早产儿管理指南【中华医学会】课件.ppt

早产儿管理指南 中华儿科杂志 编辑委员会 早产儿是指出生时胎龄 37周的新生儿其中出生体重 1500g者为极低出生体重儿 VLBW 1000g为超低出生体重儿 ELBW 在早产儿中 胎龄 32周或出生体重 1500g者临床问题较多 病死率较高 是早产儿管理的重点 一 出生前和出生时处理 1了解病史 对可能发生早产者 新生儿医师要尽早参与 详细询问病史 了解孕期母亲和胎儿情况 早产的可能原因 是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防 评估分娩时可能发生的情况 作好出生时的处理准备 一 出生前和出生时处理 2积极复苏 早产儿出生时产科合并症可能较多 窒息发生率较高 对窒息儿出生时要积极复苏 动作要快且轻柔 产科与新生儿科医师要密切合作 复苏后要仔细评估全身状况 二 保暖 三 呼吸管理 1一般吸氧 包括头罩吸氧 鼻导管吸氧和暖箱吸氧 2持续气道正压呼吸 对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS 湿肺 感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸 CPAP CPAP能使肺泡在呼气末保持正压 有助于萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力以4 6cmH2O为宜 吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至 0 4 3机械通气 如用CPAP后病情仍继续加重 PaCO2升高 60 70mmHg 1mmHg 01133kPa PaO2下降 50mmHg 则改用机械通气 一般先用常频机械通气 根据病情和血气分析调节呼吸机参数 如常频机械通气效果不理想 可使用高频机械通气 4肺表面活性物质的应用 对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质 PS 治疗 要早期给药 一旦出现呼吸困难 呻吟 即可给药 不必等到X线出现典型NRDS改变才给药 剂量每次100mg kg左右 对重症病例给药剂量可以适当加大 预防用药 对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿 出生时可考虑给PS预防 在复苏后经气管插管给药 给1次 剂量100mg kg 5呼吸暂停的防治 加强监护 包括仪器监护 医师护士的密切观察 将患儿头部放在中线位置 颈部姿势自然 置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻 刺激呼吸 发生呼吸暂停时予托背 弹足底 出现青紫需气囊给氧 药物治疗 氨茶碱 负荷量4 6mg kg 静脉滴注 12h后给维持量每次2mg kg 每天2 3次 疗程5 7d 枸橼酸咖啡因 半衰期较长 不良反应较少 脂溶性高 透过血脑屏障快 负荷量20mg kg 相当于咖啡因10mg kg 24h后给维持量5mg kg 每天1次 静脉滴注 纳洛酮 主要用于母亲产前 4 6h 用过麻醉剂如度冷丁者 母亲吸毒者禁用 或经氨茶碱治疗后效果不理想者 剂量0 1mg kg 静脉滴注 必要时4 6h重复使用 其他治疗 频发的阻塞性或混合性呼吸暂停 可使用鼻塞CPAP 使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气 呼吸机参数一般不需要很高 继发性呼吸暂停者 应积极治疗原发病 6支气管肺发育不良 BPD 的防治 应采取综合防治措施 呼吸支持 BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖 要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度 维持血气指标基本正常 争取尽早撤离呼吸机 限制液体量 BPD的发生与液体量过多 肺水肿有关 应限制液体入量 一般每天100 120ml kg 可使用利尿剂 但利尿剂易引起电解质紊乱 剂量宜小 可用双氢克尿塞和氨体舒通口服 或速尿每次0 5mg kg 每天1次 6支气管肺发育不良 BPD 的防治 糖皮质激素 激素具有抗炎作用 治疗BPD有一定疗效 但不良反应较多 不能常规使用激素治疗或预防BPD 对严重病例可适当使用 以气道局部雾化给药为宜 50 g 次 每天2次 疗程1周 6支气管肺发育不良 BPD 的防治 抗感染 BPD患儿常并发肺部感染 而感染可促使BPD的发生和发展 抗感染治疗非常重要 多做痰培养 根据药敏结果选用抗生素 营养支持 给足够的热量 每天100 120 kcal kg 需及时补充微量元素和维生素 四 动脉导管开放 PDA 的治疗 早产儿PDA发生率较高 尤其是胎龄较小者 如PDA分流量较大可发生心功能不全 使病情加重 出现呼吸困难 青紫 心率 160次 min 肝肿大 心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音 可采用心脏超声检查确定诊断 对合并心功能不全的PDA应给予治疗 1限制液体量 一般每天80 100 ml kg 四 动脉导管开放 PDA 的治疗 2消炎痛 日龄0 7d者首剂0 2mg kg 第2 3剂0 1mg kg 每剂间隔12 24h 大于7d者三次剂量均为0 2mg kg 一般静脉滴注 也可口服或栓剂灌肠 日龄小于7d者疗效较好 消炎痛不良反应有肾功能损害 尿量减少 出血倾向 黄疸加重 血钠降低 血钾升高等 四 动脉导管开放 PDA 的治疗 3布洛芬 如考虑消炎痛不良反应较多 也可使用布洛芬 首剂10mg kg 第2 3剂每次5mg kg 每剂间隔时间24h 一般静脉滴注 也可口服 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 4手术治疗 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管 并严重影响心肺功能时 可考虑手术结扎 五 早产儿脑损伤的防治 1颅内出血 主要表现为室管膜下脑室内出血 预防早产儿颅内出血的主要措施包括 维持血压稳定和血气正常 保持体温正常 避免液体输入过多过快 血渗透压过高 减少操作和搬动 保持安静 生后常规用VitK11mg静脉滴注 给1次 影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段 为能早期诊断早期治疗 对出生体重 1500g者在生后第3 4天可进行床旁头颅B超检查 生后第14天和30天随访B超 以后还要定期随访 必要时行头颅CT检查 五 早产儿脑损伤的防治 2脑室周围白质软化 PVL PVL与早产 缺氧缺血 机械通气 低PaCO2 低血压 产前感染等因素有关 多发生在极低或超低出生体重儿 临床症状不明显 可表现为抑制 反应淡漠 肌张力低下 喂养困难 严重者发生脑瘫 对出生体重 1500g者在生后第3 4天可进行床旁头颅B超检查 在第4周随访B超 必要时行头颅CT或MRI检查 五 早产儿脑损伤的防治 PVL尚无有效的治疗方法 要重视预防 对已发生的早产儿PVL 应定期随访头颅B超和神经行为测定 强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗 尽可能减少后遗症 六 感染的防治 1诊断 早产儿感染的临床表现不典型 须密切观察病情变化 对可疑感染者应做血培养 C反应蛋白 血常规 血气分析 尿培养 胸片等检查 及时诊断 并评估病情变化 对发生感染者要尽可能获得病原学资料 早产儿产前感染发生率较高 需仔细询问病史 观察感染表现 及时诊断 感染部位以败血症和肺炎为多 其他有尿路感染和中枢感染 由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗 常发生院内感染 产超广谱 内酰胺酶 ESBL 细菌 真菌感染比较多见 六 感染的防治 2预防 早产儿感染应以预防为主 要严格遵守消毒隔离制度 尽可能减少接触患儿 减少侵袭性操作 每次检查患儿或操作前 都必须认真洗手 各种监护治疗仪器 监护仪 呼吸机 保暖箱等 要严格消毒 六 感染的防治 3治疗 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物 对革兰阳性菌感染 可选用青霉素或第一代头孢抗生素 对革兰阴性菌感染 可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素 对产ESBL细菌感染 可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素 对严重感染者加强支持疗法 可使用静脉丙种球蛋白 IVIG 或冰冻血浆 对机械通气合并肺部感染者 应加强局部治疗和肺部物理治疗 七 保持血糖稳定 1低血糖症 不论胎龄和出生体重 凡血糖低于2 2mmol L 40mg dl 为低血糖症 早产儿出生后应常规监测血糖 每天3 4次 直到血糖稳定 早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤 应积极防治 七 保持血糖稳定 早期喂养 对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5 葡萄糖 生后2 3h开始喂奶 七 保持血糖稳定 静脉滴注葡萄糖 血糖低于2 2mmol L 40mg dl 不论有无症状 应给10 葡萄糖6 8mg kg min 静脉滴注 如血糖低于1 7mmol L 30mg dl 应给10 葡萄糖8 10mg kg min 静脉滴注 维持血糖在正常范围 对反复发生或顽固性低血糖症 应积极查找病因 进行病因治疗 七 保持血糖稳定 2高血糖症 血糖超过7mmol L 125mg dl 为高血糖症 主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高 速度过快 应激性高血糖症 药物性高血糖症 高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿 甚至发生脱水 为高渗性脱水 出现烦躁不安 而脱水体征不明显 七 保持血糖稳定 高血糖症防治 监测血糖 出生数天要监测血糖 根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度 控制葡萄糖滴入速度 稀释药物用5 葡萄糖 七 保持血糖稳定 使用胰岛素 如血糖持续超过15mmol L 270mg dl 其他治疗方法未奏效时 可应用胰岛素 开始剂量每小时0 1U kg 静脉滴注维持 密切监测血糖 根据血糖结果调节剂量 2020 1 29 31 可编辑 八 消化问题的处理 1胃食管反流的防治 早产儿易发生胃食管反流 胎龄和出生体重越小发生率越高 胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停 需及时诊断和防治 诊断主要依据临床表现 同位素显像或食管下端24hpH检查 八 消化问题的处理 治疗措施主要有 体位 喂奶速度要缓慢 喂奶后多抱一会 头部和上身抬高30度 右侧卧位 药物 可以使用吗叮啉 小剂量红霉素或西米替丁 八 消化问题的处理 2坏死性小肠结肠炎 NEC 的防治 早产儿易发生NEC 要积极防治 主要防治措施有 八 消化问题的处理 禁食 对有可能发生NEC的患儿可先禁1 2d 观察病情的发展 计划下一步治疗 对确诊的患儿 症状轻者禁食3 5d 重者禁食7 10d 大部分患儿同时需要胃肠减压 八 消化问题的处理 禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充 可以从外周静脉滴入 待腹胀 呕吐消失 肠鸣音恢复 食欲恢复 才可开始喂奶 以新鲜母乳为宜 或用早产儿配方奶 八 消化问题的处理 从少量开始 3 5ml 次 逐渐缓慢加量 如胃中有积乳 可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1 3量来衡量 则不加量或降至前一次量 加奶后如症状复发 需再次禁食 八 消化问题的处理 防治感染 根据细菌学检查结果选用抗生素 在未报告前可用三代头孢抗生素 改善循环功能 NEC患儿常发生休克 休克原因多为感染性 低血容量或多脏器功能衰竭所致 需扩容 应用多巴胺和多巴酚丁胺等 八 消化问题的处理 外科治疗 肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗 切除坏死和穿孔的肠段 要密切观察腹部体征 动态跟踪腹部X线摄片表现 并与小儿外科医师密切联系 严密观察病情发展 九 营养支持 1营养需求 能量摄入 生后第1天30kcal kg d 以后每天增加10kcal kg d 直至100 120kcal kg d 脂肪 糖 蛋白质需要量按比例分配 其他 同时补充维生素 微量元素及矿物质等 九 营养支持 2喂养途径和方法 经口喂养 是最好的营养途径 适用于吸吮 吞咽功能较好的早产儿 胃管喂养 适用于吸吮 吞咽功能不协调的小早产儿 包括间歇胃管法和持续胃管法 对有严重窒息者应适当延迟 出生后24h 肠道内喂养 九 营养支持 十二指肠喂养 适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿 为防止低血糖和促进胃肠发育 提倡早喂养和微量喂养 九 营养支持 3乳类选择 母乳对早产儿的免疫 营养和生理方面都更为有利 但对极低和超低出生体重儿 喂未强化人乳生长速率缓慢 需补充母乳强化剂 对无法母乳喂养者 可选用早产儿配方乳 九 营养支持 4肠道外营养 对肠道内喂养耐受性较差者 要同时辅以肠道外喂养 脂肪和氨基酸用量 从1 0g kg d 开始 每天增加1 0g kg d 一般最大剂量3 0 3 5g kg d 对出生体重较小的早产儿 需要较长时间肠道外营养 可通过外周静脉中心置管 PICC 输注营养液 对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮 防止胃肠功能萎缩 九 营养支持 十 保持液体平衡 生后第1天液体需要量50 60ml kg 以后每天增加15ml kg 直至150ml kg 如患儿体重每天减轻超过2 5 或任何时候体重减轻超过10 15 尿量少于0 5ml kg h 超过8h 需增加液体量 十一 早产儿贫血的防治 早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血 急性贫血通常为失血所致 慢性贫血常发生在生后2 3周 早产儿贫血较重者可影响生长发育 应积极防治 1减少医源性失血 早产儿需做许多检查 取血标本 但应尽量减少抽血量 并每天记录取血量 要积极推广微量血或经皮检查方法 十一 早产儿贫血的防治 2药物治疗 对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素 EPO 每次250IU kg 每周3次 皮下注射或静脉滴注 疗程4 6周 但使用EPO仅减少输血次数 不能避免输血 在使用EPO的同时 可给维生素E10mg d 分2次口服 1周后再给铁剂 先用元素铁2mg kg d 分2次口服 每周增加2mg kg d 至6mg kg d 维持 十一 早产儿贫血的防治 3输血 对急性贫血 如失血量超过血容量的10 或出现休克表现 应及时输血 对慢性贫血 如血红蛋白低于80 90g L 并出现以下情况者需输血 胎龄小于30周 安静时呼吸增快 50次 min 心率加快 160次 min 进食易疲劳 呼吸暂停 每日体重增加118mmol L 一般输浓缩红细胞 输血量每次10 15l kg 十二 早产儿黄疸的治疗 1早期黄疸的防治 早产儿胆红素代谢能力差 血脑屏障未成熟 血清白蛋白低 常伴有缺氧 酸中毒 感染等 易使游离胆红素通过血脑屏障 发生胆红素脑病 应根据不同胎龄和出生体重 不同日龄所达到的总胆红素值 决定治疗方法 选择光疗或换血疗法 表4 十二 早产儿黄疸的治疗 十二 早产儿黄疸的治疗 2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治 由于早产 肠道外营养 感染等因素 一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征 常在生后3 4周开始出现阻塞性黄疸 直接胆红素显著升高 防治措施包括 尽可能早期肠内喂养 减少肠道外营养的剂量和时间 防治感染 口服或静脉使用利胆中药 十三 早产儿视网膜病 ROP 的防治 由于早产儿视网膜发育未成熟 ROP发生率较高 加强ROP的早期诊断及防治 降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切 ROP的防治主要有以下3个方面 十三 早产儿视网膜病 ROP 的防治 1积极预防 要积极治疗早产儿各种合并症 减少对氧的需要 合理用氧 如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间 监测经皮血氧饱和度 不宜超过95 避免血氧分压波动过大 十三 早产儿视网膜病 ROP 的防治 2早期诊断 ROP早期诊断的关键在于开展筛查 普遍建立ROP筛查制度 由熟练的眼科医师进行筛查 筛查对象 出生体重 2000g的早产儿 不论是否吸过氧都应列为筛查对象 对发生严重合并症 长时间高浓度吸氧者 应重点筛查 十三 早产儿视网膜病 ROP 的防治 筛查时机 生后第4周或矫正胎龄32周