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休克病人的观察及护理 2017年9月29日 1 休克是什么 是晕过去了吗 2 血压下降 3 目录 休克的概述休克的定义休克病因及分类休克的分期及临床表现休克的病情观察休克的护理 4 一 休克的概述 临床各科严重疾病常见的一种并发症主要表现有 血压下降 收缩压降至90mmHg以下 脉压差小于20mmHg 面色苍白 四肢湿冷和指端紫绀 浅表静脉萎陷 脉搏细弱 全身无力 尿量减少 烦躁不安 反应迟钝 神智模糊 甚至昏迷等 5 二 休克的定义 指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降 组织血液灌流量减少为特征 进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程 6 休克发生的动因 正常血液循环 血容量充足 心泵功能正常 血管容量正常 7 休克发生的动因 血容量 心泵功能障碍 血管功能障碍 休克 8 休克的本质是有效循环血量骤减 当机体处于健康状态时 上述三个因素维持一种动态平衡 身体各部分有足够的血液来维持正常的功能 当一个因素丧失正常功能时 其它两个功能会产生代偿 以维持血液循环 然而当一个或一个以上因素功能失调 可导致有效循环血量急剧下降 造成全身组织血液灌注不足 进而有细胞缺氧和全身组织灌注不足 而使人体进入休克状态 9 三 休克的病因与分类 一 休克的病因 一 失血与失液 二 烧伤 三 创伤 四 感染 五 过敏 六 强烈神经刺激 七 心脏和大血管病变 10 二 休克的分类 失血与失液 烧伤 创伤 过敏 感染 强烈神经刺激 心脏和大血管病变 低血容量性 血管源性 心源性 11 低血容量性休克 失血 失液 烧伤等引起的血容量急剧减少 静脉回流减少 心脏输出量减少 血压下降 交感神经 外周血管收缩 组织灌流量减少 12 血管源性休克 感染 过敏 强烈的神经刺激引起血管床容积增大 有效循环血量相对不足 回心血量减少 组织灌流不足 13 心源性休克 心肌梗死 心肌病 严重心律失常 或急性心脏压塞 心脏射血受阻等 心输出量减少 有效循环血量减少 组织灌注减少 14 四 休克的分期及临床表现 一 休克早期表现 在原发病症状和体征为主情况下 出现轻度的兴奋征象 意识尚清 但焦虑烦躁 精神紧张 诉口渴 皮肤苍白 口唇 甲床轻度发绀 伴恶心呕吐 心率加快 呼吸频率增加 脉细述 血压尚正常 甚至正常或稍低 脉压缩小 尿量减少 一旦血压减低 往往已非早期 处理得当 休克容易恢复 15 四 休克的分期及临床表现 一 休克中期表现 患者烦躁 意识不清 呼吸表浅 口渴明显 四肢温度降低 心音低钝 脉细速而弱 血压低于80mmHg 或测不出 脉压小于20mmHg 皮肤湿冷发花 尿少或无尿 如原有高热病人体温骤降 大汗 血压骤降 意识由清晰转为模糊 亦提示休克进入中期 16 四 休克的分期及临床表现 一 休克晚期表现 病人出现意识模糊 或昏迷 皮肤粘膜出现瘀点 瘀斑 四肢厥冷 心音弱 呼吸不规则 尿少或无尿 体温不升 血压测不出 并发DIC者 可出现出血倾向 此期患者常发MODS导致死亡 17 18 五 休克患者的病情观察 1 意识状态 2 生命体征 3 精神状态 4 皮肤 粘膜 甲床 5 中心静脉压 6 出入量 了解病情的严重程度判断抢救实施的效果 重要性 19 五 休克患者的病情观察 1 意识状态意识状态是大脑功能活动的综合表现 可反应脑组织灌流情况 若病人由表情淡漠转为对答自如 则提示病情好转 意识状态一般分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷和深昏迷 20 五 休克患者的病情观察 2 生命体征生命体征的观察在病情观察中占重要地位 当机体患病时 生命体征的变化最为敏感 21 五 休克患者的病情观察 2 生命体征 体温腋温的正常值36 37 每四小时测一次 低于正常时要保温 高温时应给予物理降温 避免体温骤降 以免虚脱加重休克 22 五 休克患者的病情观察 2 生命体征 P R BP密切观察P R BP变化 根据病情15 30分钟测量一次 正常范围 P 60 100次 分R 16 20次 分BP 收缩压90 139mmHg舒张压60 89139mmHg 脉压 30 40mmHg 23 24 25 五 休克患者的病情观察 脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前 呼吸 呼吸 30次 分或 8次 分 表示病情危重 26 五 休克患者的病情观察 血压 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一 休克早期 剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常 以后血压逐渐下降 收缩压 90mmHg 脉压20mmHg 是休克存在的依据 血压回升 脉压增大 表示休克好转 27 五 休克患者的病情观察 3 精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况 患者神志淡漠或烦躁头晕 眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥 常表示循环血量不足 休克依然存在 28 五 休克患者的病情观察 4 皮肤 粘膜 甲床肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况 四肢温暖 皮肤干燥 轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润 表示外周循环已有改善 四肢皮肤苍白 湿冷 轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢 表示末梢循环不良 休克依然存在 29 五 休克患者的病情观察 5 中心静脉压可反映相对血容量和右心功能 正常值为5 10cmH2O 低于5cmH2O表示血容量不足 高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭 30 五 休克患者的病情观察 6 出入量应准确记录24小时输液的种类 数量 记录病人的尿量 反映肾血流情况 为休克病人的后续治疗提供依据 31 休克时 应动态监测尿量 尿量是反映肾灌注情况 也反映其它器官灌注情况 也是反映临床补液及应用利尿 脱水药物是否有效指标 休克时应留置导尿管 动态观察每小时尿量 抗休克时尿量应大于20ml h 尿量稳定在30ml h以上时 表示休克已纠正 量杯测量 32 提示 及时发现病情变化的线索来判断病情 VCP血容量和右心功能四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉压差变小心输出量减少尿量内脏血流灌注情况神志反应大脑灌注情况皮肤反应整体循环情况脉搏 血压反应整体循环情况 33 六 休克病人的护理 一 体位绝对卧床休息 避免不必要的搬动 取仰卧中凹位 专人护理 34 六 休克病人的护理 二 扩容护理是休克最基本的首要措施 迅速恢复有效循环血量 迅速建立2 3条静脉通路补液 尽快消除休克原因 如止血 包扎固定 镇静 镇痛 有呼吸困难者禁用吗啡 抗过敏 抗感染 35 六 休克病人的护理 三 保持呼吸道通畅及时清楚呼吸道异物 对神志不清或昏迷的病人 头应偏向一侧 避免误吸 窒息 给予氧气吸入 必要时面罩吸氧 遵医嘱用药 如出现喉头梗阻时 行气管切开 36 37 38 六 休克病人的护理 四 维持正常体温注意体温变化 过低时性保暖 一般采取提高室温和增加盖被等措施 切忌用热水袋复温 以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧 对于高热休克病人应予物理降温 必要时药物降温 39 六 休克病人的护理 五 预防意外损伤对于烦躁 神志不清的病人 应加床栏 输液肢体妥善固定 必要时使用约束带 妥善固定引流管 40 六 休克病人的护理 六 防止感染的护理严格执行无菌技术操作原则 防止感染 及时清楚呼吸道分泌物 预防肺部感染 做好尿管护理 预防泌尿系统感染 按时做好皮肤护理及口腔护理 41 六 休克病人的护理 七 饮食可给予高热量 高维生素流质饮食 不能进食者