急性胃肠炎.doc女.doc

入 院 记 录 姓名：黄在洗 出生地：江西安义 性别：男 民族：汉族 年龄：81岁 入院日期：2015-07-07 09:10 婚姻：丧偶 记录日期：2015-07-07 10:00 职业：农民 病史陈述者：患者本人 工作单位：无 住 址：安义县黄洲镇敬老院主诉：上腹部隐痛6小时现病史：患者诉6小时前因进食辛辣食物后感上腹持续性隐痛，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐。遂来我院就诊，门诊拟“急性胃炎”收住入院。发病以来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”等遗传病史，无外伤史、手术，无药物、食物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生于原籍，未曾到过疫区，无疫水疫源接触史，否认放射性物质及工业毒物接触史，生活起居规律。无粉尘吸入史。婚育史：丧偶。 家族史：家族中无传染病史，亦无遗传病史可供记载。体格检查T36.4P88次/分R22次/分BP100/70mmhg，发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神清合作，全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动可，鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿，牙无义齿，咽红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，无侧弯、压痛、叩痛，活动自如，神经系统：生理反射存在、病理反射未引出。专科情况腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音5次/分。辅助检查：血常规示WBC：7.4109/L HG：155g/L PLT：180109/L 出院诊断：急性胃炎 入院诊断：急性胃炎出院日期：2015-07-16 入院日期：2015-07-07住院医生：谭佐凤 住院医生：谭佐凤 安义县黄洲卫生院出院小结科别：内科 住院号：2015000528患者姓名：黄在洗 性别：男 年龄：81岁入院日期：2015-07-07 出院日期：2015-07-16入院诊断：急性胃炎 出院诊断：急性胃炎入院情况：因上腹部隐痛6小时PE：T36.4，P88次/分，R22次/分，BP100/70mmhg，心肺，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音5次/分。辅查：B超，血Rt正常治疗措施：入院后完善相关检查。1.给予注射用奥美拉唑护胃治疗；2向患者交待病情。出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便正常。出院诊断：急性胃炎出院医嘱：1.注意休息。 2.避免辛辣刺激性食物摄入。 3.不适随诊。 住院医生：谭佐凤首次病程记录2015-07-07 10：00患者，黄在洗，男，81岁。患者诉6小时前因进食辛辣食物后感上腹持续性隐痛，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐。逐来我院就诊，门诊拟“急性胃炎”收住入院。发病以来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。无药物过敏史，有吸烟史，有饮酒史。查体： 体温：36.4 脉搏：88次/分 呼吸：22次/分 血压：10070mmHg发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神清合作，全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动可，鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿，牙无义齿，咽红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，无侧弯、压痛、叩痛，活动自如，神经系统：生理反射存在、病理反射未引出。专科情况腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音5次/分。辅助检查：血常规示WBC：7.4109/L HG：155 g/L PLT：180109/L尿常规无明显异常；肝功能、血糖均无明显异常。初步诊断：急性胃炎。诊断依据：1.患者，黄在洗，男，81岁。因“上腹部隐痛6小时”入院。 2. 腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊，肠鸣音5次/分。 3.既往有急性胃炎病史。鉴别诊断：1.消化性溃疡 主要症状为上腹部疼痛，其性质各异，可为钝痛，灼痛，胀痛或剧痛，有的仅有饥饿样不适感。多数病人有轻或中度剑突下持续性疼痛，进食或服用抗酸药可缓解。 2.慢性胆囊炎和胆石症 典型病例疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并向背部放射，伴发热和黄疸，不难与消化性溃疡鉴别。 诊疗计划：1.完善相关检查。 2.对症。 3.护胃。 4.全身支持疗法。 住院医生：谭佐凤 2015-07-08 09：00 患者一般情况好转，诉上腹部隐痛较前好转。查体：体温：36.4 脉搏：88次/分 呼吸：19次/分 血压：13070mmHg。律齐，心音有力，无杂音。腹平软，肠鸣音正常，今日处理：护胃治疗，注意观察病情变化。 住院医生：谭佐凤2015-07-09 08:30 患者一般情况好转，诉上腹部隐痛已明显好转。查体：体温：36.6 脉搏：84次/分 呼吸：18次/分 血压：11070mmHg。律齐，心音有力，无杂音。腹平软，肠鸣音正常，今日处理：基本同前，密观病情变化。 住院医生：谭佐凤2015-07-10 09:00 患者一般情况好转，精神，饮食尚可，睡眠佳。查体：体温：36.3 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：11075mmHg。今日处理：基本同前，密观病情变化。 住院医生：谭佐凤2015-07-16 08:30 患者，黄在洗，男，81岁。因“上腹部隐痛6小时”于2015-0