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大学生吸烟情况调查问卷编号:-同学:你好!这是一次社会心理调查,不需要填写姓名,只需要诚实的回答,谢谢你的配合!一、基本信息1年龄: 2家庭住址: 省 3性别:男 女4专业: 5年级:08级 07级 06级 6层次: 七年制 五年制/四年制本科 高职 卫校 7生源地:城市 乡镇 农村 8您父亲的文化程度是:小学以下 小学 初中 高中、中专大专、本科 研究生及以上9您母亲的文化程度是:小学以下 小学 初中 高中、中专大专、本科 研究生及以上10您家庭每月给你的生活费:300元以下 300500元 500800元 8001000元1000元以上 二、吸烟情况11你吸烟吗?吸不吸(请仅回答1719题)偶尔 12你认为吸烟的好处:提神 解忧.解闷 更酷为了社会需要13你从什么时候开始吸烟? 岁小学初中高中大学 14什么原因开始抽烟?可多选 受朋友、家庭、同学影响 喜欢的偶像抽烟,从模仿开始 仅仅是好奇、时尚,喜欢抽烟的感觉 受了挫折 受了负面情绪的影响 15平均一天几根? 1 15 510 10支以上16如果你想过戒烟,你认为什么方法比较有效可多选 靠朋友和同学监督 将大部分时间用在别的地方转移注意力 丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西 烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替 拒绝香烟的引诱,提醒自己不能回头 17你怎样看待大学生吸烟?正常 太早了 不应当 反感 18你是不是对二手烟反感? 是的,危害很大无所谓 19你赞同女性吸烟吗?赞同 不赞同 无所谓 三、行为与态度20信念与态度测试:(你认为正确请在括号中填“Y”,错误填“N”)你是否认为吸烟是一种不良习惯?( )你是否认为以香烟搞交际的社会风气不好?( )你是否认认为在公共场所吸烟是不道德的行为?( )你是否认为有责任劝告你的亲友不要吸烟?( )你是否认为吸烟会造成吸烟者经济上的浪费?( )21行为测试:(你认为正确请在括号中填“Y”,错误填“N”)你是否曾劝说他人不要吸烟?( )你是否曾劝说他人不要在公共场所吸烟?( )当你在被吸烟环境里,你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气?( )(不吸烟的读者只回答案1.2.3题)你是否已戒烟?( )(回答”Y”的不需回答后面的问题;回答”N”的请接着答完后面的问题.)你是否注意不在公共场所吸烟?( )你是否克制自己尽量少吸几支?( )你吸烟时是否注意不将烟气吸入太深?( )四、健康状况 22在过去一年中你有哪些病症(可多选): 感冒气管炎肺炎失眠头痛高血压记忆力下降 注意力不集中23在过去的一
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