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健 康 保 险 学公 共 卫 生 管 理 学 院 医 疗 保 险 学 教 研 室 张卓第一章 健康保险与健康保险学第一节 健康风险与健康保险 健康是幸福之本，但在人的一生中，疾病风险却始终挥之不去，影响人们的正常生活，在人类抵御疾病风险，寻求生活保障的过程中，健康保险应运而生，并在人们的生活中扮演着越来越重要的角色。弗兰克林健康不仅是对自己的义务也是对社会的义务一、健康风险（一）健康风险的含义1、健康的含义传统（狭义）：从生物医学的角度定义，认为健康就是人的肌体健壮，没有疾病，人体的各个组织器官及其功能处于良好状态。在这里，人完全被理解为一种生物人。现代理解：世界卫生组织在新时期对健康做出新的解释，健康是指人的生理、心理和社会的良好状态。关于健康的标准包括十个方面：精力充沛，能从容不迫的担负日常生活和繁重工作，而不觉得过分紧张与疲劳。出事乐观，态度积极，乐于承担责任，工作效率高。生活有规律，睡眠良好。应变能力强，能够适应外界环境的各种变化。自身免疫能力强，抗病能力强。体重适中，身材匀称。眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不易发炎。牙齿清洁，无蛀齿，牙龈颜色正常，无出血现象。头发有光泽，无头屑。肌肉结实，皮肤富有弹性运动有活力。2、影响健康的因素风险是一种损失的发生具有不确定性的状态。风险具有客观性、损失性和不确定等三个基本特性。 风险的存在是保险产生的前提，即所谓的“无风险，无保险”。3、健康风险的定义是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。具体讲健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。4、影响健康的因素：有多方面：包括直接因素，间接因素(1)自然界方面的因素雷，电，暴雨，洪水，地震，海啸，疾病，瘟疫等。社会方面的因素：战争，杀掳，饥饿，贫穷，意外事故和伤害。（3）来自人自身的因素由于人的内因而引发的疾病以及由于人自身生长规律而产生的生、老、病、死等现象。世界卫生组织认为，影响健康的因素可以概括为四个方面：一、外在因素，自然环境（空气污染，水质污染，噪声），社会环境。二、内在因素，不良生活习惯（吸烟，酗酒）三、精神和心理因素（精神创伤，不良情绪，心理障碍）四、其他（遗传）(二)健康风险的特征 健康风险具有一般风险所共有的客观、危害、不确定、拓展性。但其作用及其表现形式具有自身的特点。1、人身伤害性：身体健康乃至生命损失，经济损失，精神痛苦。2、频率高发性3、原因复杂性：自然力，社会力，生物力等的作用4、社会蔓延性：以传染病为典型代表（三）健康风险的管理一般的风险管理必须的几个步骤：1.识别风险2.评估风险3.选择风险管理方法4.实施与反馈健康风险管理1、公共预防（1）加大健康的宣传教育，提高人们对健康 风险的防范意识（2）采取具体措施，努力防止健康风险的发生2、转移健康风险一些单位或个人为避免承担健康风险造成的损失，有意识地将此风险转嫁给某一单位或某一承保单位。具体讲是转交给保险公司，由此便出现了健康保险二、健康保险1、健康保险的含义保险的含义 保险是一种以经济保障为基础的金融制度安排。它通过对不确定事件发生的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式，由大多数人来分担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理财计划的目标。保险的种类健康保险狭义的健康保险只是讲商业健康保险；广义的健康保险是既有商业健康保险又包含社会医疗保险。本书讲的是广义的，但侧重于商业健康保险。含义：健康保险是人身保险的一种，是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。 健康保险的含义：我国健康保险办法将其定义为：保险公司通过疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险，护理保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险保障的是被保险人因疾病发生医疗费用，或因疾病不能正常工作导致收入损失，或因疾病、年老需要护理的费用。给付责任包括一、因疾病所致的医疗费用。二因疾病所致收入损失。三、因日常生活能力障碍而产生的护理费用。健康保险与医疗保险的区别医疗保险分为广义的的医疗保险和狭义的医疗保险。国际上一般将医疗保险称为“HealthInsurance”,即 “健康保险” 。健康保险所包含的内容要比医疗保险广，包括死亡、人身伤害和疾病，以及对疾病的预防和健康的维护等。狭义的医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。从我国的现状看，医疗保险主要是狭义的概念。健康保险不仅对疾病造成的经济损失给予经济补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。健康保险的承保责任1、保险的职能一是风险转移：将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊给所有的成员，这是保险发挥作用的前提二是补偿损失：将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保险所要达到的最终目的。2、健康保险的承保责任 一方面是承保由于疾病（包括生育或分娩）或意外事故所导致的医疗费用另一面承保由于疾病（分娩）或意外伤害致残所导致的收入损失。（三）健康保险的不同定义域美国：健康保险包括疾病保险、医疗费用保险、意外伤害残疾保险、失能收入保险等多个险种。在这样的国家，健康保险是人身保险中的重要险种，其收入往往占据人身保险费收入的很大部分甚至一半。发达的高福利国家（德国）：把健康保险大都直接纳入社会保险体系，由政府部门或健康合作社会机构经办，很少由私人经营，这样健康保险就成了社会保障中的一个部分。我国：在我国以往的保险实践中，健康保险这个概念在社会上基本没有使用，人们习惯上称为医疗保险。只是近些年随着改革开放和保险业的发展，随着人们生活水平的提高和对身体健康的重视，健康保险的概念才开始盛行。1995年，我国制定的保险法第九十一条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”2000年，由中国保险监督管理委员会下发的关于印发的通知第六条指出：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险”。这实际上就明确规定了我国关于健康保险的基本内涵。2006年出台的健康保险管理办法。3.积极的健康保险在本书中，我们把一个新的概念“健康管理”引入健康保险。所谓健康管理主要是指对被保险人在保险期内开展健康宣传、健康教育、健康咨询、健康指导乃至实施一系列具体的预防和保健措施。 第二节 健康保险的性质与特征一、健康保险的性质（一）从健康保险的自然形态看其社会性质、具有法律属性、具有商品属性（二）从健康保险的内容和体现的经济关系看其社会性质1、具有共济互助的社会属性2、具有社会经济属性3、具有对人身体健康和人生命价值珍重的属性（三）社会医疗保险的社会福利性和公益性属性社会医疗保险是由国家政府部门直接承办，并且是非营利性的。同时这种制度应是面对全体公民的二、健康保险的特征（一）保险标的具有特殊性（二）健康保险承保的内容广泛，具有综合保险的特征（三）健康保险的危险具有易变动和难预测的特征（四）具有严格承保标准和保险期限短的特征（五）有不同类型保险金和代位追偿权的特征（六）健康保险合同条款规定具有特殊性健康保险合同条款规定具有特殊性:1、年龄与健康条款年龄:一般把年龄要求规定在360岁之间，个别情况下才放宽到070岁。还要考虑被保险人身体健康的状况，要求投保时不能患有疾病 2、观察期或等待期条款通常一年期健康险规定为31天，长期健康险规定观察半年。 3、免赔额条款(1)规定一个固定额（有可能会刺激被保险人多花钱）(2)不论被保险人损失多大，保险人都是在扣除免赔额之后才支付保险金。 现实中多采用第二种方式。4、比例给付条款：又称为共保比例条款对医疗费用中超过免赔额的部分由保险人与被保险人按照一定比例共同负担。 5、给付限额条款(1)针对医疗服务的某一具体项目确定的。如住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等(2)规定对被保险人的总的支付限额，也叫最高限额。但是这种条款并不适用大病、重病患者，这部分人必须投专项的大病、重病保险或高额医疗保险。（七）社会医疗保险具有强制性和覆盖面广的特征社会医疗保险因为具有一定的福利性和公益性，所以在具体实施上，它是有国家政府部门通过立法形式强制实施的。同时由于它原则上要求全体公民都要参保，所以其保险的覆盖面应是最广泛的。 （八）经营风险上的特征1、健康保险的逆选择和道德风险都较寿险严重 2、健康保险的业务管理涉及不少医学上的技术问题，精算专业人员在进行危险评估以及保险费计算时，除了要依据以往的统计资料，还要获得医学专家的帮助。3、在健康保险的风险控制中，有不少外部因素是很难控制的。 （九）精算上的特征人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险在确定保险费率时主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。此外健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付额限制等也会影响最终的费率 第三节 健康保险的作用与原则一、健康保险的地位(一)保险的种类1、根据保险的标的，分为财产保险和人身保险2、根据保险的保障范围，分为财产保险、责任保险、保证保险、人身保险3、根据风险的实施方式分为强制保险、共同保险4、根据风险转嫁形式，分为原保险、再保险、共同保险5、根据保险人经营的性质，分为商业保险和社会保险保险的种类（二）据上图分析健康保险的地位1、从其上属看，它属于保险乃至人身保险系统，是保险乃至人身保险的一个组成部分。2、从其下属看，健康保险还包括一些分险种，如社会医疗保险、商业健康保险等，而这些分险种在实践中又会分化出很多具体的险种3、从宏观看，健康保险属于社会的经济范畴，属于国民经济第三产业中金融业的一部分4、从微观看，健康保险涉及的范围非常广，特别是社会医疗保险，它可能要涉及每个公民的家庭、每个企业。二、健康保险的功能和作用（一）健康保险的功能（1）积累基金，分散风险。（2）经济赔付，维护平安。 这两点是基本功能派生功能：调节收入，实施金融融资，监督社会风险等。（二）健康保险的作用 、对个人和家庭的作用（）有利于培养个人的健康意识和生命意识，从而提高人的健康水平和生命质量。（）有利于化解家庭的健康风险，保持家庭经济生活的稳定、平安。、对企业单位的作用（）有利于企业生产的相对稳定和企业的正常运行 （）有利于企业的风险管理、经济核算和经营 （）有利于提高企业声誉，增加企业凝聚力 、对社会的作用 （侧重社会医疗保险）（）化解疾病等风险危害，维护社会稳定（）生产和再生产社会劳动力，维护社会再生产的正常进行 （）进行国民收入再分配，促进社会公平 （）培养人们的健康意识和互助精神，促进社会文明与进步三、健康保险的原则（一）必须遵循一般保险的原则一般保险的基本原则如可保利益原则、最大诚信原则、近因原则、经济补偿原则都是必须遵循的（二）健康保险的特殊性原则、保健康原则、强制性原则、费用共担原则第二章 健康保险类型一、根据组织性质的不同进行划分商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗,自保计划（一）商业健康保险是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故（被保险人患病支出的医疗费用或因病致残造成收入损失）时，由保险人给付保险金的一种保险。（二）社会医疗保险是国家通过立法强制筹集医疗保险基金，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，根据有关法律或规定，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一项社会保险制度。（三）管理式医疗管理式医疗是美国健康保险主要采用的形式，它是指商业健康保险和社会医疗保险之外的其他形式的健康保险，其组织形式有蓝十字与蓝盾计划、健康维护组织、优先医疗服务组织等。1.蓝十字与蓝盾计划。BLUE CROSS2.健康维护组织。HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION3.优先选择提供者组织。PREFERRED PROVIDER ORGANZATION（四）自保计划是指雇主采取不同于传统的完全投保团体健康保险的形式，而是通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险或残疾收入补偿保险，并因此而承担部分或全部的理赔风险。二、根据保险承保内容的不同划分分为医疗保险、失能收入保险,疾病保险,护理保险（一）医疗保险 MEDICAL INSURANCE又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失。常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、综合医疗保险、重大疾病保险等 （二）失能收入保险DISABILITY INCON INSURANCE是指对被保险人因疾病或意外事故导致残疾后，不能正常工作而失去原来的工资收入的补偿保险。此种保险常附加有生活指数条款，这样保险人给付的保险金可随着生活指数进行调整。三、根据投保对象的不同划分分为个人健康保险、团体健康保险（一）个人健康保险保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是只对某一个人或某几个人提供保障的保险。 （二）团体健康保险 是保险公司与团体保单持有人（雇主或购买团体健康保险的其他法定代表）之间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。需要注意的是投保团体健康保险的可以是各类企业、政府机关和各类事业单位以及各种社团等，但是不能专为购买团体健康保险而组成团体。个人健康保险与团体健康保险的区别：1、所采用的条款不同。个人健康保险通常采用可续保条款、复效条款；团体健康保险通常采用转换条款、协调给付条款。另外，两者虽然都采用既存状况条款，但具体内容有较大差别。转换权条款：主要是针对医疗保险而言的。当被保险团体成员脱离团体时，保险单赋予被保险人一种有限制的权利，允许其购买个人医疗保险而无须提供可保证明。但是，如果其保障将导致被保险人超额保险时，保险人可以拒绝签发个人医疗保险单。 协调给付条款：是指当被保险人拥有多份团体健康保险的保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使被保险人获得保险金不超过其实际支出的医疗费用。团体健康保险保单中规定协调给付条款的目的是防止被保险人从多份团体健康保险中获得超过其实际支出医疗费用的额外利益。协调给付条款常用于团体医疗保险。既存状况条款规定在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。既往症是在保单签发之前就已经存在，但未在投保单中如实告知的伤残或疾病。个人健康保险的既存状况条款一般规定被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的损失，只有保单生效两年以后，保险公司才负责给付保险金。而团体健康保险的既存状况条款通常规定对于某一既存状况，如果被保险人已经连续3个月未因此而接受治疗、或者参加团体保险的时间已达12个月，则该症状不再属于既存状况，由此发生的费用可以得到保险公司的补偿。2、所考虑的核保、承保因素不同个人健康保险核保时主要审查年龄、性别、职业、业余爱好、生活习惯、家族史、既往症等因素，承保时要求每一个被保险人都必须通过核保；对团体健康保险核保时则主要审查团体规模、新成员流入量、团体的稳定性、参保历史等。保险公司一般对于团体健康保险核保相对宽松3、所适应的费率不同就相同的保障内容、相同的保险金额而言，团体健康保险的费率一般要低于个人健康保险的费率，原因是经营团体健康保险的行销费和管理费较低，道德风险远远低于个人健康保险。通过以上区别，与个险相比，团险的优点 1、保险费率低（）管理费用低于个人保险（）团体健康保险业务由保险公司与团体代表直接接洽即可订立每年收入巨额保险费的保险合同，因此行销时较个人保险简便且行销费用大大减少。2、核保标准宽松。团体的存在是因为工作，而不是专为参加保险而设立，所以相对个人而言，其道德危险和逆选择的情形较少。3、给付条件优厚团体健康保险的给付手续简单，给付处理迅速。同时在西方国家团体健康保险还有税收方面的优惠。四、根据承保标准的不同划分（一）简易健康保险简易健康保险的核保标准最低，是一种保险费低、保险期限较短、给付保险金额较小的健康保险，而且可以任意撤销保单。 （二）老年健康保险主要是为身体健康但超过正常投保年龄的老年人提供的一种健康保险。在一般的健康保险中对投保人都有年龄的限制（60岁以下），该险种是对一般健康保险中不足的弥补，同时也是对社会保险中的医疗保险金不足一种补充。（三）特种风险健康保险是承保在普通健康保险中属于除外责任的风险的保险。如对因某些冒险活动（如登山、漂流等）或特殊工作（如地质勘探等）所带来的不测进行保险（四）次健体健康保险次健体健康保险（或称为弱体健康保险）是指对没有达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人所施行的承保方式，一般通过提高保费或重新规定承保范围来完成承保工作。五、根据续保条件的不同划分（一）不可撤销健康保险即保险公司、保险人不可要求解约、只要被保险人预缴一定金额的保证费就有权利每年续保直至规定年数或规定年龄（通常是60或65岁）（二）保证续约健康保险即保证被保险人续约至特定年龄为止（通常至65岁或终身），保险公司可随被保险人年龄调整保费，但调整权必须对同一类别的所有保单而不是个别保单行使（三）有条件续约健康保险有条件续约健康保险保单规定，保险人只能根据保单载明的特定理由（特定理由通常是被保险人的年龄和职业状况）拒绝续保，而不能与被保险人的健康状况有关。所以在一般情况下，保险人要按期续保其合同，自至某一特定的时间或年数，如承保10年以下，或被保险人年龄达50岁。（四）保险公司选择续约健康保险即要经保险公司的同意才能续保的健康保险，续约的费率仍由保险人决定。（五）无续保条款健康保险属于定期保单，此种保单没有续保条款，只是一个定期保险，只在保险合同的规定期限内提供保障。保险期限一旦届满，保单及自行终止效力。（六）可撤销健康保险是最早的健康保险合同形式，即保险公司或被保险人均有权在保险期间内终止保险，但必须事先通知对方。保险公司撤销合同的应按比例退还未满期保费，被保险人撤销合同的应按短期费率计算退还未满期部分的保费。六、根据损失产生原因的不同划分（一）意外伤害健康保险是以被保险人因遭受意外伤害而导致死亡或残疾为保险事故，对因医治、手术、住院、护理等医疗费用支出，或者因丧失部分或全部工作能力的收入减少给付补偿保险金，以及对特定的意外伤害的多倍补偿。此险种可以单独承保亦可与疾病保险合并提供（二）疾病保险是对被保险人因患病而发生的医疗费用，以及因病致残而完全丧失工作能力支付补偿保险金或收入保险金的保险。疾病不包括意外伤害，但包括精神病、怀孕或分娩、牙科检查和视力保护等某些疾病的预防和诊断费用（三）生育保障型保险指导致健康保险给付的危险事故是生育。对生育进行保障的保险主要有两类。一类是生育保险。另一类则是商业保险公司提供的针对被保险人怀孕及分娩中可能遭遇的风险提供保障的产品 七、根据给付方式的不同分类（一）定额给付型与津贴给付型定额给付型与津贴给付型，是指在合同中规定疾病种类或治疗方式，保险公司向被诊断患有保险合同规定的疾病，或者采用保险合同规定的治疗方式的被保险人一次或分期支付定额补偿。 （二）费用补偿型费用补偿型又称为报销方式。这是一种较为普遍的给付方式，是指被保险人的患病治疗费用如在保险公司合同规定的限额以内，则由保险公司予以报销。（三）提供服务方式型健康保险组织一般都使用向被保险人提供医疗服务方式，并由其向提供服务的医院和医生支付费用和报酬，被保险人在接受医疗服务后不用（或较少）支付医疗费用八、根据保险合同结构形式的不同划分划分为健康保险主险和健康保险附加险。、健康保险主险是指健康保险可以独立出单，承保由于意外事故或疾病造成的收入损失或医疗费用，或者同时承保这两类损失。、健康保险附加险是指不能单独出单，而是附加于主险之上作为附加险种出单，与主险同时投保的健康保险。 九、其他分类法除了上述比较常见的划分外，我们还可以根据健康保险中有无附加利益划分。据此健康保险还可分为有附加利益健康保险和无附加利益健康保险。第二节 社会医疗保险一、社会医疗保险的概念及基本特征（一）社会医疗保险的概念是指国家通过立法强制筹集医疗保险基金，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，根据有关法律或规定，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一项社会保险制度。(判断)社会保障体系：1.社会保险：养老保险，医疗保险，工伤保险，失业保险，生育保险。2.社会救济：贫困救助，灾害协助，扶贫开发。3.社会福利：公共福利，特殊福利，劳动者福利。4.社会优抚：国家抚恤，社会优待，烈士褒扬，军人安置。（二）社会医疗保险的基本特征1、法律保证2、强制性3、政府机构除了立法和监督之外，通常直接参与医疗保险的计划、实施及组织管理，或委托社会组织执行国家的医疗保险政策。4、社会医疗保险基金来源除了雇主和雇员交纳的保险费之外，政府在必要的时候给予一定的补贴。社会医疗保险是整个社会保障体系的重要组成部分。二、社会医疗保险的基本原则1、强制性原则2、社会性原则3、保障性原则4、以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余5、专款专用原则6、国家、单位、个人三方面合理分担费用的原则医疗保险基金由三方共同筹集。超额部分由三方负担。7、公平与效率相结合的原则社会医疗保险的公平性包括三个方面1、按规定比例缴纳医疗保险费，无论其实际金额是多少，享受的医疗待遇一样2、无论患病大小，享受的医疗保险待遇一样，不会因患大病需要更多的医药费用而不支付医疗保险金3、社会医疗保险面前人人平等，不存在“特权阶层”或“特权人物”。8、合理偿付医疗费用的原则。医疗费用一般由医疗保险机构直接进行偿付，医疗保险机构要对医疗服务提供机构所提供的符合医疗保险规定的医疗服务费用给予及时、合理的偿付，以保证医疗服务提供机构能继续为患者提供医疗服务，维持医疗服务提供机构的简单再生产第三节 商业健康保险商业健康保险是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故（被保险人患病支出医疗费用或因病致残造成收入损失）时，由保险人给付保险金的一种保险。商业健康保险与社会医疗保险构成完整的社会医疗保障体系。根据我国商业健康保险的发展现状，目前保险市场上可供购买的健康保险产品主要有医疗费用保险、失能收入保险和长期护理保险等险种。（一）医疗费用保险医疗费用保险是指对被保险人在因疾病或意外事故所发生的医疗费用的支出给予赔付的保险，简称医疗保险。补偿的费用一般包括门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用2、医疗费用保险的特征（1）出险频率高，保险费率高。 （2）赔付不稳定且不易预测。 （3）保险费率厘定困难，误差大。 （4）易发生道德风险。 3、医疗费用保险的内容（1）保险期限和责任期限保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给付责任的时间段，保险事故在此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责任。责任期限是指对被保险人自遭受意外伤害或患病之日起的一定时期内（如90天、180天等）所支出的医疗费用，保险人承担给付保险金的责任，而对于责任期限结束后支出的医疗费用则不负责。只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇，被保险人在保险期患病但在保险期内还未治愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所支出的医疗费用由保险人提供补偿保险金。责任期限一般可定为90、180、360日不等，以180日居多 （2）保险金额医疗保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此限额内支付被保险人所发生的医疗费用，无论被保险人是一次还是多次患病治疗。但超过之后保险人就停止支付。在保险实务中，一般会有以下规定1、规定总保险金额2、规定每次门诊费的保险金额3、规定每日住院金额数（平均数）4、即时限额补偿(在保险期限内，保险人只负责承担被保险人一定天数的住院医疗费用）（3）保障项目原则上是直接费用予以负责，间接费用可负可不负，无关费用一律不予负责。一般来说保险人均会列入保障范围的费用有：药费、手术费（包括麻醉师费和手术室费）、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费（包括心电图、CT、核磁共振）、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及X光疗费、放疗费等。有些费用是否属于保障范围则视保险单的具体规定而异，如住院床位费、家属陪护费、取暖费、异地治疗交通费等。有些费用是作为除外责任的，如病人的膳食费、滋补药品费、安装假肢假牙费、美容性整形整容费、器官移植的器官费用等。不同保险人提供的医疗保险其保障范围和除外责任范围也不大相同（4）医疗费用分担医疗费用分担条款是医疗保险常用条款之一，将发生的医疗费用由被保险人负担一部分，一方面能够有效地避免道德风险的发生，另一方面则有助于减少不必要的费用支出，为保险人降低费率创造条件。通常采取免赔额和比例分担两种形式。除此之外还有给付比例与免赔额结合法、限额给付法、免责期限（即在合同生效的最初一段时间内，保险人与被保险人发生的保险事故不负赔付责任，以减少带病投保现象，降低保险人的经营风险）等方式。4、医疗费用保险险种（1）普通医疗保险该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费、医药费和检查费等一般的医疗费用。普通医疗保险的保费成本较低，但由于医药费用和检查费用等支出控制有一定难度，因此合同条款中一般都有免赔额和比例给付的规定，保险费则每年规定一次。该险种通常没有观察期规定，一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保。（2）住院医疗保险住院医疗保险的费用项目主要是每天的住院费（床位费）、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额是根据病人平均住院费用而定。为了防止被保险人的道德危险、无故延长住院时间，保险人在此类产品中多采用定额给付形式，一般在合同中都约定每日的给付金额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用一般情况下保险人承担的费用常是分项计算的，包括以下一种或几种：1）一般住院日额保险金被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险人扣除免赔天数（多为3天），从第4天开始给付住院日额保险金，即疾病住院日额保险金给付天数等于实际住院天数减3天。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，保险人从被保险人住院第1天开始给付住院日额保险金，即意外伤害住院日额保险金给付天数等于实际住院天数；一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天，不同保单给付天数有所不同。2）重大疾病住院日额保险金被保险人因患保单列明的重大疾病、经医院诊断必须住院治疗的，保险人按被保险人实际住院天数给付重大疾病住院日额保险金，重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天。3）手术医疗保险金通常在保单内约定保险人承保的各项手术以及每项手术的最高给付金额。被保险人经医院诊断必须住院治疗且施行非器官移植手术者，保险人按合同规定给付手术医疗保险金。4）器官移植保险金被保险人经医院诊断必须住院治疗且施行器官移植手术者，保险人按合同规定给付器官移植保险金。器官移植保险金可多次给付，但累计给付以约定保险金额为限。 （3）手术医疗保险手术医疗保险是为被保险人在患病治疗过程中进行必要的各种大小外科手术而消耗的医疗费用提供保障的医疗保险，保险人负责的主要是所有手术费用。该险种既可作为独立的险种，也可作为住院费用保险的一种附加险。确定手术保险的保险金额的方法： 1）在保险合同中规定各种手术的保险金额一是只要被保险人在保险期间接受手术的费用不超过保险金额，保险人就按实际发生额进行赔付二是不论被保险人实际发生的手术费金额是多少，保险人只按合同的约定给付固定的保险金2）制定外科手术表一是在表中列明各种外科手术及相对应的保险人给付最高保险金额二是根据外科手术的复杂程度确定保险金额的给付，兼顾各地外科手术费用的差价。（4）门诊医疗保险门诊医疗保险在我国通常只有团体保单。在团体门诊医疗保险中常规定团体投保年龄需在16-60岁之间且平均年龄不超过35岁，投保人数必须为30人以上，团体中每个被保险的最低保额不少于1万元。 （5）综合医疗保险综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险，其保障项目包括医疗和住院、手术等的一切费用，它实际上是前面几个险种的板块式组合，如住院医疗费用保险已包括了住院的外科手术费用，但没涵盖在门诊接受外科手术的费用，如果将三者结合在一起，就形成了综合医疗保险了。一般，综合医疗保险的保险费率较高，同时还会确定一个较低的免赔额及适当的分摊比例。（6）重大疾病保险 1)含义：重大疾病是指危及患者生命，需要支付高昂的医疗费用，影响患者生活质量的疾病。重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病，达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。 保险人通常会在保单中列明其承保的重大疾病种类，并对这些疾病的具体内容进行释义，以减少理赔纠纷。2）我国重大疾病保险的疾病定义制定工作1995年重大疾病保险引入我国内地市场，经过10多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定的重大疾病保险的疾病定义存在差异，在客观上给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。这一问题引起了中国保监会的高度重视，为保护消费者权益，2007年制订了重大疾病保险的疾病定义使用规范，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。明确以“重大疾病保险”命名、保险期间的主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须有6种必保疾病。 分别是恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症(永久性的功能障碍)、重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（须开胸手术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（须透析治疗或肾脏移植手术）3）重大疾病保险的基本特点重大疾病保险既可以单独购买，也可以附加在其他寿险产品上购买与医疗保险、残疾收入补偿保险不同。重大疾病保险属于定额给付型保险 重大疾病保险条款中一般都规定了一个观察期或等待期，一般为180天，以防止被保险人带病投保的道德风险。 对保险责任中保障的疾病均在保单中规定明确的释义。保险期限长，通常为自保单生效之日起至终身、长期疾病保险的犹豫期不少于10天。保费交付方式灵活，被保险人可以选择趸缴、5年缴、10年缴、20年缴、30年缴等方式。4）组合形式重大疾病保险组合的形式有两种是对某一种特大疾病所开办的保险，其中以癌症保险最为常见。这种保险的补偿方式也有两种：A 明细费用定额型B 每日费用定额型是针对多种重大疾病开办的保险，从国内来看这种保险比较流行，保障的疾病一般由心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术等。5) 重大疾病保险可由个人直接投保，也可以由团体投保、既可以单独购买，也可以附加在寿险产品上。另外该险种不限被保险人的性别，只要年龄符合规定均可投保，但男女缴费的数额有所差异，一般男性高于女性。6) 近年来，重大疾病保险覆盖的病种呈现增多的趋势。如在香港特区，涵盖的病种已经达到35种之多。重大疾病保险的起源地南非也开始从基本的7种大病保障发展到20多种疾病。国内某些保险公司在诊断相关分类法的理念指导下，开发了定病种、定额度的疾病保险产品，这是对传统重大疾病保险的一种拓展。中国人寿保险公司开发的“生命绿荫”险种，疾病保险范围有581种，是迄今国内覆盖面最广的疾病保险。（7）高额医疗保险1)高额医疗保险对重大且不可预期的疾病提供广泛的保障。保险合同约定当被保险人的医疗费用超过一定数额后，对于超过部分保险人按约定的比例承担给付责任。2）险种特色它是专门针对目前国家社会保障体系建立过程中对社会医疗保险支付限额以上的医疗费用不足部分而设计的补充性险种，是配合国家社会保障制度相关政策而产生的创新性险种条款中常包含有预付保险金条款，在被保险人发生保险事故时，预付住院医疗费可解燃眉之急，且给付限制少 高额医疗保险的起付点有许多种，给付档次多，可满足不同地区、不同层次人群的保险保障需要只对超过一定数量以上的医疗费用提供补偿，因此与其他险种相比费用低廉。与个人住院医疗险种组合，既可满足基本需求，又可节约投保费用。3）保险期限。无论是个人保单还是团体保单，都提供1年期的风险保障，到期后符合条件可申请续保。4）保险责任 在保险期间内，被保险人无论一次或多次因意外伤害或合同生效30日后因疾病在保险人指定医院就医，当其所发生的一次或多次累计实际合理医疗费用超过起付标准时，对超出部分，保险人按约定比例给付保险金。累计给付保险金达到保单的保险金额后，对该被保险人的保险责任终止。起付标准分为多个档次，投保时可任选其中一档。起付标准一经确定，保险期间内不得变更。对于保险合同起付标准以下的实际合理医疗费用，保险人不承担给付责任。被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，对其保险期间届满后不超过一定时期（多为1个月）所发生的实际合理医疗费用，保险人仍按合同约定承担给付保险金责任，但累计给付保险金不超过保险金额。（7）特种疾病保险1） 牙科费用保险在西方发达国家十分普遍，它是为被保险人的牙齿常规检查、牙病预防、龋齿等口腔疾病治疗而提供医疗费用保障的保险。牙齿常规检查和牙病预防可以有效降低牙科医疗费用总额，因此保险人往往将此列入保障范围内。2） 眼科保健保险是为被保险人提供接受眼科常规检查和视力矫正时所发生的医疗费用保险，如眼科检查费、眼镜配置费、隐形眼镜等。3） 生育保险 一般有以下几种： 是为身体健康的孕妇及婴儿提供的母婴安康保险，若自产妇入院办理住院手续之日起到出院为止的期间，产妇因分娩、疾病或意外伤害致死，或婴儿因疾病或意外伤害致死，保险人即给付保险金。 是健康婴儿保险，保险人以被保险妇女产下畸形儿为保险事故而负责支付优厚的养育费。 此外还有英国劳合社率先推出的多胞胎保险，对被保险妇女产下多胞胎负责给付保险金。（二）失能收入保险1、含义（1）是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以至失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内给付保险金的险种，又称为残疾收入保险、丧失工作能力所得保险、收入损失保险及收入保险等。（2）失能：是指由于遭受意外伤害或疾病而丧失工作能力，无法正常工作。（3）分类保险人将失能划分为两类：一类为完全失能，是指被保险人不能从事任何报酬性工作，若被保险人不能从事原来的职业，但却可以从事其他合适的工作，则不被认为是完全失能另一类为部分失能，是以被保险人原来从事的职业作为衡量指标，被保人若不能从事与其教育、训练及经验相关的职业，但可以从事其他职业以获取报酬，则被视为部分失能。 +失能的定义与分类（4）这个保险的主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入方面的丧失或减少提供经济上的保障，它并不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。2、残疾和全残的界定（1）残疾指由于伤病等原因在人体遗留下来的固定症状。残疾使人体的形态和功能不同程度地发生了改变，因此会影响到人的正常生活和工作能力。 残疾的原因有：（1）先天性疾病，如先天性聋哑、先天性畸形等；（2）患疾病后留下的后遗症，如中风后的瘫痪、乙型脑炎后的痴呆症等；（3）因遭受意外伤害致残，如肢体残缺、双目失明等。其中，先天性疾病导致的残疾不属于失能收入保险的保障范围。（2）全残1）绝对全残传统失能收入保险对全残所下的定义属于绝对全残，即要求被保险人由于意外事故或疾病而不能从事任何职业。但这一要求过于严格，它使得大多数被保险人不能领取残疾收入保险金。目前，为了吸引客户，国内外大多数保险公司已经放宽了全残的限制条件2）原职业全残 原职业全残（我国称为专门职业能力丧失）是指被保险人丧失从事其原先工作的能力。依据此定义，只要被保险人因残疾不能从事其原职业，就可以领取约定的失能收入保险金，而不论其是否从事其他有收入的职业。原职业全残定义是最广义的全残定义。3）通用的全残定义大多数失能收入保单对全残的规定都有一定的弹性，一般分为两段：一在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，被保险人就可以按规定领取保险金。二致残以后的约定时期内（通常为2到5年）若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，才可认定为全残，领取相应保险金。4）收入损失全残它将全残定义为如果被保险人由于残疾而遭受到收入损失，那么他就可以被认定为全残。因此这种保险单在下述两种情况下提供残疾收入：一是被保险人因全残而丧失工作能力；二是被保险人尚能工作，但因伤残而致使其收入减少。5）推定全残在实践中，推定全残有两种不同的定义：一是指被保险人患病或遭受意外伤害后，在短期内还无法确定其是否会残疾，为此，保险人在保险条款中规定了定残期限，如180天，如果某被保险人发生了保单规定的伤残情况，而且在定残期限届满时仍无明显好转的征兆时，将自动被推定为全残。 第二种情况是被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动作为全残，如完全永久失明、任意两肢失去活动能力、语言或听力丧失等。发生推定全残后，保险人将一次性给付全额保险金，即使该被保险人以后痊愈且恢复了原职业也不例外。6）列举式的全残定义推定全残通常包括被保险人出现下列情况之一： 双目永久完全失明者 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上确实者 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者； 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者 四肢关节技能永久完全丧失者 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器技能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者3、失能收入保险金的给付金额确定残疾收入保险金有一限额，一般该限额要低于被保险人在残疾前的正常收入。如果没有这一限制，就有可能导致残疾的被保险人失去重返工作岗位的动力，甚至有意延长伤残时间。因此，失能收入保险金的目的仅在于保障被保险人的正常生活。 失能收入保险金的给付金额有定额给付和比例给付两种：（1）个人失能收入保险通常采取定额给付的方法 在这种方式下，无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源及收入多少，保险人都要根据合同约定给付保险金。确定最高残疾收入保险金限额的考虑因素 被保险人税前的正常劳动收入；非劳动收入，如股利、利息等；残疾期间的其他收入来源，如团体失能收入保险或政府残疾收入计划所提供的保险金；现时适用的所得税率，因为被保险人的正常劳动收入属于应税收入，而保险金不属于应税收入 （2）团体失能收入保险通常采取比例给付的方法 1）对于被保险人全残的，保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例，如70%或80%；2）对于被保险人部分残疾的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例，其计算公式一般为：部分残疾给付金=完全残疾给付金（残疾前收入-残疾后收入）/残疾前收入4、失能收入保险金的给付方式（1）一次性给付1）被保险人全残。被保险人因病或遭受意外伤害导致全残，同时保单规定保险金的给付方式为一次性给付，那么保险公司通常按照合同约定的保险金额一次性给付被保险人。 2）被保险人部分残疾如果失能收入保险合同规定被保险人可以领取部分保险金，那么保险公司一般根据被保险人的残疾程度极其对应的给付比例支付保险金。（2）分期给付 1）按月或按周给付。保险人根据被保险人的选择，每月或每周提供合同约定金额的收入补偿。由保险公司在等待期末开始给付，直至最长给付期间。2）按给付期限给付。给付期限分为短期和长期两种。 3）按推迟期给付 三、长期护理保险它是指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。负责老年人的专业护理，家庭护理及其他相关服务项目费用支出的新型产品。老年时的健康并不是仅指没有疾病、不虚弱或不依赖他人，人们通常用包括洗澡、吃饭、上厕所、穿衣和走路来衡量一个人在年老时的健康程度。 （一）长期护理保险的主要内容1、保险责任范围长期护理保险是保障当被保险人需要住在护理院或是请护理师到自己家中所产生的种种费用。其所提供的保障包括三个层次： 医护人员护理 中度安养护理 照顾式的护理通常保险人承担给付责任会通过以下几个标准加以确定：（1）日常活动失败日常活动指人们日常生活所必须从事的活动，包括：起床和睡觉、或起居活动；穿衣和脱衣；洗漱、梳头和剃须；饮食、行走或行动、克制力或使用洗手间、沐浴。一个人在没有其他人的帮助下，不能进行这些日常活动的某一种或某几种称为日常活动失败。（2）医学上的必要性 保险公司要求被保险人住进护理院时与住进医院一样，要有医学上的