原发性高血压药物治疗的合理选择.doc

原发性高血压药物治疗的合理选择马冰高血压的患病率正在逐年增高，高血压病与卒中，心肌梗塞，充血性心力衰竭及肾功能不全等疾病的发生发展有直接联系，降压治疗可以预防或减少发生卒中和心脏病事件，还能减少或延缓老年性痴呆的发生。因此，近年来，已把对高血压病药物治疗的选择与其相关疾病(高脂血症，肥胖症，糖尿病，吸烟)及预后关系密切联系并予高度的重视，世界卫生组织提出的高血压病治疗方案中，将降压药物概括为五类：利尿剂，-受体阻滞剂。钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂，1988年美国高血压发现，评价和治疗联合委员会(JNC)将前四类并列作为高血压治疗的第一线药物。1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)抗高血压疗法肾素-血管紧张素系统(RAAS)活性增高是原发性高血压的主要发病机制。ACEI能降低血浆血管紧张素浓度和减少醛固酮分泌，从而使周围小动脉扩张，降低血压，减轻蛋白尿，延缓肾脏病的进展1。各种ACEI口服治疗剂量时抗高血压效果大体相似，但不同的ACEI抗高血压作用开始时间和持续时间差异甚大。卡托普利：一般维持量12.525mg，每日23次，推荐的每日极量为150mg，一般在15min左右起效，持续时间为46h，易有首剂低血压的患者起始量减半。恩纳普利一般维持量1020mg，每日12次。推荐的极量每日40mg，开始起效时间为11.5h,持续时间为812h。培哚普利：维持量24mg，每日1次。苯那普利每日1次，1020mg，后两者为长效降压药，需24周才能起到理想的降压效果。ACEI的副作用有低血压，心动过缓，肾功能损害较常见于双侧肾动脉狭窄病例，高钾血症，咳嗽，血管神经性水肿，大剂量卡托普利治疗可引起皮疹，味觉障碍，蛋白尿，这些不良反应与其巯基有关2。2利尿剂抗高血压疗法利尿剂和阻滞剂的降压效果在高血压的经典治疗中早已得到肯定，被列为基础药物。利尿剂在利尿的同时有降压作用，使血浆和细胞外液容量减低，心排血量降低，用药数天后毛细血管前阻力血管的阻力降低。双氢氯噻嗪25mg，每日12次，速尿20mg，每日12次，本类药物降压作用缓和，服药34周后作用达最高峰。对于合并心力衰竭和血浆肾素活性低的患者更为适宜。长期应用可引起低血钾，疲乏，血糖和血尿酸增高。3受体阻滞剂抗高血压疗法肾上腺素能受体阻滞剂可通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血量，减低血浆肾素活性而降压。受体阻滞剂尤其是亲脂性受体阻滞剂在老年高血压治疗中的作用，受到高度重视。美托洛尔2550mg，每日2次。最大剂量不超过每日300mg。倍他洛尔：1020mg，每日1次。在高血压患者心肌梗塞的一级预防试验及美托洛尔在高血压患者动脉粥样硬化预防试验结果表明3，美托洛尔与利尿剂氢氯噻嗪及氟噻嗪在控制血压方面疗效相近，但美托洛尔较利尿剂可更有效地降低高血压所引起的心血管并发症的发生率，可降低30%的猝死发生率。副作用：心动过缓，低血压，肢端发冷。严重周围血管疾病、哮喘，慢性阻塞性支气管肺疾病、心功能不全禁忌。国内最近完成的一个观察证实，倍他索尔对血糖、血脂及肝肾功能无明显影响4。4钙拮抗剂(CAs)抗高血压疗法钙拮抗剂可选择性作用于血管平滑肌或心肌的钙通道，扩张周围动脉，降低外周血管阻力，降低血压。钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；硝苯地平1020mg，每日3次，氨氯地平5mg，每日1次。拉西地平4mg，每日1次，均属二氢吡啶类，地尔硫卓(Diltiazem)20mg，每日1次，维拉帕米(Verapamil)240mg，每日1次，为非二氢吡啶类。钙拮抗剂对收缩压和舒张压均有显著降低作用。不良反应头痛，皮肤潮红，水肿，眩晕，前者可增加心率，后者可减慢心率。1995年 Psaty5及Furberg6等提出，与利尿剂和阻滞剂比较，用短效CAs治疗的高血压患者其MI发生的相对危险增加60%。冠心病患者用硝苯地平治疗引起死亡的危险亦随剂量增加而明显增大。美国顾问委员会回顾CAs类抗高血压药物的现有资料一致表决，建议FDA采取措施鼓励不应用短效硝苯地平治疗高血压。目前尚无证据提示，CAs不适合用于冠心病和高血压患者的治疗，但应优选长效制剂和减慢心率的CAs，避免使用短效的二氢吡啶类。用氨氯地平及硝苯地平治疗高血压的研究结果表明，用长效CAs治疗高血压是安全的，似不引起过多的MI发生7。另有报道8，含服硝苯地平治疗高血压急症时，可促发脑卒中，因此有人不主张用该疗法治疗高血压急症。5血管紧张素受体拮抗剂抗高血压疗法血管紧张素受体拮抗剂可通过特异性地作用于血管紧张素的AT1受体而抑制RAAS，降低动脉血压。在原发性高血压患者中，每日1次50mg或100mg的氯沙坦(Losartan)可保持24h的稳定降压，患者对此药的耐受性较好9。Tikkanem等认为Losartan 50mg与Enalapri 120mg治疗12周后的降压效果相当。另有一项研究比较Losartan与钙拮抗剂FelodipineER在老年轻中度高血压患者中的降压作用，结果两组降压效果相当，但Losartan起效时间晚。Losartan可以降低不同程度肾功能不全患者的血压，并且有良好的耐受性。有肝功能损害病史的患者应使用较低剂量。不良反应：副作用轻微而短暂，不易引起咳嗽，首剂低血压反应，未发现有血脂，血糖代谢异常，在临床对照研究中主要为头晕，水肿的发生率明显低于钙拮抗剂，并发现能改善充血性心衰的心功能，猝死发生率明显降低。血管紧张素受体拮抗剂正逐渐成为新一代的心血管药物。目前北美等地正在进行LIFE试验，旨在了解受体拮抗剂在原发性高血压患者中的长期疗效。1988年美国高血压联合委员会将钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂，受体阻滞剂并列，作为高血压阶梯治疗的第一级药物，强调个体化用药及小剂量联合用药，用药因人而异，所以选择理想的抗高血压药物应遵循下述几个标准：(1)疗效好，24h平稳降压。(2)不良反应少，副作用小，服用方便。(3)不影响血脂，血糖等代谢。(4)不影响生活质量特别是性生活质量。(5)能够逆转心，脑，肾及动脉硬化等病变。减少心脑血管事件发生。作者单位：马冰（广州市红十字会医院510220）参考文献1，Lewis EJ，Hunsicker L,Bain RP,Rhode RD. The effect of angiotensinconverting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med,1993,329(45):14561462.2，Schoenberger JA. Effects of antihypertensive agents on coronary artery disease risk factors. Am J Cardiol,1992,69(10):33c39c.3，Kendall MJ. Clinical considerations in thechoice of therapy:second international form for the evaluation of cardiovascular care(IFECC).Monaco,1992.4，明广华. 倍他索尔治疗轻中度原发性高血压的疗效评价. 中国循环杂志，1997，12(5)：364.5，Psaty BM,Heckbert SR,Koepsell TD，et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA,1995,274(8):620625.6，Furberg GD,Sleight Psaty BM,Meyer JV.Nifedipine:Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation,1995,92(5):13261331.7，Kloner RA,Sowwers JR,Dibona GF，et al.Sex-and age-related antihypertensive effects of amlodipine. Am J Cardiol,1996,77(9):713722.8，Beevers DG,Sleight P. Short acting dihydropyridine(vasodilating)calcium channel blockers for hypertension:is there a risk. Br Med J,1996,312(7239):11431