乳腺X 线摄影（未设置该检查项目的医院除外），以及相应的疾病诊断。普通放射专业基本条件缺一项扣1分。二、普通放射专业人员基本要求（12分）1、主管科主任要求：具备副高以上职称，接受过医学影像诊断专业培训，从事X 线诊断工作10 年以上。2.诊断医生要求：具备5 名及以上医生，医生需具备医师资格证书和医师执业资格证书以及辐射防护上岗证，其中1 人以上具备副高以上职称，2 人以上具备主治医师以上职称。3.技术员要求：具备5 名及以上技术员，至少有 2 人及以上具备主管技师及以上资格职称，非临床专业或非影像专业的毕业生不得从事影像技术工作（具有资质的除外）4.护士要求：具备1 名特检护士，具备护士资格证书和执业证书普通放射专业人员基本要求缺一项扣1分，扣完为止三、设备基本要求（6分）1.普通X 线机：具备2 台以上的500mA 以上X 线机。2.床边照相机：具备1 台以上床边X 线机。3.多功能X 线机：具备1 台以上多功能X 线机，能进行特殊造影检查。4.乳腺X 线机：具备1 台以上乳腺X 线机（未设置该检查项目的医院除外）。5.具备2 台以上激光胶片打印机或/和自动洗片机/打印机6.具备辐射防护器具和质控设备设备基本要求缺一项扣1分，扣完为止四、检查项目基本要求（7分）1.普通X 线摄影：头颅、头颈部、脊柱、胸部和心脏、腹部和四肢的X 线摄影。2.床边X 线摄影：床边胸部X线摄影。3.造影检查：胃肠造影、静脉肾盂造影、逆行输尿管造影、“T”管造影、子宫输卵管造影、窦道造影等。4.乳腺X线摄影（未设置该检查项目的医院除外）。5.急诊X线摄影。检查项目基本要求缺一项扣1分2. 三级医院CT专业35一、CT专业基本条件（4分）配备足够的CT 检查设备，能够进行门诊和住院患者各部位的CT 检查，以及相应的疾病诊断。CT专业基本条件缺一项扣1分。二、CT专业人员基本要求（18分）1.主管科主任要求：具备副高以上职称，接受过医学影像诊断专业培训，从事CT 诊断工作5 年以上。2.诊断医生要求：具备3 名及以上医生，医生具备医师资格证书和医师执业资格，其中至少1人具备副高以上职称。3.技术员要求：具备3 名及以上技术员，具有专科以上学历，至少有1 人具备主管及以上技师资格。非临床专业或非影像专业的毕业生不得从事影像技术工作（具有资质的除外）。4.护士要求：具备1 名以上护士，具备护士资格证书和执业证书。CT专业人员基本要求缺一项扣1分,扣完为止。三、设备基本要求（4分）1.CT 扫描机： 4 层以上螺旋CT 扫描机1 台及以上。2.激光胶片打印机1 台/和自动洗片机/打印机及以上。3.具备辐射防护器具和质控设备。设备基本要求缺一项扣1分。四、检查项目基本要求（9分）1.全身各部位的CT 平扫；2.全身各部位的CT 增强扫描。检查项目基本要求，缺一检查部位扣0.5分,扣完为止。3. 三级医院磁共振专业35一、磁共振专业基本条件（4分）配备足够的磁共振成像检查设备，能够进行门诊和住院患者各部位的磁共振成像，以及相应的疾病诊断。磁共振专业基本条件缺一项扣1分。二、磁共振专业人员基本要求（18分）1.主管科主任要求：具备副高以上职称，接受过医学影像诊断专业培训，从事磁共振成像诊断工作5 年以上。2.诊断医生要求：具备3 名及以上医生，医生具备医师资格证书和医师执业资格，其中至少1 人具备副高以上职称。3.技术员要求：具备3 名及以上技术员，具有专科及以上学历，至少有1 人具备主管及以上技师资格，非临床专业或非影像专业的毕业生不得从事影像技术工作（具有资质的除外）。4.护士要求：具备1 名及以上护士，具备护士资格证书和执业证书。磁共振专业人员基本要求缺一项扣1分,扣完为止。三、设备基本要求（4分）1.磁共振扫描仪：磁共振扫描仪1 台及以上。2.激光胶片打印机1 台/和自动洗片机/打印机及以上。3.具备日常质控所需仪器设备。设备基本要求缺一项扣1分。四、检查项目基本要求（9分）1.全身各部位的磁共振平扫；2.全身各部位的磁共振增强扫描。检查项目基本要求缺一检查部位扣0.5分,扣完为止。5、二级医院放射科专业100放射影像科至少应包括普通放射和CT两个部门一、放射科的规模和基本条件（15分）放射诊断应涵盖普通X线、CT 诊疗项目，能够满足门急诊和住院患者全身各系统各部位数字化的影像检查及筛选的要求。放射科的规模和基本条件缺一项扣1分。二、 放射诊断专业人员基本要求（20分）1.主管科主任要求：主任应具备副高及以上职称，具备医师资格证书和执业证书，从事放射影像诊断工作10 年以上。2.影像诊断医生要求：具备5-7 名以上医生（三分之二为全日制大学本科以上学历），医生需具备医师资格证书和执业证书，其中1 人及以上具备副高以上职称，2人及以上具备主治医师以上职称。3.技师要求：应具有影像技术专业中专及以上学历，具有5 年以上主管技师职称的技师担任技师长，负责全科的影像信息管理及影像技术管理。放射诊断专业人员基本要求缺一项扣1分,扣完为止。三、设备基本要求（10分）1.专科设备：具备500mA 以上多功能X 线机机、移动床旁X 线机、胃肠造影机、 1 台CT机、配备胶片打印机/和自动洗片机/打印机。2.基本设备：药品柜、输液架、紫外线消毒灯等。 设备基本要求缺一项扣1分,扣完为止。四、检查项目基本要求（55分）（一） X 线检查 1.普通X 线摄影：头颅、头颈部、脊柱、胸部和心脏、腹部和四肢的X 线摄影2.床边X 线摄影：床边胸部X 线摄影。3.X 线造影检查：胃肠造影、静脉肾盂造影等。4.急诊X 线摄影。（二）CT 检查：全身各部位的CT 平扫和增强扫描检查。检查项目基本要求缺一项扣1分,扣完为止。重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）医疗质量控制标准（试行）普通放射影像质量评价标准（100分）抽查以下项目以临床技术操作规范-放射医学检查技术分册为标准进行评分评价项目分值评价要点和标准评价方法得分1.胸部后前正位15 参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节现场选择一例胸部后前位摄影检查进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；体位要求一项不符合要求者扣1分；影像要求中有一处不符合标准者扣1分。2.胸部侧位15参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节现场选择一例胸部侧位摄影检查进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；体位要求一项不符合要求者扣1分；影像要求中有一处不符合标准者扣1分。3.膝关节正位15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节现场选择一例膝关节正位检查进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；体位要求一项不符合要求者扣1分；影像要求中有一处不符合标准者扣1分。4.膝关节侧位15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节现场选择一例膝关节侧位检查进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；体位要求一项不符合要求者扣1分；影像要求中有一处不符合标准者扣1分。6.腰椎正位 15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节现场选择一例腰椎正位摄影检查进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；体位要求一项不符合要求者扣1分；影像要求中有一处不符合标准者扣1分。7.腰椎侧位15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节现场选择一例腰椎侧位检查操作进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；体位要求一项不符合要求者扣1分；影像要求中有一处不符合标准者扣1分。8静脉肾盂造影10分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节现场选择一例静脉肾盂造影检查操作进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；体位要求一项不符合要求者扣1分；影像要求中有一处不符合标准者扣1分。重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）医疗质量控制标准（试行）CT影像质量控制标准（100分）抽查以下项目以临床技术操作规范-放射医学检查技术分册为标准进行评分评价项目分值评价要点和标准评价方法得分1. 颅脑平扫10分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选取一例颅脑CT检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学诊断学要求中有一处不符合标准者扣1分；受检者剂量不符合标准者扣1分。 2.副鼻窦15分 参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例副鼻窦CT检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分；受检者剂量不符合标准者扣1。3.肺与纵膈15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选取一例胸部CT检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学诊断学要求中有一处不符合标准者扣1分；受检者剂量不符合标准者扣1分。 4.肝、胆15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例肝脏CT检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分；受检者剂量不符合标准者扣1分。5.肾、输尿管和膀胱15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选取一例肾脏、输尿管及膀胱CT检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学诊断学要求中有一处不符合标准者扣1分；受检者剂量不符合标准者扣1分。 6.腰椎15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例腰椎CT检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分；受检者剂量不符合标准者扣1分。7. 骨盆（包括髋关节）15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例骨盆CT检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分；受检者剂量不符合标准者扣1分。重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）医疗质量控制标准（试行）MRI影像质量控制标准（100分）抽查以下项目以临床技术操作规范-放射医学检查技术分册为标准进行评分评价项目分值评价要点和标准评价方法得分1.颅脑10分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例颅脑MRI检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分。2.鞍区15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例鞍区MRI检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分。3.肝脏、胆15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例肝脏MRI检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分。4.肾脏15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例肾脏MRI检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分。5.盆腔 15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例盆腔MR检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分。6. 膝关节15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择膝关节MR检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分。7.脊柱与脊髓15分参见临床技术操作规范-放射医学检查技术分册相应章节选择一例脊柱MRI检查病例进行评价。成像技术条件一项不符合要求者扣1分；影像学要求中有一处不符合标准者扣1分。重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）医疗质量控制标准（试行）诊断报告书写规范（100分）评价项目分值评价要点和标准评价方法得分 1.一般资料10诊断报告的一般资料应精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、病床号、检查ID号、检查方法、检查部位、检查日期、报告日期等。现场抽查5份诊断报告书，对于诊断报告书上应具备的各项，有缺项、漏项或填写不清难以识别者一项扣1分，扣完为止。2.影像学表现15分一般应包括以下三方面的内容：1. 临床对医学影像学诊断所要求的内容， 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象。2. 临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（如意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象；种种正常变异的表现；成像的伪影的表现；难以解释的、不能据之做出医学影像学诊断的一些表现等。）3讨论 对于判断为正常或诊断十分明确者，诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，一般应有 “讨论”的内容。现场抽查5份诊断报告书，若临床对医学影像学诊断所要求的内容缺失或有但描述不清，扣2分。对于临床要求以外的阳性发现和讨论两项，若需要有但缺失者酌情扣1分。此项缺失者不得分。3.医学影像学诊断20分报告书写者应根据医学影像学表现做出客观的检查结论。现场抽查5份诊断报告书，检查结论不恰当者扣2分，此项缺失者不得分。4.医师签名10签名医师是此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名须职称为主治医师及以上/经过授权的有签发报告资格的医师（查授权文件/记录）。无签发报告资格的医师和进修医师书写的放射诊断报告应由主治医师以上/经过授权的有签发报告资格的医师审核签名。夜班医生必须有执业医生证和医师资格证，低年资医师值夜班所发报告为临时报告，需上级医师审核签名后方为正式报告。现场抽查5份诊断报告书，未有医师签名或资格达不到要求者每份扣2分。5.诊断报告发出时间 15分普通放射：门诊病员照片1小时后取报告（以摄片时间为准）;中午11点后照片的病员，下午2点（冬令时）或2：30（夏令时）取报告；2、住院病员照片2小时后取报告（以摄片时间为准）；急诊病员照片半小时后取报告（以摄片时间为准）。CT/MRI：上午检查的病员：于第二天上午取报告；下午检查的病员：于第二天下午取报告；急诊病员CT检查：头部检查后1小时取报告，胸腹部、骨关节检查后2小时取报告。抽查5份诊断报告书，每份报告不符合时间要求者扣3分6.疑难病例分析与读片制度10分有疑难病例分析与读片制度，有记录现场查资料、查记录。没有记录不得分，记录不完整着酌情扣分。7.放射影像学诊断质量201、抽查100份照片 三级医院：甲级片率40，废片率2；二级医院：甲等级片率35，废片率3 2、抽查100份诊断报告，定位诊断符合率达到90以上，定性诊断符合率达到80以上 3、大型线设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%，设备运行完好率95%4、抽查10份上消化道钡餐造影，如发现病灶，病灶部位必须包括二个体位以上 现场查看，一项不合格扣5分。重庆市医学影像（X线诊断专业、CT 诊断专业、磁共振成像诊断专业）医疗质量控制标准（试行）X线辐射防护要求（100分）评价项目分值评价要点和标准评价方法得分 1.X线受检者的防护30获得相同诊断效果的前提下，临床医师和放射科医师应避免采用放射性诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射；从事X射线诊断工作的单位，必须建立和健全X射线检查资料的登记、保存提取和借阅制度，不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射；对婴、幼、儿童、青少年的体检，不应将X射线胸部检查列入常规检查项目。从业人员就业前或定期体检，X射线胸部检查的间隔时间一般不少于2年； 临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。未经省级人民政府卫生行政部门允许，不得使用便携式X射线机进行群体透视检查对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应证。对孕妇，特别是受孕后810周的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查；放射科医技人员必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量，对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；候诊者和陪检者（病人必须被扶持才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在X射线机房内停留；X线摄影应使用能够调节有用线束矩形照射野的准直系统并恰当调节，同时注意准确对位，使用最小照射野。照射野面积一般不应超过胶片面积10，DR应以检查需要范围为准；进行X射线摄影时，X射线工作者应以保证摄影质量，避免重复照射。现场检查，检查X线检查记录，有一项不符合要求者扣3分。2.X线工作人员的防护25X射线工作者必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，配合有关临床医师做好X射线检查的临床判断，注意掌握其适用范围，正确、合理地使用X射线诊断；除了临床必需的透视检查外，应尽量采用摄影检查，以减少受检者和工作人员的受照剂量；在必需的透视检查时，在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤”和小照射野进行工作；用X射线进行各类特殊检查时，要特别注意控制照射条件，防止重复照射，对受检者和工作人员都应采取有效