小青龙汤加石膏研究资料.doc

小青龙加石膏汤From YixueJump to: navigation, search汉张仲景金匮要略 【药物组成】 麻黄 芍药 细辛 甘草 干姜 桂枝各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。 【主治】肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 （肺痿肺痈咳嗽上气病14） 方论选萃 清王旭高：肺胀咳喘，多因水饮，而烦躁则挟热邪，故于小青龙汤加石膏，寒温并进，水热俱蠲，于法尤为密矣（王旭高医书六种）。 清尤在泾：此外邪内饮相搏之证而兼烦躁，则挟有热邪。麻、桂药中，必用石膏，如大青龙之例也。心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣（金匾要略心典）。 【小青龙加石膏汤】治肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者心下有水气【组成】麻黄三两桂枝三两细辛三两芍药三两半夏半升石膏三两干姜三两五味子半升甘草三两以上九味，以水斗煮麻黄，去沫内诸药，取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。 【集注】喻昌曰：一方，麻黄汤中以桂杏易石膏，以脉有热而加姜枣，则发散之力微而且缓也，后一方，小青龙汤中加入石膏，以证兼烦躁，虽宜汗散寒饮，犹防助热伤津也，越婢方中有石膏半夏二物，协力建功，石膏清热，藉辛热，亦能豁痰半夏豁痰，藉辛凉亦能清热，前麦冬汤方中下气止逆，全藉半夏入生津药中，此二方又藉半夏入清温剂中，仲景加减成方，无非化裁后学矣。 退思集类方歌注 麻黄汤类小青龙加石膏汤治肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气也。 小青龙汤原方加石膏二两。煮法同。强人服一升，虚人减之。 小青龙汤治水气，喘咳不渴呕利慰。（凡水停心下之证，多喘咳而不渴，此要诀也。其余下利与小便不利，或然或不然也。）姜桂麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味，备举辛温散水寒，兼病属有形，非一味发散所能除，故备举辛温以散水，兼用酸苦以安肺，于麻、桂二汤内，不但留白芍之酸收，拘其发散之猛，再复五味、干姜摄太阳之气，监制其逆，细辛、半夏温散水寒，从阴出阳，庶几水从汗解而不伤阴，此发汗散水之圣方也。）溢饮水肿服之奇，发汗散水此所谓。（溢饮者，水肿也。水饮外溢于肌肤，旁流于四肢，故一身悉肿。然亦必有喘咳见证，用此发汗散水，其效乃奇。）肺胀烦躁加石膏，寒温并进斯为贵。（肺胀咳喘，多因水饮，而烦躁则挟热邪，故于小青龙汤加石膏，寒温并进，水热俱蠲，于法尤为密矣。） 卷三 肺痿肺痈咳嗽上气方小青龙加石膏汤治肺胀咳而上气。烦躁而喘。脉浮者。心下有水。此汤主之。 小青龙方见痰饮咳嗽。再加石膏二两。即此方也。歌曰小龙分两照原方。二两膏加仔细详。水饮得温方可散。欲除烦躁藉辛凉。尤在泾云。此亦内邪外饮相搏之证。但兼烦躁则挟有热邪。特加石膏。即大青龙例也。然心下有水。非温药不得开而去之。故不用越婢加半夏。而用小青龙加石膏。寒温并进。水热俱捐。于法为尤密矣。魏念庭云。师为肺冷而干燥将痿者。立甘草干姜汤一方。为肺热而枯焦立射立浓又为膏一可成弃之。益见济人无己之苦心也。 古今名医方论清 罗美卷二 越婢加半夏、小青龙加石膏汤越婢加半夏汤治咳而上气，此为肺张，其人喘，目如脱状，脉浮大者。 麻黄（六两）石膏（半斤）生姜（三两）大枣（十五枚）甘草（二两）半夏 （半斤）上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，纳药，取三升，分温三服卷二 越婢加半夏、小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤治肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水。 麻黄桂枝细辛芍药甘草（各三两）五味子（半斤）干姜（三两）半夏（半斤）石膏（三两）上九味，以水一斗，煮麻黄去沫，纳诸药，取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿喻嘉言曰前一方，麻黄汤中以杏仁易石膏，而加姜、枣，则发散之力微而且缓；后一方中过汗半夏中，裁后学 小青龙加石膏汤合苍耳散加味治疗过敏性鼻炎30例临床分析 过敏性鼻炎即变态反应性鼻炎，是型变态反应性疾病，与鼻部自主神经功能紊乱及些非特异性因素有关，临床以鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞特征发病率较高，秋冬见，也好发于春季。现代医学中虽有许多抗组织胺药物及各脱敏疗法，但效果尚难令人满意。中医称之为“鼻鼽”。笔者收治30例，现将治疗经验总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组30例患者中，男18例，女12例。1535岁20例，3555岁10例。 1.2 诊断标准 反复发作鼻痒，频发性喷嚏，流清涕，鼻塞和嗅觉消失，所有病例均做过敏源实验阳性。 1.3 治疗方法 小青龙加石膏汤：麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、五味子、半夏、生石膏。合苍耳散以祛风除湿、通鼻开窍；加蝉衣、白蒺藜、荆芥、防风祛风脱敏、解表散邪，加川芎引药上行，气病治血。随证加减：兼脾虚加黄芪、五味子、诃子；兼肾虚加覆盆子、金樱子、肉苁蓉；便干结加枳实、槟榔。病情缓解时，长期服用补中益气汤或贞芪扶正冲剂，以补脾、益脾、固卫。 2 结果 2.1 疗效评定标准 患者鼻痒、喷嚏、流清涕及鼻塞等症状消失，2年以上无发作者为近期治愈；18月以上偶因感冒引起1次发作者为临床治愈；1年内有12次发作者为好转。 2.2 治疗结果 经治疗30例，8例近期治愈（37%），临床治愈18例（60%），好转4例（3%），近期治愈和临床治愈占97%。 3 典型病例 患者，男，16岁。2002年2月10日就诊。患者咽痒，鼻痒，喷嚏，流清涕2年，每逢气候寒冷或春季时即易发病，此次因气温下降，寒流来临而复发，证见咽痒鼻痒，喷嚏频频，鼻流清涕，头痛头重，舌淡尖红苔薄白，脉浮。诊断为鼻鼽，辨证为痰饮内伏，又外感风寒，致使肺气失宣，鼻窍不利。治则解表温肺化饮、祛风通窍止嚏。方药以小青龙加石膏汤合苍耳散加味：麻黄10 g，桂枝10 g，干姜10 g，芍药10 g，细辛10 g，半夏10 g，五味子10 g，生石膏30 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，川芎10 g，蝉衣10 g，白蒺藜10 g，荆芥10 g。水煎，分两次服。服上药4剂，痒消涕止，喷嚏减轻，头痛微减，复诊以原方加菊花12 g，蔓荆子12 g，又服3剂，诸症痊愈，3年未复发。 3 体会 中医辨证求因，由于鼻为肺之窍，肺为娇脏，主气司呼吸，外合皮毛，涕又为肺之液。故过敏性鼻炎多责之于肺。正如素问玉机真脏论所云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”而脾“中央土以灌溉四滂，其不及，则令人九窍不利。”肾“气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”因此，过敏性鼻炎虽说病在肺，但与脾、肾亦密切相关。盖肺、脾、肾与机体免疫状态关系密切，肺脾肾之气健旺，机体免疫功能正常，而肺脾肾任何一脏亏虚，都可影响免疫功能。气一虚，一则主水化津液功能失调，易于形成水湿，痰饮之宿根：二则卫表御邪功能不足，易于感受外邪。内因宿根，外感风寒，邪正相搏，肺气不得调，津液停聚，鼻窍窒塞，遂致喷嚏，流清涕，正如证治要诀所载：“流涕者，脑冷肺寒所致。” 从以上分析可见，过敏性鼻炎皆因内在伏痰、宿根，又外感风寒而发。小青龙加石膏汤为表里双解之剂，方中麻黄解表平喘，桂枝、芍药调和营卫而解散表邪；细辛辛温，发表散寒、温肺止咳；干姜辛温大热，为温中、散寒、化饮之品；五味子酸温，为收敛补药，治咳逆上气，劳伤羸瘦，补虚强阴；细辛、五味子、干姜三味合用，为治寒饮咳喘之要药；半夏降逆，燥湿化痰，和胃降逆；生石膏清热除烦；合苍耳散以祛风除湿、通鼻开窍；加蝉衣、白蒺藜、荆芥、防风祛风脱敏、解表散邪；加川芎引药上行，气病治血。诸药合用，共奏外散表寒、内蠲水饮之功，于理于法皆合其度，故奏良效。作者单位：436000 湖北鄂州，鄂州市中医医院脑病科 苍耳 药用植物苍耳霜霉病 复方苍耳洗液在鼻内镜术后的应用价值 苍耳子 苍耳酒方（耳聋） 崔氏苍耳酒（癞病） 苍耳酒（癞病） 奎硫平与利培酮治疗女性精神分裂症的对照研究 CT与气相色谱联用探测肺癌特征呼吸气体 阿奇霉素的不良反应 中药注射剂考究 难治性高血压的诊断与治疗 激素性股骨头缺血坏死发病机制的研究进展 伤寒论中运用甘草浅谈 中药材加工炮制对中药成方制剂疗效的影响 印堂穴、腕踝针埋线法治疗过敏性鼻炎21例疗效观察 小青龙加石膏汤合苍耳散加味治疗过敏性鼻炎30例临床分析 健胃愈疡片治疗胃溃疡88例 阿奇霉素的不良反应 骨结核肺门淋巴结肿大误诊肺癌骨转移1例分析 藏毛窦17例围术期的护理 甲状腺囊腺瘤并囊内出血致呼吸困难的救治 中医辨证治疗虚寒性慢性泄泻 应用CBV包皮去除环行包皮套扎术120例体会 哈力多维持治疗精神分裂症的疗效分析 难治性高血压的诊断与治疗 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麻黄去节桂枝芍药（酒炒）细辛甘草（炙）干姜（三两）半夏五味子（半升）水一者，去麻黄导水也。）加附子一 茯苓四两气射肺，周禹载曰素常有饮之人，一感外邪，伤皮毛，蔽肺气。停于心下，而上下之气不利焉。喘药遗当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。徐忠可注曰溢饮者，水已流行归四肢，以不汗而致身体疼重。盖表为寒气所侵而疼，肌体着湿而重，全乎是表，但水寒相离。犹之风寒两伤，内有水气，故以大青龙小青龙主之。然大青龙合桂麻而去芍加石膏，则水气不甚而挟热者宜之。倘咳多而寒伏，则必以小青龙为当。盖麻黄去杏仁，桂枝去生姜，而加五味干姜半夏细辛，虽表散而实欲其寒饮之下出也。观仲景论太阳中，谓身热疼重，而脉微弱，乃夏月伤冷水，水行皮中所致，一物瓜蒂汤主之。然曰发其汗，则恶寒甚，而此独主二汤，发表为急。岂非以溢饮所犯，其源非中，且腠理稍固，不若夏月之易汗乎。彼在夏月，腠理本疏，又中在先，故主吐。然则夏月身不热，非中而得是证，其亦宜二汤可知也。金匮云先渴后呕者，水停心下，小青龙汤主之。不治渴而专治水，水去而渴自止矣。金匮又云 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。徐忠可注曰此即支饮的证也，不用十枣汤，而用小青龙汤，必以其挟表也。然此必病发于未然而不得卧，则势亦孔亟，故暂以桂枝治表，姜半治饮尔。）加石膏，名小青龙加石膏汤。（金匮）治肺胀，咳而上气。烦躁而喘，脉浮者，心下有水。（此条同石膏以青龙， 本草思辨录卷一石膏邹氏云石膏体质最重，光明润泽，乃随击即解，纷纷星散，而丝丝纵列，无一缕横陈，故其性主解横溢之热邪，此正石膏解肌之所以然。至其气味辛甘，亦兼具解肌之长；质重而大寒，则不足于发汗。乃别录于杏仁曰解肌，于大戟曰发汗，石膏则以解肌发汗连称。岂以仲圣尝用于发汗耶。不知石膏治伤寒阳明病之自汗，不治太阳病之无汗。若太阳表实而兼 阳明热郁，则以麻黄发汗，石膏泄热，无舍麻黄而专用石膏者。白虎汤治无表证之自汗，且戒人以无汗勿与。即后世发表经验之方，亦从无用石膏者，所谓发表不远热也。然则解肌非欤？夫白虎证至表里俱热，虽尚未入血成腑实，而阳明气分之热，已势成连衡，非得辛甘寒解非所以出汗。他如竹叶石膏汤、白虎加桂枝汤，非不用于无汗，而其证则非发表之证，学人勿过泥别录可耳。又王海藏谓石膏发汗，朱丹溪谓石膏出汗，皆以空文附和，未能实申其义。窃思方书石膏主治，如时气肌肉壮热、烦渴、喘逆、中风、眩晕、阳毒发斑等证，无一可以发汗而愈者。病之倚重石膏，莫如热疫。余师愚清瘟败毒散，一剂用至六两、八两，而其所着疫证一得，则谆谆以发表致戒。顾松园以白虎汤治汪缵功阳明热证，每剂石膏用至三两，两服热顿减，而遍身冷汗，肢冷发呃。群医哗然，阻勿再进。顾引仲圣热深厥深及喻氏阳证忽变阴厥万中无一之说与辩。勿听。迨投参附回阳之剂，而汗益多，体益冷。复求顾诊。顾仍以前法用石膏三两，而二服后即汗止身温。（见陆定圃冷庐医话）此尤可为石膏解肌不发汗之明证。要之顾本经中风寒热四字，刘潜江、邹润安皆作两项看，甚是。惟邹以下文心下逆气惊喘口干舌焦不能息，为即中风与寒热之候，强为牵合，殊不切当。刘谓阳不足而阴有余者，风之虚也；阴不足而阳有余者，风之淫也。兹味之阴有余，正对待阳有余之证，而治其风淫。讲石膏治中风极真，讲寒热则以五蒸汤内三焦之乍寒乍热用石膏释之，而五蒸汤却不仅恃石膏除寒热也。窃思中风用石膏，如金匮风引汤、古今录验续命汤皆是；寒热用石膏，当以外台石膏一味，治阳邪入里，传为骨蒸，令人先寒后热，渐成羸瘦，有汗而脉长者为切。又白虎加人参汤，治太阳中热汗出恶寒身热而渴，亦可为石膏治寒热之据。然此二证，与阳虚之寒，阴虚之热，伤寒有表证之恶寒，皆迥乎不同，未可漫施而不细辨也。石膏甘淡入胃，辛入肺，体重易碎，亦升亦降，则入三焦。以清肃之寒，涤蒸郁之热，只在三经气分而不入于血，其为胃药非脾药亦由于是。然则腹中坚痛，必苦寒入血如大黄，方克胜任，即枳朴芍药，亦只堪用为臣使，石膏断不能攻坚而止痛。本经腹中坚痛四字，必是后仲圣方石膏麻黄并用，与大黄协附子变其性为温药相似。更设多方以增损而轩轾之，觉变幻纷纭，令人目眩。然只认定麻黄散寒发汗，石膏泄热止汗，相为制还相为用。推此以求，何方不可解，何方不可通。大青龙汤，咸以为发汗之猛剂矣。窃谓发汗之猛，当推麻黄汤 ，不当推大青龙。麻黄汤中桂枝杏仁，皆堪为麻黄发汗效力，而无石膏以制麻黄。大青龙麻黄受，则曰脉浮缓，身不疼，但重。中风自较伤寒为轻。身不疼但重，自非但取解表。柯韵伯谓 大青龙方后之“汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服，汗多亡阳，遂虚恶风，烦躁不得眠也”宜移列麻黄汤后。盖从温服八合，并汗后烦躁与未汗烦躁悟出，可谓读书得间。诸家震于青龙之名，念有汗多亡阳之戒，遂以麻黄得石膏，譬龙之兴云致雨。其于白虎非驱风之方，小青龙无石膏亦名青龙，越婢麻膏之多如大青龙而不言取汗，皆有所难通，则罔顾也。然则名大小青龙何哉？盖龙者屈伸飞潜不可方物，能召阳而化阴者也。麻黄能由至阴以达至阳，而性味轻扬，得石膏芍药则屈而入里，得桂枝杏仁则伸而出表，石膏寒重之质，复辛甘津润而解肌，并堪为麻黄策应，故名之曰大青龙。小青龙心下有水气，以石膏寒重而去之，麻黄可任其发矣，而麻黄三两，芍药亦三两，麻黄虽发亦绌，其辛夏诸味，又皆消水下行，盖龙之潜者，故名之曰小青龙。越婢汤之麻黄，亦制于石膏者，而故制之而故多之，则越婢之证使然也。风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，种种皆麻黄证。惟里热之续自汗出，则不能无石膏。有石膏故用麻黄至六两，石膏因有麻黄，故虽无大热而用至半斤。其不以石膏倍麻黄者，化阴尤要于退阳也。或问越婢以汗出用石膏，大青龙以烦躁用石膏（别有说详麻黄），无阳明热邪者，宜不得而用矣。乃伤寒脉浮缓、身不疼但重、乍有轻时，大青龙汤发之。徐洄溪谓此条必有误。其信然乎？曰此正合青龙屈伸飞潜之义也。尤在泾云经谓脉缓者多热，伤寒邪在表则身疼，邪入里则身重。寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不疼而但重。而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。不曰主之而曰发之者，谓邪欲入里，而以药发之使从表出也。诠解之精，诸家不及。夫邪欲入里而以药发之，非麻黄得石膏寒重之质，如青龙出而复入，入而复出，何能如是。若视石膏为汗药，麻黄不因石膏而加多（诸家多作此误），则此条真大可疑矣。越婢石膏多于麻黄止二两，即不以龙名，不以汗多示禁。大青龙石膏断不至如鸡子大一块。（别有说详麻黄）且石膏多则不能发汗，又有可证者，麻杏甘膏汤之石膏倍麻黄是也。麻黄四两，虽不及大青龙之六两，而较麻黄汤之三两，尚多一两。即杏仁少于麻黄汤二十枚，而麻黄一两，则非杏仁二十枚可比。此汤何不用于无汗之证，而反用于汗出应止之证，则以石膏制麻黄，更甚于越婢耳。（方解别详麻黄）石膏止阳明热炽之汗，亦止肺经热壅之喘。既有麻黄，原可不加杏仁，因麻黄受制力微，故辅以杏仁解表间余邪。无大热而用石膏至半斤，其义与越婢正同。乃柯氏不察，改汗出而喘无大热，为无汗而喘、大热，反谓前辈因循不改。不知用石膏正为汗出，若无汗而喘，乃麻黄汤证，与此悬绝矣。更证之桂枝二越婢一汤，大青龙谓脉微弱，汗出恶风者，不可服，此云脉微弱此无阳也，不可更汗，岂犹以麻黄发之，石膏寒之。夫不可更汗，必先已发汗，或本有自汗。观其用桂枝汤全方而不去芍药可见。至又加以麻膏，则非与桂枝麻黄各半汤互参不明。按桂枝麻黄各半汤，发热恶寒，热多寒少，与此同。而彼如疟状，脉微缓，有邪退欲愈之象；若脉微非缓而恶寒，面反有热色，则以桂枝麻黄各半汤微汗之。此脉微弱而恶寒，阳微之体，亦无自愈之理。桂枝汤所以和阳，协麻黄则散余寒而解表邪，法已备矣。加石膏何为者，为热多耶？乃热多不过较多于寒。若脉非微弱，亦将如桂枝麻黄各半汤之欲愈，而何热之足虑。然则加石膏者，专为阳虚不任麻黄之发，而以石膏制之，化峻厉为和平也。药止七味，皆伤寒重证之选，而各大减其分数，遂为治余邪之妙法。用石膏而不以泄热，如大黄之用以泻心，用以利小便，同一巧也。生姜多于他味者，以能辅桂甘生阳，又为石膏防弊也。 姜良铎应用小青龙汤举隅小青龙汤由麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜、五味子、半夏、炙甘草所组成原治伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，及溢饮，身体重痛，肌肤悉肿等症。姜良铎现北京中医药学东直门医院主任医师、教授、博士生导师，享受政府特殊津贴专家。姜老师在此基础上加以发挥和创新，临床应用于其他病症，每收良效。痰饮夹热之咳喘素有痰饮，外感温邪，痰热互结，肺失宣降，脾肺气虚，久病及肾，本虚表实。临床表现为咳嗽喘息，咯痰色黄，不易咯出，腰膝酸痛，舌苔薄黄，脉滑无力。姜良铎教授指出：“此为小青龙汤之变证，除抓住痰黄，不以咯出，舌苔薄黄，脉滑数等标实之热象外，同时亦要抓住腰膝酸痛，脉象无力等本虚之特征。方用小青龙加石膏汤加味治疗。”李某，男，58岁。患者有咳喘病史12年。初诊：两月来反复感冒，咳喘加重，心烦发憋，咯痰色黄，不易咯出，倚息不得卧，腰膝酸痛，舌苔薄黄，脉滑数无力。方药：麻黄10g、桂枝10g、芍药10g、干姜5g、细辛5g、五味子5g、半夏10g、炙甘草10g、生石膏30g、连翘15g、杏仁10g、炙紫菀12g、炙冬花10g、补骨脂15g。14剂，水煎服，日1剂。二诊：上方服14剂后，心烦、咳黄痰、苔黄脉滑数均除。仍咳喘发憋，气短乏力，继上方去生石膏，加蛤蚧尾3g、太子参30g上方加减服用32剂，诸自觉症状皆除。后服丸药以缓图之。按：此病人为内有痰饮，外感温邪，由痰热互结所致。用小青龙汤化其痰饮，加生石膏清邪热而除烦躁，麻黄配连翘透表达里，外透肌表之毒热，内清肺脏之痰毒；杏仁、紫菀、冬花三药相须合用，可收宣肺化痰之功，止咳平喘之效倍增。久病肺脾肾三脏皆虚，故姜老师常选用补骨脂、蛤蚧尾、太子参等药。补骨脂善补命门火，壮肾阳暖中宫，温脾脏助运化，逐里寒固精气；蛤蚧尾长于补肾益肺，尤能摄纳肾气，为治肺肾虚喘之要药；太子参补气而不燥，养阴而不腻，补而兼清，平补气阴，为补气药中清补之佳品。诸药合用，透肌表，通气道，排毒邪，标本兼固，邪去正复，病当自愈。水饮内蓄之水肿吴某，男，48岁。感冒面目浮肿加重10天，患者有浮肿病史1年，刻诊见恶寒发热，无汗，吐涎沫，面目及双下肢浮肿，头身重痛，口微渴，小便不利，舌体胖，质淡，苔薄白水滑，脉浮略数。尿检：蛋白(+)。方药：麻黄10g、桂枝10g、芍药10g、五味子6g、细辛5g、生姜皮10g、法半夏10g、云茯苓12g、猪苓10g、泽泻15g、益母草30g、苏叶10g、蝉衣6g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：服上方6剂后，全身微微汗出，尿量大增，恶寒发热已除，脉转和缓。继上方减麻黄苏叶量为6g，加白术12g、黄芪20g、再进20剂，诸症消失。尿检：蛋白（），后改服金贵肾气丸以善其后。按：病人症状可归纳为两大类，组为恶寒发热，无汗，口吐涎沫，面目及双下肢浮肿，舌体胖，质淡，此为风寒外束，水饮内停之小青龙汤证，用其解表散寒，蠲饮降逆，表里双解；其二为口微渴，小便不利，苔白水滑，脉浮，为膀胱气化失司，水津失布之五苓散证，用其健脾通阳，化气行水。腰以上肿用小青龙汤“开鬼门”，腰以下肿用五苓散以“洁净腑”。配益母草、苏叶、蝉衣三药合用，轻开轻疏三焦，疏风活血利水并用。麻黄、细辛、黄芪为姜良铎教授常用之药，麻黄宣通肺气，细辛散风寒，激发肾气以化水饮，黄芪补脾益肺。三药相伍，一宣肺开上源，以布津液；一下通肾气，以行气化；一补脾运中，以化水湿，上中下与肺脾肾并顾，扶正祛邪并施，邪气去则气化行，脾不受困，健运如常，其病而愈。医学衷中参西录三、医论7太阳病小青龙汤证伤寒论原文伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。水散为气，气可复凝为水。心下不曰停水，而曰有水气，此乃饮水所化之留饮，形虽似水而有粘滞之性，又与外感互相胶漆，是以有以下种种诸病也。干呕者水气粘滞于胃口也，发热者水气变为寒饮，迫心肺之阳外越也，咳者水气浸入肺中也，渴者水气不能化津液上潮也，利者水气溜入大肠作泻也，噎者水气变为寒痰梗塞咽喉也，小便不利少腹满者，水气凝结膨胀于下焦 也，喘者肺中分支细管皆为水气所弥漫也。 【小青龙汤原方】麻黄三两去节，桂枝三两去皮，芍药三两，五味子半升，干姜三两切，甘草三两炙，细辛三两，半夏半升汤洗。上八味，以水一斗先煮麻黄，减二升去上沫，纳诸药煮取三升，去滓温服一升。若微利者，去麻黄，加荛花如鸡子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄加附子一枚炮；若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两；若喘者去麻黄加杏仁半升。 按荛花近时无用者，医宗金鉴注，谓系芫花之类，攻水之力甚峻，用五分可令人下数十次，当以茯苓代之。又噎字，注疏家多以呃逆解之，字典中原有此讲法，然观其去麻黄加附子，似按寒痰凝结梗塞咽喉解法，方与所加之药相宜。 【后世所用小青龙汤分量】麻黄二钱，桂枝尖二钱，芍药三钱，五味子钱半，干姜一钱，甘草钱半，细辛一钱，半夏二钱，煎一盅作一次服。小青龙汤所兼主诸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，实以小青龙汤为主方，是小青龙汤为外感中治 痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之辟，其辟之机自如，喘病自愈。是以陈修园谓小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之，干姜以司肺之辟，细辛以发动其辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。按陈氏此论甚当，至其谓细辛能发动辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶辟之机使灵活也。邹润安谓凡风气寒气，根据于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，审斯则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，内经有明文也。徐氏本草百种注中论之甚详。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。特是医家治外感痰喘喜用麻黄，而以小青龙汤治外感之喘，转去麻黄加杏仁，恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者，以为既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎？不知神农本草经谓桂枝主上气咳逆，吐吸，是桂枝原能降气定喘也。诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜，是以不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐，是以能稳重建功也。愚初为人诊病时，亦不知用也。犹忆岁在乙酉，邻村李，三十余，得外感痰喘证，求为延医。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他医数人延医，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。诊视毕，曰“此易治，小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱。一剂喘定。继用苓桂术甘汤加天冬、浓朴，服两剂全愈。愚从此知小青龙汤之神妙。自咎看书未到，遂广阅伤寒论诸家注疏，至喻嘉言尚论篇论小青龙汤处，不觉狂喜起舞，因叹曰“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。”从此以后，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿金匮用小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。迨至癸巳，李又患外感痰喘，复求愚为延医，其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄，加杏仁三钱，为其有热又加生石膏一两。服后，其喘立止。药力歇后，而喘仍如故。连服两剂皆然。此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为送医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。愚因反复研究，此证非不可治，特用药未能吻合，是以服药终不见效。徐灵胎谓“龙骨之性，敛 正气而不敛邪气”，故伤寒论方中，仲景于邪气未尽者，亦用之。外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂预拟一方，用龙骨、牡蛎（皆不）各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱，试举一案以征明之。堂姊丈褚，体丰气虚，素多痰饮，薄受外感，即大喘不止，医治无效，旬日喘始愈，偶与愚言及，若甚恐惧。愚曰此甚易治，顾用药何如耳。金匮小青龙加石膏汤，为治外感痰喘之神方，辅以拙拟从龙汤，则其功愈显，若后再喘时，先服小青龙汤加石膏，若一剂喘定，继服从龙汤一两剂，其喘必不反复。若一剂喘未定，小青龙加石膏汤可服至两三剂，若犹未全愈，继服从龙汤一两剂必能全愈。若服小青龙加石膏汤，喘止旋又反复，再服不效者，继服从龙汤一两剂必效。遂录两方赠之，褚甚欣喜如获异珍。后用小青龙汤时，畏石膏不敢多加，虽效实无捷效，偶因外感较重喘剧，连服小青龙两剂，每剂加生石膏三钱，喘不止而转增烦躁。急迎为诊视，其脉浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一两，煎汤服后其喘立止，烦躁亦愈，继又服从龙汤两剂以善其后。 按小青龙汤以驱邪为主，从龙汤以敛正为主。至敛正之药，惟重用龙骨、牡蛎，以其但敛正气而不敛邪气也（观伤寒论中仲景用龙骨牡蛎之方可知）。又加半夏、牛蒡以利痰，苏子以降气，芍药清热兼利小便，以为余邪之出路，故先服小青龙汤病减去十之八九，即可急服从龙汤以收十全之功也。 寒温中，皆有痰喘之证，其剧者甚为危险。医者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龙汤，或治以小青龙加石膏汤，则可随手奏效。然寒温之证，兼喘者甚多，而有有痰无痰，与虚实轻重之分，又不必定用小青龙汤也。今即愚所经验者，缕析条分，胪列于下，以备治外感作喘者之采用。（一）气逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龙汤减麻黄之半，加杏仁。热者加生石膏。（二）喘状如前，而脉象无力者，宜小青龙汤去麻黄，加杏仁，再加人参、生石膏。若其脉虚而兼数者，宜再加知母。（三）喘不至呻，亦不肩息，唯吸难呼易，苦上气，其脉虚而无力或兼数者，宜拙拟滋阴清燥汤。（四）喘不甚剧，呼吸无声，其脉实而至数不数者，宜小青龙汤原方加生石膏。若脉数者，宜减麻黄之半，加生石膏、知母。（五）喘不甚剧，脉洪滑而浮，舌苔白浓，胸中烦热者，宜拙拟寒解汤。服后自然汗出，其喘即愈。（六）喘不甚剧，脉象滑实，舌苔白浓，或微兼黄者，宜白虎汤少加薄荷叶。（七）喘而发热，脉象洪滑而实，舌苔白或兼黄者，宜白虎汤加栝蒌仁。（八）喘而发热，其脉象确有实热，至数兼数，重按无力者，宜白虎加人参，再加川贝、苏子。若虚甚者，宜以生山药代粳米。（九）喘而结胸者，宜酌其轻重，用伤寒论中诸陷胸汤、丸，或拙拟荡胸汤以开其结，其喘自愈。（十）喘而烦躁，胸中满闷，不至结胸者，宜越婢加半夏汤，再加栝蒌仁。若在暑热之时，宜以薄荷叶 代方中麻黄。至于麻黄汤证恒兼有微喘者，服麻黄汤原方即愈。业医者大抵皆知，似无庸愚之赘言。然服药后喘虽能愈，不能必其不传阳明。惟于方中加知母数钱，则喘愈而病亦必愈。若遇脉象虚者，用小青龙汤及从龙汤时，皆宜加参，又宜酌加天冬，以调解参性之热，然如此佐以人参、天冬，仍有不足恃之时。曾治一人年近六旬，痰喘甚剧，脉则浮弱不堪重按，其心中则颇觉烦躁，投以小青龙汤去麻黄加杏仁，又加生石膏一两，野台参四钱，天冬六钱，俾煎汤一次服下，然仍恐其脉虚不能胜药，预购生杭萸肉（药局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑，其酸敛之性大减，殊非所宜）三两，以备不时之需。乃将药煎服后，气息顿平，阅三点钟，忽肢体颤动，遍身出汗，又似作喘，实则无气以息，心怔忡 莫支，诊其脉如水上浮麻，莫辨至数，急将所备之萸肉急火煎数沸服下，汗止精神稍定，又添水煮透，取浓汤一大盅服下，脉遂复常，怔忡喘息皆愈。继于从龙汤中加萸肉一两，野台参三钱，天冬六钱，煎服两剂，痰喘不再反复。 按此证为元气将脱，有危在顷刻之势，重用山萸肉即可随手奏效者，因人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，重用萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临证实验而得，知山萸肉救脱之力十倍于参、也。因屡次重用之，以挽回人命于顷刻之间，因名之为回生山茱萸汤。其人若素有肺病常咳血者，用小青龙汤时，又当另有加减，宜去桂枝留麻黄，又宜于加杏仁、石膏之外，再酌加天冬数钱，盖咳血及吐衄之证，最忌桂枝，而不甚忌麻黄，以桂枝能助血分之热也。忆岁在癸卯，近族舅母刘媪，年过五旬，曾于初春感受风寒，愚为诊视疏方中有桂枝，服后一汗而愈，因其方服之有效，恐其或失，粘于壁上以俟再用。至暮春又感受风温，遂取其方自购药服之，服后遂至吐血，治以凉血降胃之药，连服数剂始愈。 三因极一病方证论 卷之十三 痰饮治法小青龙汤治溢饮、支饮，倚息不得卧，及喘满者。 麻黄(去节汤)芍药细辛桂心干姜(炮)甘草(炙，各三钱三字)五味子（二钱）半夏(汤洗七次，三钱) 上为锉散。每服四大钱，水一盏半，煎七分，去滓， 空腹服。渴者，去半夏，加栝蒌根三钱三字；微利，去麻黄，加芫花一鸡子大，炒入；噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；小便不利者，去麻黄，加茯苓半两；喘者，去麻黄，加杏仁三钱三字；咳而上气，肺胀，其脉浮，心下有水气者，胸中痛引缺盆，加石膏二钱半研。 备急千金药方卷十八大肠腑方 咳嗽第五小青龙汤治咳逆倚息不得卧（方见第九卷伤寒上。） 小青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲方 茯苓（四两）桂心甘草（各三两）五味子（半升）上四味咀，以水八升，煮取三升，去滓，温分三服。 冲气即低而反更咳胸满者，苓甘五味姜辛汤以治其咳满方 茯苓（四两）甘草干姜细辛（各三两）五味子（半升）上五味咀，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。咳满即止而更复渴冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为 支饮也。支饮法当冒冒者必呕，呕者复纳半夏，以去其水。桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤 方 半夏五味子（各半升）茯苓（四两）细辛干姜甘草（各二两）上六味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。水去呕止，其人形肿者应用麻黄。以其人遂痹，故不纳麻黄，纳杏仁、茯苓、甘、五味，加姜辛半夏杏仁汤方 杏仁半夏五味子（各半升）茯苓（四两）细辛干姜甘草（各三两）上七味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。若逆而纳麻黄，其人必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄利之。芩甘五味加姜辛半杏大黄汤方 大黄细辛干姜甘草（各三两）茯苓（四两）杏仁半夏五味子（各半升）上八味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。咳而上气肺胀，其脉浮，心下有水气，胁下痛引缺盆，设若有实者必躁，其人常倚伏， 小青龙加石膏汤主之方 石膏干姜桂心细辛（各二两）麻黄（四两）芍药甘草（各三两）半夏（半升）五味上九味咀，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去沫，下药，煮取二升半，强者服一升。羸者减之，小儿服四合。（仲景治肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水。外台同）。 小青龙汤加附子加石膏的思考作者：招萼华-【摘要】 小青龙汤的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭。曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合，但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。【关键词】 小青龙汤 加附子 加石膏 小青龙汤乃千古名方，尤在泾金匮翼说:“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经验之谈，值得学习，但有的观点相互对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。”而伤寒论本方后的加减中却有“若喘去麻黄，加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵则认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝”。对于芍药，经方实验录说“轻用或省除之，奏效如一”，而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加思考领会。 曹颖甫、祝味菊主张加附子 曹颖甫，近代经方派代表，其经方实验录云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。” 从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，则需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受，则为干呕，为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，则食入而噎。”而伤寒论小青龙汤方后有“若噎，去麻黄，加附子一枚，炮”的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘，还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。 祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈虚，则阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。 张锡纯主张加石膏 张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其医学衷中参西录说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。” 痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，所以运用时，必加石膏。 张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止