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常见心律失常的心电图诊断 2010 11 06 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成 它分为窦房结 结间束 房室结 希氏束 左 右束支以及浦肯野纤维网等几个部分 窦房结 窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点 位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处 长10 20mm 宽2 3mm 主要由P 起搏 细胞与T 移行 细胞组成 冲动在P细胞形成后 通过T细胞传导至窦房结以外的心房组织 窦房结动脉起源于右冠状动脉者占60 起源于左冠状动脉回旋支者占40 结间束 结间束连接窦房结与房室结 分成前 中与后三束 房室结位于房间隔的右后下部 冠状窦开口前 三尖瓣附着部的上方 长7mm 宽4mm 上部为移行细胞区 与心房肌接续 中部为致密部 肌纤维交织排列 下部纤维呈纵向行走 延续至希氏束 房室结的血供通常来自右冠状动脉 房室结 希氏束为索状结构 长15mm 起自房室结前下缘 穿越中央纤维体后 行走于室间隔嵴上 然后分成左 右束支 左束支稍后分为前 后分支 分别进入两组乳头肌 由于左束支最先抵达室间隔左室面 遂使该区域成为心脏最早的激动部位 右束支沿室间隔右侧面行进 至前乳头肌根部再分成许多细小分支 左 右束支的终未部呈树枝状分布 组成浦肯野纤维网 潜行于心内膜下 这些组织的血液供应来自冠状动脉前降支与后降支 希氏束 冲动在窦房结形成后 随即由结间通道和普通心房肌传递 抵达房室结及左心房 冲动在房室结内传导速度极为缓慢 抵达希氏束后传导再度加速 束支与浦肯野纤维的传导速度均极为快捷 使全部心室肌几乎同时被激动 最后 冲动抵达心外膜 完成一次心动周期 2020 1 29 9 心脏传导系统接受副交感与交感神经支配 迷走神经兴奋性增加能抑制窦房结的自律性与传导性 延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期 交感神经则发挥与副交感神经相反的作用 正常心律 概念 正常心律是冲动起源于窦房结 频率为60 100次 分 称为窦性心律 临床心电图学 心脏机械收缩之前 心肌先发生电激动 心肌的电激动影响着全身各部 使身体不同部位的表面发生了电位差别 临床心电图学就是把身体表面变动着的电位记录下来 结合其他临床资料 给以适当解释 以辅助临床诊断的一门科学 临床心电图学 心电图各波的名称 正常心电图特征 P波在 avF导联直立 avR导联倒置 宽度 0 11秒 直立P波肢体导联高度 0 25mv 胸前导联高度 0 15mv P R间期0 12 0 20s ORS波宽度 0 10s ST段位于等电线 抬高 0 10mv 压低 0 05mv T波的方向与QRS波的主波方向向一致 2020 1 29 19 心律失常的概念 心律失常 cardiacarrhythmia 是指心脏激动的起源 频率 节律 传导速度和传导顺序等的异常 在多数情况下 心律失常并不是一种独立的疾病 而是众多心内外疾病或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常 在少数情况下 心律失常以综合征的形式出现 如 预激综合征 病态窦房结综合征 长QT综合征 短QT综合征等 心律失常的病因与诱因 某些生理情况器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱和酸碱平衡失调物理和化学的作用与中毒医源性因素 心律失常的分类 一 冲动形成异常二 冲动传导异常三 冲动形成异常伴传导异常 2020 1 29 22 心律失常的分类 一 冲动形成异常1 窦房结心律失常窦性心动过速窦性心动过慢窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征 2020 1 29 23 2 异位心律被动性异位心律 逸搏 房性 房室性交界区性 室性 逸搏心律 房性 房室交界区性 室性 主动性异位心律 期前收缩 房性 房室交界区性 室性 阵发性心动过速 房性 房室交界区性 室性 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 2020 1 29 25 二 冲动传导异常 1 生理性干扰及房室分离 2 病理性窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 左 右束支及左束支分支传导阻滞 3 房室间传导途径异常预激综合征 按照心律失常发生时心率的快慢 可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类 目前 由于对某些心律失常的发生机制缺乏透彻认识 进行准确分类尚有困难 窦性心律失常 1 窦性心动过速心率 100次 分 2 窦性心动过缓心率 60次 分 3 窦性停搏 又称窦性静止 窦房结在一定时间内丧失自律性 不能产生冲动 4 窦房传导阻滞窦房结的冲动传导至心房的过程中发生的延缓或阻滞 5 病态窦房结综合征 窦房传导阻滞分为 度 度窦房传导阻滞在体表心电图无法诊断 需心内电生理检查诊断 度窦房传导阻滞在体表心电图上与窦性停搏无法鉴别 度窦房传导阻滞分为两型 莫氏 型 文氏阻滞 表现为PP间期进行性缩短 直至出现一次长PP间期 该长PP间期短于基本PP间期的两倍 莫氏 型 长PP间期为基本PP间期的整数倍数 病态窦房结综合征 概念 窦房结及其周围组织病变和功能减退而引起一系列心律失常的综合征 简称病窦综合征 心电图特点和心电生理检查 常规心电图可出现 窦缓 40次 分 持续 1min 二度 型窦房传导阻滞 窦性停搏 3 0s 窦缓伴短阵房颤 房扑 室上速 发作停止时窦性搏动恢复时间 2s 动态心电图除出现上述心电图异常外 尚可出现 24h总窦性心率减少 5万 8万 24h窦性平均心率减慢 60 62次 分 反复出现2 0 2 5s长间歇等 经食管或心内电生理检查 窦房结恢复时间 SNRT 1530 2000ms校正的SNRT SNRTC 525 600ms 窦房传导时间 SACT 160 180ms窦房结有效不应期 SNERT 500 525ms 心脏固有心率 IHR 80次 分等 固有心律 原理 应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后 测定窦房结产生冲动的频率 方法 心得安0 2mg kg静注后10分钟 再以阿托品0 04mg kg静注 然后检测心率 正常值 118 1 0 57x年龄 房性心律失常 一 房性期前收缩期前收缩 prematurecontractions 系指比基本心律 常指窦性心律 提早出现的异位搏动 亦称过早搏动 prematurebeats 是最常见的心律失常之一 其发生率仅次于窦性心律失常 在一般人群中约为3 5 起源于心房的期前收缩称为房性期前收缩 atrialprematurecontractions APCs 简称房早 心电图特点 1 提前出现的P波 与窦性P波形态不同 2 发生很早的房早 P波可重叠于前面的T波之上 如不下传 无QRS波群 易误诊为窦性停搏或窦房传导阻滞 3 如果下传 P R间期正常时限 如果传导被阻可能不下传 P波后无QRS波及T波 传导缓慢可能出现P R间期延长 0 20s 4 QRS波多与窦性心律一致 有时亦可出现宽大畸形的QRS波 称为室内差异传导 房性心动过速 概念 连续发生3个或3个以上的房早为房性心动过速 atriltachycardia 简称房速 按发生机制分为房内折返性心动过速 IART 房性自律性心动过速 AAT 和房性紊乱性心动过速 CAT 等 心电图特点和心电图生理检查 1 房内折返性心动过速 IART 房性P 波频率130 150次 分 偶可高达180次 分 较为规则 P 波形态与窦性P波不同 与房内折返途径相关 P R间期 0 12s 发生房室传导阻滞时不能终止发作 QRS形态与时限多与窦性相同 心电生理检查时 房性期前刺激可诱发和终止IART 2 房性自律性心动过速 AAT 房性P 波频率100 200次 分 发作初期频率渐趋稳定 温醒现象 P 波形态与窦性P波不同 取决于异位兴奋灶的部位 P R间期 0 12s 发生房室传导阻滞时不能终止 QRS形态与时限多与窦性相同 心电生理检查时 房性期前刺激不能诱发或终止AAT 3 房性紊乱性心动过速 CAT 又称多源性房性心动过速 multifocalatrialtachycardia 房性P 波频率100 130次 分 有3种或3种以上形态不同的P 波 且P 波之间可见等电位线 P P P R R R间距不规则 部分P 波不能下传心室 心电生理检查时 房性期前刺激不能诱发或终止CAT 心房扑动 atrialflutter AF 简称房扑 心房扑动是一种快速而规则的心房激动 多为发作性 常是窦性心律与心房颤动相互转变时的暂时现象 心电图特征 1 窦性P波消失 代之以每分钟250 350次的波形 方向相同 间隔极为匀齐的F波 2 QRS波群形态与窦性下传者相同 3 心房扑动的心室率决定于房室传导比例 传导比例固定则心室率匀齐 比例不固定则不匀齐 常见的房室传导比例为2 1 也可呈3 1 4 1 4 如果F波的大小和间距有差异 且频率 350次 分 称不纯性房扑 心房颤动 概念 心房颤动 atrialfibrillation AF 简称房颤 房颤按发作情况可分为急性房颤和慢性房颤 前者指初次发作且在24 48h以内的房颤 慢性房颤又分为阵发性房颤 可自行终止 持续性房颤 需干预治疗后始能终止 和永久性房颤 2020 1 29 71 可编辑 心电图特征 1 P波消失 心房除极混乱 呈小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波 频率约350 600次 分 如f波细小 可经食管或右心房内电极进行记录 2 心室率极不规则 在未进行药物治疗 房室传导正常者 心室率通常在100 160次 分之间 儿茶酚胺等药物 运动 发热 甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期 使室率加速 相反 洋地黄延长房室结不应期 减慢心室率 3 QRS波群通常正常 当心室率过快 发生室内差异传导 QRS波群增宽变形 1 窦性P波消失 代之以间隔 形态 大小不等的f波 2 f波的频率为350 600次 分 心室搏动间隔绝对不匀齐 3 QRS波群形态多为正常 房室交界性期前收缩 概念 房室交界性期前收缩 atrioventricularjunctionalprematurecontractions 简称交界性期前收缩 也称为交界性早搏 起源于交界区的过早搏动称为交界性早搏 心电图特点 1 提前出现的P QRS T波群 P R 0 12s或R P 0 20s P 波可因前传和逆传的速度不同 在QRS波的前 中 后出现 在QRS波前其P R间期 0 12s 在QRS波之后R P 0 20s 2 QRS T波群呈室上性 3 多有完全性代偿间期 非阵发性房室交界性心动过速 概念 非阵发性房室交界性心动过速 nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia 由房界区自律性增高或触发活动引起 心电图特点 1 提前出现的P QRS T波群 P R 0 12s或R P 0 20s P 波可因前传和逆传的速度不同 在QRS波的前 中 后出现 在QRS波前其P R间期 0 12s 在QRS波之后R P 0 20s 2 QRS T波群呈室上性 3 多有完全性代偿间期 阵发性房室交界性心动过速 当异位兴奋灶自律性进一步增高或连续的折返激动时 突然发生连续3个或3个以上的期前收缩 称为阵发性心动过速 paroxysmaltachycardia 其可分为室上性和室性阵发性心动过速二大类 室上性阵发性心动过速90 以上为房室结折返性心动过速 AVNRT 和房室折返性心动过速 AVRT 其他尚有窦性和房性阵发性心动过速等 心电图特点 1 AVNRT QRS频率150 250次 分节律规则 QRS波群形态与时限均正常 但如心室率过快发生室内差异传导或窦性激动时即有束支传导阻滞时 QRS波群可宽大畸形 可见逆行P波 常重叠于QRS波群内或位于其终末部 心电生理检查时 心动过速能被期前刺激诱发和终止 R P间期 60一70ms 房室交界区存在双径路现象 后者表现为房室传导曲线中断 相同或相近速率 10ms 期前刺激时 出现长短两种S R间期 互差 50ms 2 AVRTQRS频率150 250次 分 节律规则 QRS波群形态与时限正常时 为房室正路顺传型AVRT QRS波群宽大畸形和有delta波时 为房室正路逆传型AVRT 可见逆行P波 R P间期一般 110 115ms 心电生理检查时 心动过速能被期前刺激诱发和终止 R一P间期常 110 115ms 室性心律失常 一 室性期前收缩概念 室性期前收缩 ventricularprematurecontractions VPCs 简称室早 是一种最常见的心律失常 指起源于希氏束部位以下提早出现的单个或成对的无保护机制的心搏 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形的QRS T波群 QRS 0 12s 2 其前无相关的P波 3 T波与QRS主波方向相反 4 几乎都有完全的代偿间期 室性期前收缩的类型 室性期前收缩可孤立或规律出现 二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩 三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩 如此类推 连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩 连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速 同一导联内 室性期前收缩形态相同者 为单形性室性期前收缩 形态不同者称多形或多源性室性期前收缩 二 室性心动过速 室性心动过速 ventriculartachycardia 简称室速 按心电图表现可分为期前收缩型 最常见 多形型 并行心律型 分支阻滞型 双向型 非阵发性 又称加速性心室自主节律 及尖扭转型室速等 其中以期前收缩型最为常见 尖端扭转型最为凶险 按心动过速发作时间长短分为持续性室速 发作时间超过30s 需药物或电复律始能终止 和非持续性室速 发作时间短于30s 常能自行终止 按室性QRS波群形态可分为单形性室速和多形性室速 心电图特征 3个或以上的室性期前收缩连续出现 QRS波群形态畸形 时限超过0 12s T波方向与QRS波群主波方向相反 心室率通常为100 250次 分钟 心律规则 但亦可略不规则 心房独立活动与QRS波群无固定关系 形成房室分离 偶而个别或所有心室激动逆传夺获心房 心电图特点 1 单形性 阵发性 室速心室率100 250次 分 基本规则或稍不规则 突发突止 2 非阵发性室速 连续出现3 10个左右室性QRS波群 频率约60 110 分 心动过速逐渐开始和终止 窦房结和心室起搏点可竞争性控制心房和 或 心室激动 可发生房室分离 心室夺获或融合波 3 尖端扭转型室速是多形性室速的一种类型 其特点为 发作时室性QRS波群振幅和方向每隔3 10个心搏转至相反方向 似乎在环绕等电位线扭转 QRS频率160 280次 分 易地长 短周期序列以后发作 QT间期常延长 并伴U波高大 心室夺获与室性融合波 室速发作时少数室上性冲动可下传心室 产生心室夺获 表现为P波之后 提前发生一次正常的QRS波群 室性融合波的QRS波群形态介乎窦性与异位心室搏动之间 其意义为部分夺获心室 心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据 按室速发作时QRS波群的形态 可将室速区分为单形性室速和多形性室速 QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速 心室扑动与心室颤动 概念 心室扑动 ventricularflutter 与心室颤动 ventricularfibrillation 简称室扑与室颤 心电图特征 心室扑动呈正弦波图形 波幅大而规则 频率150 300次 分钟 有时难与室速鉴别 心室颤动的波形 振幅与频率均极不规则 无法识别QRS波群 ST段与T波 心室颤动波振幅细小 预示患者存活机会微小 心室颤动发作前往往先经历短暂室速 后者常由舒张晚期发生的室性期前收缩引发 急性心肌梗死的原发性心室颤动 通常由于舒张早期的室性期前收缩落在T波上触发室速 然后演变为心室颤动 房室传导阻滞 是指冲动从心房传到心室的过程中 冲动传导的延迟或中断 其阻滞部位可在房室结内 希氏束或束支系统内 根据房室传导阻滞的程度可分为 度 度房室传导阻滞 1 每个窦性P波后均有与之相关的QRS T波群 2 P R间期 0 21s或超过该年龄心率之P R间期 度房室传导阻滞 系列室上性激动部分呈现房室传导延缓 部分发生阻滞性传导中断而呈现心室漏搏者统称为 度房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 又称文氏或莫氏 型 系列规则出现的窦性P波 其P R间期逐渐延长 直到一个P波被阻滞 发生QRS波脱落 脱落后的第一个P R间期又恢复到初始的时限 然后再次逐渐延长 如此周而复始 又称文氏现象 度 型房室传导阻滞 又称莫氏二型房室传导阻滞 1 一系列规则出现的窦性P波 其P R间期相等 但见有P波不