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一 颈部疾病1单纯性甲状腺肿的临床表现以对周围器官引起的压迫症状为主。肿大体积较大是可压迫气管、食管和喉返神经，出现气管弯曲移位和气道狭窄影响，少数病人可以出现声音嘶哑或吞咽困难2单纯性甲状腺肿的病因分类 甲状腺素原料缺乏甲状腺素需要量增加甲状腺素合成和分泌的障碍3单纯性甲状腺肿诊断及治疗原则；诊断 根据病史，颈部X线，穿刺细胞检查原则生理性甲状腺肿 多食含碘食物二十岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人给与小量甲状腺素治疗以下症状者应切除治疗 1因气管、食管、喉反神经受压引起的临床症状者 2胸骨后甲状腺肿 3巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4结节性甲状腺肿继发功能亢进者 5结节性甲状腺肿疑有恶变者4甲状腺功能亢进的特殊检查； 基础代谢率测定 甲状腺摄131I碘率 血清中T3和T4含量的测定5甲状腺功能亢进的治疗原则； 肾上腺皮质激素、硫脲类、碘剂、受体阻滞剂等药物甲亢危象的防治，做好术前准备，及时治疗。6甲状腺手术的术前准备； 一般准备 术前准备 药物准备（先用硫脉类药物，通过降低甲状腺素的合成缓解甲亢症状后，改服2周碘剂）7手术的主要并发症术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象8甲状腺危象的治疗 肾上腺素能阻滞剂 碘剂 氢化可的松 镇静剂降温静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量 心衰者，加用洋地黄9甲亢手术指征 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 抗甲状腺药物或131I治疗后复发或者坚持长期用药有困难者10甲亢手术禁忌症 青少年患者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者11颈淋巴结结核；多见于儿童和青年。结核杆菌大多经扁桃体，龋齿侵入，或继发于肺和支气管结核病变，并在人体抵抗力低下是发病。12颈部淋巴结结核的处理原则；全身治疗 注意营养和休息。口服异烟肼。全身症状或有结核病变者，加服乙胺丁醇等局部治疗 1.少数局限的、较大的、能推动的淋巴结可考虑手术切除 2.寒性脓肿尚未穿破者，可进行穿刺抽吸治疗 3.溃疡或窦道，如继发感染不明显，可刮除术，不缝合开放引流 4寒性脓肿激发化脓感染者，先切开引流，感染控制后再行刮除术13原发性甲状腺能亢进的诊断。 最为常见，原发性甲亢指在甲状腺肿的同时，出现功能亢进症状。病人躲在2040岁，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出。14甲状腺癌；是最常见的甲状腺恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞 按病理科分为：乳头状癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌 临床表现：甲状腺内发现肿块，质地硬而固定，表面不平，晚期可有周围器官压迫症状 手术治疗：范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除15常见的颈部肿块：慢性淋巴结炎 转移性和肿瘤 恶性肿瘤 甲状舌管囊肿16甲状腺大部分切除时引起甲状腺旁腺功能低下的原因甲状腺旁腺被误切 甲状腺旁腺被挫伤 结扎甲状腺下动脉其血液供应受累二 乳房疾病1乳房淋巴引流途径；大部分经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸部旁淋巴结两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧如防渗布林霸王科研腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝2乳癌的国际分期法（TNM分期）；结肠癌 直肠癌均可T0 原发癌瘤未查出Tis 原位癌T1 癌瘤长径2cmT2 2cm癌瘤长径5cmT3癌瘤长径5cmT4癌瘤大小不计N0同侧腋窝无肿大淋巴结 N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动 N2同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连 N3有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移 M0无远处转移 M1有远处转移可把乳腺癌分为以下各期0期 T0 Tis M0 期 T1 N0 M0期 T0 T1N0 M0 T0 N0 N1 M0 T3 N0 M0期 T0T1T2 N2 M0 T3 N1N2 M0 T4任何N M0 任何T N3M0期 包括M1的任何TN3乳头回缩征：癌块表面皮肤凹陷，乳头偏位，乳头内陷，桔皮样改变4急性乳腺炎的病因：是乳腺的急性化脓性感染，以初产妇为多见，往往发生在产后34周。 病因 乳汁淤积 细菌入侵；5急性乳腺炎的治疗：消除感染 排空乳汁成蜂窝织炎表现而为形成脓肿之前，应用抗菌药可获得良好的结果脓肿形成后，主要治疗措施时及时做脓肿切开引流6急性乳腺炎的预防：避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。三、腹外疝1腹外疝的概念；体内某个脏器或组织里开启正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位，称为疝，发生在腹外时称为腹外疝。2腹外疝的病因腹壁强度降低：解剖薄弱处 手术切口愈合不良腹内压增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困难3腹外疝的类型：易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝4腹股沟 斜疝和直疝的临床表现、鉴别诊断要点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环不在突出疝块仍可突出精索和疝囊的关系精索在疝囊后方经所在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少5腹股沟疝的治疗原则非手术治疗：婴幼儿年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者可采用棉线束带或医用疝带阻止疝块突出。传统疝手术修补的原则；疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：紧急手术治疗。嵌顿时间在34小时内，可试用手法复位，但必须严密观察腹部体征6腹股沟疝手术方法：传统方法 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术7复发性腹股沟疝的处理行再次疝修补术 有经验的手术医师 修补方式个体化。8股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝，多见于40岁以。上妇女四、腹部损伤1腹部损伤的分类：开放性损伤腹膜破损为穿透伤（贯穿伤、盲管伤）无腹膜破损为非穿透伤闭合性损伤2腹部闭合性损伤早期诊断出现以下情况者，应考虑有腹内脏器损伤早期出现休克征象者 腹部剧痛伴消化道症状 有气腹表现者便血、呕血、尿血 有腹膜刺激征3腹部闭合性损伤的治疗原则做好紧急术前准备 防止休克 抗休克同时迅速剖腹止血五、急性化脓性腹膜炎1急性弥漫性腹膜炎的概念；由细菌感染。化学性或物理性损伤等引起的腹腔腹膜和腹壁膜的炎症，急性发作时炎症累及整个腹腔时称2急性弥漫性腹膜炎的病因继发性：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂原发性：血型播散 上行性感染直接扩散透壁性感染3急性弥漫性腹膜炎的临床表现腹痛 恶心、呕吐 体温、脉搏 感染中毒症状 腹部体征4急性弥漫性腹膜炎的治疗非手术治疗：半卧位 禁食、肠胃减压 静脉补液 防止感染手术治疗：处理原发病 彻底清理腹腔 建立充分引流 积极术后处理5急性弥漫性腹膜炎手术治疗的适应症非手术治疗无效 原发疾病严重腹腔大量积液，出现感染、中毒和休克 病因不明，且无局限趋势6急性弥漫性腹膜腹腔引流管的指征坏死灶未能彻底清除或无法清除为预防胃肠道穿孔修补术等术后发生渗漏 手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿7腹腔脓肿的概念：脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与有力腹膜隔离，形成腹腔脓肿。可分为膈下脓肿：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内称盆腔脓肿:脓液积聚于盆腔，全身中毒症状较轻肠间隙脓肿:脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿六、胃十二直肠疾病1胃十二指肠溃疡的机制幽门螺杆菌感染胃酸分泌过多非甾体抗炎药与黏膜屏障损伤2胃溃疡手术适应症 严格内科治疗无效 不能排除或确定有恶变者 溃疡巨大或高位溃疡 胃十二指肠复合溃疡 扮演中并发症和溃疡穿孔到胃壁外3十二指肠溃疡手术适应症发生严重并发症正规内科治疗无效有急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻4胃十二指肠的术后并发症近期并发症： 术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死 吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻远期并发症：碱性反流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌5胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理切除了大部分胃后，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌切除溃疡本身及溃疡的好发部位6胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现 多数人有既往病史，穿孔前数日溃疡症状加剧，穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发作，表现为上辅导各样剧痛，迅速波及全腹，面色苍白、脉搏细速、血压下降等，常伴恶心呕吐。7胃十二指肠溃疡急性穿孔的鉴别诊断 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎8胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则手术治疗：单纯穿孔缝合术 彻底性溃疡手术非手术治疗：持续胃肠减压 维持水电解质平衡和营养支持抗生素控制全身感染 H+离子受体阻断剂和质子泵拮抗剂9胃十二指肠溃疡大出血的临床表现 取决于出血的速度，多数病人有呕血和柏油样黑便，迅猛的出血则为大量呕血和紫黑血便，呕血前常有恶心，便血前常有心悸、眼前发黑、乏力甚至晕厥。10胃十二指肠溃疡大出血的治疗原则 补充血容量 留置鼻胃管，冲洗胃腔，清除血凝块，持续低负压吸引 急诊纤维胃镜检查明确出血灶 止血、制酸、生长抑素等药物的应用 急症手术止血11胃十二指肠溃疡大出血的手术适应症出血速度快，短期内发生休克者年龄在60岁以上伴动脉硬化者近期发生过类似而大出血或合并穿孔或幽门梗阻者正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管再出血危险较大12瘢痕性幽门梗阻的临床表现 主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。病人最初右上腹膨胀不是并出现阵发性胃收缩痛，伴暖气、恶心与呕吐。13胃癌的诊断方法：X线，胃镜，超声，CT14残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌称15胃癌的组织学分型普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌 16胃癌的治疗手术治疗：胃部分切术、胃近端大不分切除术、胃远端大部切除术、全胃切除术、胃癌扩大根治术、联合脏器切除术、胃癌的微创手术其他治疗：全身治疗：辅助化疗、生物疗法、中药治疗 局部治疗：放疗、动脉介入治疗17良性十二指肠淤滞症概念：十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫导致的肠腔梗阻七、肠疾病1 肠梗阻的病因和分类 机械性肠梗阻：肠腔堵塞肠管受压肠壁病变动力性肠梗阻：麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍 根据肠壁血运有无分为：单纯性和绞窄性2肠梗阻的临床表现 腹痛：表现为阵发性绞痛，多发生在腹中部 呕吐 腹胀 停止紫肛门排气排便3肠梗阻的诊断： 是否有肠梗阻 是机械性还是动力性肠梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性梗阻 引起梗阻的原因4肠梗阻的治疗原则： 解除梗阻，纠正紊乱基础治疗：胃肠减压 纠正水电酸碱平衡 抗感染和中毒基础梗阻：手术指征绞窄性肠梗阻肿瘤或先天性畸形所致保守治疗无效 非手术治疗指征：单纯性、粘连性、麻痹性5肠梗阻的鉴别诊断 急性胃肠炎 急性胰腺炎 输尿管结石消化性溃疡6粘连性肠梗阻的治疗：尽可能保守治疗，若发展至绞窄性，才有手术的指征 保守治疗：减压、解除痉挛、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾.低钠。7肠扭转的临床表现 小肠扭转：常见于青壮年，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，躲在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重乙状结肠扭转：常见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便排气后缓解的病史，钡影尖端呈鸟嘴形8肠套叠的临床表现 三大典型症状：腹痛、血便和腹部肿块。表现为突然发作的剧烈阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。9肠套叠的手术治疗 指征：如果套叠不能复位，或病期超过48h，或怀疑有肠坏死，或空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况 手术方法：手术复位 肠切除吻合术10肠系膜缺血疾病的病因 肠系膜上脉栓塞 肠系膜上动脉血栓形成 肠系膜上静脉血栓形成11短肠综合征：是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合症12小肠肿瘤的临床表现 腹痛 肠道出血 肠梗阻 腹内肿块 肠穿孔 类癌综合征13类癌综合征：主要表现为阵发性面、颈部和上躯体皮肤潮红，腹泻，哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病。14 结肠癌的分类：肿块型 浸润型 溃疡型15结肠癌的临床表现排便习惯与粪便性状的改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状16结肠癌的dukes分期A期 癌仅限于肠壁内B期 穿透肠壁侵入浆膜我将膜外，但无淋巴结转移，上能整块切除。C期 穿透肠壁侵入浆膜我将膜外，有淋巴结转移C1期 转移仅限于癌肿附近C2期转移至系膜和系膜根部淋巴结，尚能根治切除D期 已有远处转移或者腹腔转移者，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。17结肠癌的治疗方法结肠癌根治性手术 结肠癌并发急性肠梗阻手术 化学药物治疗 化学预防八、阑尾炎1阑尾的位置可分为回肠前位 回肠后位 盲肠下位 盲肠后位 盲肠外侧位 盆位2急性阑尾炎的病因及其病理类型 病因：阑尾管腔梗阻 细菌入侵 分类：急性单纯性阑尾炎： 急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾炎周围脓肿3急性阑尾炎的诊断 症状：腹痛 胃肠道症状 全身症状 体征：右下腹压痛 腹膜刺激征 右下腹包块 实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高 影像学检查：腹部平片可见盲肠气液平面，B超可发现重大的阑尾或脓肿4急性阑尾炎的转归 炎症消退慢性阑尾炎炎症局限化阑尾周围脓肿或包块炎症扩散弥漫性腹膜炎、感染性休克等5阑尾炎的鉴别诊断消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔，肠系膜淋巴结炎，胆道感染泌尿系疾病：右侧输尿管结石妇产科疾病：异位妊娠，黄体破裂或囊肿，急性输卵管炎和急性盆腔炎其他：右侧肺炎，回盲部肿瘤，局限性回肠炎，小儿肠套叠6急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎阑尾切除术的并发症：出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残端炎粪瘘7急性阑尾炎的治疗 原则上确诊后尽早进行手术 手术治疗：传统阑尾切除术 腹腔镜阑尾切除术 非手术治疗：适应症：早期单纯性阑尾炎 有手术禁忌症者8小儿急性阑尾炎 临床特点：病情发展快且重 右下腹体征不明显，但又局部压痛和肌紧张穿孔率较高，并发症和死亡率也较高 治疗原则：早期手术，并配合输液，纠正的脱水，应用广谱抗生素9妊娠期阑尾炎 临床特点：压痛，肌紧张和反跳痛均不明显，炎症易溃散。 治疗原则：以早期阑尾切除术为主，注意保胎10老年期阑尾炎 临床特点：症状不典型，痛觉不敏感，自我感觉症状较轻，全身症状也不明显，阑尾退化，易穿孔坏死 治疗原则：及时手术，注意处理伴发的内科疾病九、直肠肛管疾病1直肠肛管检查方法 体位：膝胸位 左侧卧位 截石位 蹲位 弯腰前俯位 检查步骤：肛门视诊 直肠指诊 肛镜检查 结肠镜检 影像学检查 直肠肛管功能检查2齿状线：是直肠与肛管的交界线。胚胎时期齿状线室内外胚层的交界处。3齿状线的临床意义以下为皮肤，痛觉敏锐；以上为黏膜，无疼痛感以上由直肠上、下动脉供应：以下属肛管动脉供应以上为直肠上静脉回流门静脉；以下为直肠下静脉通过肛管静脉回流门静脉以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结 以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结4肛裂的临床表现：（肛裂三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大） 剧烈疼痛，有典型周期性，便秘和出血5肛裂的治疗 非手术治疗：已解除痉挛，止痛，帮助排便为目的便后1:5000高锰酸钾温水坐浴 口服缓泻剂或石蜡油 手术治疗：肛裂切除术 肛管内括约肌切断术6直肠肛管周围脓肿的临床表现 肛门周围脓肿：痛 肿 红 热坐骨肛管间隙脓肿：持续胀痛或跳痛，排便或行走时加重 全身感染症状局部红肿 深压痛和波动感，穿刺有脓液骨盆肠间隙脓肿：全身症状直肠下坠感指检可触及肿块穿刺有脓液7直肠肛管周围脓肿的治疗非手术治疗：抗生素治疗 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石蜡油8肛瘘的临床表现和诊断 外口常有排出血、脓或脓性分泌物 高位肛瘘外口可有排气排便肛周的刺激症状 肛门检查可发现条索状瘘管9肛瘘的治疗：原则是将瘘管切开，形成敞开创面，促进愈合 堵塞法 手术治疗（瘘管切开术 挂线治疗 肛瘘切除术）10痔的临床表现：出血 脱出 疼痛 瘙痒内痔：主要表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、嵌顿。外痔：肛门不适，潮湿不洁，如发生血栓形成皮下血肿有剧痛。混合痔：主要表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时可又环状痔脱出11痔的鉴别诊断直肠癌、低位直肠息肉脱出肛门外、直肠脱垂12痔的治疗原则：无症状无需治疗 有症状者，重在缓解消除症状，而非根治 保守治疗为主13直肠息肉的诊断和治疗 诊断：直肠指检和直肠乙状结肠镜或纤维结肠镜检。 治疗：电灼切除 经肛门切除 肛门镜下显微手术切除 开腹手术14直肠癌的分类 大体分类：肿块型 浸润型 溃疡型 组织学分类：腺癌 腺鳞癌 未分化癌15直肠癌的临床表现直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变肠腔狭窄症状：大便变形变细癌肿破溃症状：血便，黏液便，脓血便晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移16直肠癌的dukes分期（也可按TNM分期）A期 癌仅限于肠壁内B期 穿透肠壁侵入浆膜我将膜外，但无淋巴结转移，上能整块切除。C期 穿透肠壁侵入浆膜我将膜外，有淋巴结转移C1期 转移仅限于癌肿附近C2期转移至系膜和系膜根部淋巴结，尚能根治切除D期 已有远处转移或者腹腔转移者，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。17直肠癌的诊断：根据病史、体检、影像学和内镜检查做出临床诊断 大便潜血检查 直肠指诊 内镜检查 影像学检查18直肠癌的治疗原则：以手术切除为主，术前的放化疗科可提高手术疗效19直肠癌的治疗 手术治疗：局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术经腹直肠癌切除术 放射治疗、化疗、新辅助放化疗20直肠癌的流行病学特点 直肠癌比结肠癌发生率高 低位直肠癌比例高 青年人直肠癌比例高21溃疡性结肠炎：是发生在结、直肠黏膜层的一种弥漫性炎症病变，以直肠和乙状结肠最为常见。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，都为脓血便。 外科指征：中毒性具结肠炎，穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状及癌变 手术方式：全结、直肠切除机会盲造口术十、肝疾病1 细菌性肝脓肿的入肝途径：胆道 肝动脉 门静脉2细菌性肝脓肿的鉴别诊断 阿米巴性肝脓、右隔下脓肿、肝癌、胆道感染3细菌性肝脓肿的治疗： 全身支持疗法 抗生素治疗 中医中药治疗 切开引流 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 肝叶切除4阿米巴性肝脓肿：是肠道阿米巴感染的并发症，多为单发 治疗：抗阿米巴药 经皮肝穿刺置关闭式引流术 切开引流5肝棘球蚴病：又称肝包虫病 临床表现：右上腹钝痛，偶有腹胀、消化不灵和呕吐。肝肿大体征 并发症：包虫囊破裂、感染、过敏症 治疗：手术治疗首选。原则：清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染6原发性肝癌的临床表现和诊断 临床表现：肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大 诊断：肝癌血清标志物检查 影像学检查定位 肝穿刺针吸细胞学检查7原发性肝癌的鉴别诊断 肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病、肝毗邻器官肿瘤8原发性肝癌的治疗手术治疗 化学药物治疗 放射治疗 生物治疗 中医中药治疗9原发性肝癌的手术适应症 病人一般情况较好，无重要脏器器质性疾病肝功正常，或仅有轻度损害无广泛转移性肝外肿瘤10根治性肝切除术适应症 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 多发想肿瘤，但肿瘤结节3，且局限于肝的一段 单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏租住30%十一、胆道疾病1先天性胆管扩张症的临床表现：典型临床表现为腹痛腹部包块和黄疸三联征2先天性胆管扩张症的分型型囊性扩张 型憩室杨扩张 型胆总管开口部囊性脱垂 型肝内外胆管扩张 型肝内胆管扩张3急性胆囊炎分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎4急性结石性胆囊炎的临床表现和诊断 临床表现：常病起在进食后，右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，恶心呕吐及发热 诊断：依据病史，临床表现和超声检查5急性结石性胆囊炎的鉴别诊断 溃疡病穿孔，右叶肝脓肿，急性胰腺炎，右叶性肺炎，憩室炎穿孔6急性结石性胆囊炎的治疗和手术适应症非手术方法：进食输液营养支持，纠正水电酸碱平衡抗感染解痉止痛 手术方法：胆囊切除术 部分胆囊切除术 胆囊造口术 经皮干胆囊穿刺引流术 适应症：发病在4872h内非手术治疗无效胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎，有严重并发症7胆石的分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石8胆囊结石的临床表现和诊断：临床表现：胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液、Mirizzi综合征 诊断：根据病史，典型临床表现，辅助检查和特殊检测手段，除外其他疾病9胆囊结石的手术治疗和适应症手术方法：胆囊切除术、小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术适应症：急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊结石 慢性萎缩性胆囊炎 胆囊良性肿瘤、息肉 胆囊恶性肿瘤10胆道的特殊检查法：超声检查、放射学和磁共振检查、胆道镜检查11胆总管结石（肝外胆管结石）的临床表现及诊断 临床表现：造成单管梗阻时有腹痛或黄疸，当出现胆管炎时有典型的Charcot三联征表现：腹痛、寒战高热、黄疸诊断：根据病史临床表现，查体阳性所见，辅助检查和特殊检测手段，除外其他疾病12肝外胆管结石的腹痛鉴别 右肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌 胰头癌13肝外胆管结石的治疗原则： 清除结实，解除梗阻，通畅引流，防止复发14肝内胆管结石的临川表现和诊断 临床表现：有梗阻和感染时可出现Charcot三联征表现 诊断：临床表现 BUS CT PTC MRCP15肝内胆管结石的治疗和原则 原则：尽量在书中取经结石 保证手术后胆管引流通畅 去除感染病灶 手术方法：经肝实质切开取石术 经肝外胆管切开取石术 肝部分切除术16急性梗阻性胆管炎的临床表现 腹痛，寒战高热。黄疸。休克。神经中枢系统症状。称为五连征17急性梗阻性胆管炎的诊断标准动脉手续欧亚9.3kpa 有神经系统症状 脉搏120次/分 体温39或36白细胞计数增高 胆管内压增高 胆汁淤积 血细菌培养养性18急性跟组行胆管炎的治疗和原则 原则：消除病因，解除梗阻。通畅引流，控制感染。矫正休克，防止复发 非手术治疗：联合应用广谱抗生素 纠正水电酸碱平衡 治疗休克保证组织灌流和氧共 改善通气 保护重要脏器功能 手术治疗：胆总管切开取石减压、T管引流术PTCD19胆囊息肉样病变的分类：肿瘤性息肉样病变：上皮肿瘤，间叶性肿瘤，非肿瘤性息肉样病变：炎性息肉、胆固醇息肉，黄色肉芽肿20胆囊息肉样病变的治疗原则 良性者可定期随诊观察，病情发作再处理。疑为恶心或有明显症状者，均应手术切除胆囊十二、急腹症的鉴别诊断1急腹症：是指各种原因所致的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称2腹痛性质分为为：持续性钝痛或隐痛：多表示炎症性或出血性病变 阵发性腹痛：多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存尼玛总结不明白了。PASS 。十三、胰腺疾病1急性胰腺炎的病因 病因：胆道疾病、过量饮酒、十二指肠液反流、创伤因素、胰腺血液循环障碍2急性胰腺炎的临床表现：左上腹腹痛 腹胀 恶心呕吐 腹膜炎症 休克、黄疸、发热 出血、少尿3急性胰腺炎的诊断 实验室检查：胰酶、血常规、血钙、血糖、动脉血气分析影像学检查：胸腹X光片、B超、增强CT、MRI穿刺检查：B超或CT引导下 腹腔、胰腺穿刺4急性胰腺炎的局部并发症 胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿 胃肠道瘘 出血5急性胰腺炎的治疗非手术治疗：禁食、肠胃减压 补液、防治休克 镇痛解痉 抑制胰腺分泌 营养支持 抗生素的应用 中药治疗手术适应症：不排除其他急腹症 胰腺坏死继发感染 非手术治疗无效爆发性AP 合并胆道疾病 合并肠穿孔、大