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哈尔滨市民办学历教育机构审 批 备 案 登 记 表 许可证号： 学 校 名 称： 学 校 地 址： 举 办 者： 法定代表人： 校 长： 联 系 人 ： 联 系 电 话： 申 报 日 期： 年 月 日哈尔滨市教育局制办 学 基 本 情 况学校名称校长姓名住宅电话手机学校地址学校邮编电话1：电话2：培养目标办学层次办学形式招生范围招生对象举办者意见 签字 年 月 日（章）法 定 代 表 人 基 本 情 况姓 名性 别民 族一寸正面免冠近照出生日期 年 月 日政治面貌职 称文化程度原工作单位及职务身份证号码是否任课从事学校教育教学工作年限 年专 业个人工作简历董 事 长 基 本 情 况姓 名性 别民 族一寸正面免冠近照出生日期 年 月 日政治面貌职 称文化程度原工作单位及职务身份证号码是否任课从事学校教育教学工作年限 年专 业个人工作简历本人意见 年 月 日（章）位人事部门意见本人关系所在单 年 月 日（章）董 事 会 成 员 基 本 情 况序号姓 名性别年龄政治面貌文化程度原工作单位及职务现任职务董事长意见签字： 年 月 日校 长 基 本 情 况姓 名性 别民 族一寸正面免冠近照出生日期 年 月 日政治面貌职 称文化程度原工作单位及职务身份证号码是否任课从事学校教育教学工作年限 年专 业个人工作简历举 办 单 位 情 况单位名称法定代表人法 人 类 型注册资金 （万元）现有总资金 （万元）法定代表人住址联系电话办： 宅：提供办学设备提供其他服务举办单位意见校 舍 情 况学校占地面积 平方米，校舍总建筑面积 平方米使用情况数量（个间套）每间使用面积自有 租用普通教室物理实验室化学实验室生物实验室专业实习室综合实验室劳 技 室图书馆（室）微 机 室语 音 室多媒体电教室校 医 室宿 舍食 堂注：另附校园土地使用证和校舍产权证（及公证后的校舍租赁合同）。学 校 组 织 机 构 基 本 情 况序号姓 名年龄性别政治面貌最后毕业学校及 专 业原工作单位及职务现任职务专、兼 职 教 师 情 况序号姓名性别年龄政治面貌文化程度职称任课科目专、兼原单位注：另附教师资历证明复印件专、兼 职 教 师 情 况序号姓名性别年龄政治面貌文化程度职称分管工作专、兼注：财会人员附会计证复印件哈尔滨市民办学历教育学校收费情况表学校名称：序号收费项目办学层次收费类别收费标准/年批准日期备注注：办学层次分小学、初中、高中、职高民办学校办学许可证项目变动情况登记表学校公章：项目名称申请换发新许可证项目内容原许可证项目内容名 称地 址法定代表人举
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