turp 经尿道前列腺电切术.doc

围术期低体温病人保温护理研究进展Researchprogressontemperature holding nursingcare ofpatientswithperioperative hypothermia李理，黄文莉LiLiHuang Wenli(Affiliated Ruijin Hospitalof Medical College ofShanghai Jiaotong University。Shanghai200025 China)摘要：综述了手术病人低体温的原因以及低体温对机体的影响，并对各类保温护理措施加以比较，提出复合保温是防治病人围术期低体温发生的重要方法。关麓词：围术期；低体温；保温l护理AbstractIt reviewed thecauses ofpatientswithperioperative hypothermiaand the influence of hypothermiaon the bodyAnd after comparing varioustypesoftemperatureholding measures，itputforward thatcomprehensivetemperature holdingwas animportant method for prevention and treatment ofpatients withperioperative hypothermiaKeywordsperioperative period；hypothermia；temperature holding；nursingCare围术期低体温是麻醉和外科常见的并发症在实施外科手术病人中，5070病人可发生轻度低体温o。低体温是指中心体温低于36，临床上般将中心体温3436称为轻度低体温。围术期低体温可引起多种并发症，以往护理人员对低体温重视不足，但是近年来围术期低体温病人的保温护理已成为护理研究的热点之一23。现将围术期低体温病人的保温护理研究进展综述如下。1低体沮对手术病人的影响11低体温对手术病人的正面影响低体温对手术病人有利的一面，如降低机体代谢率、减少耗氧量、增加组织器官对缺血、缺氧的耐受力等4。12低体温对手术病人的负面影响人们往往不重视低体温对机体不利的影响，它可导致许多并发症的发生，如凝血机制障碍、药物代谢速度降低、机体的免疫力降低、伤口愈合时间延长、感染几率增加、病人术后苏醒延迟、住院时间延长，还可引起严重的心肺疾患。121影响凝血功能体温降低使血小板功能减弱，凝血因子活性降低，温度下降3可使凝血酶原时间大约增加10“，从而导致出血时间延长。实验证明，同术期体温降低显著增加了失血量和对输血的需求1；轻度低温可使血液丧失增加30，并显著增加异体输血量。122增加切口感染率Frank等1认为，体温轻微降低时体内去甲肾上腺紊显著升高。在接受结肠或直肠手术的病人中，如果术中体温降低19其感染率为19，而正常体温病人的感染率仅为6。动物实验和临床研究均表明，术中低体温会增加切El感染的风险，肉其降低血循环、加重组织缺氧，使污染甚轻的切El易感染J。而术前保暖可预防无菌手术病人切1：3感染，使切12感染率由14降至58。123苏醒延迟低温时，儿茶酚胺产生减少，使机体对外界刺激的应激反应减弱，从而相对延长清醒和拔管时间。有文献报道，机体在34时，记忆力减退、消失；体温在32时可使患儿嗜睡，且有麻醉作用。另外，低温使肝脏代谢率降低，肝功能受到抑制，使肌松药和静脉麻醉药的作用延迟，造成机体对麻醉药的需求量锐减，如调整用药不及时可使苏醒期延长E93。此外，低体温病人(34806)的平均出手术恢复室时间较正常体温病人(367士06)延长40minE“。124增加心血管并发症Frank等I发现，术中低温者术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍。Steven等研究发现，大于60岁术前高危病人，术后早期发生心肌缺血和心律失常低温组占36，正常温度组占13io J。此外，低温引起低血钾是导致蜜性心动过速、心室颤动等心律失常的重要原因。125其他不良影响有研究表明，低温病人病死率高于体温正常者，尤其是创伤严重者1“。在ICU进行的一项研究中，低温持续2 h有24的病人死亡，而同等条件体温砸常病人的死亡率则为4；低温还可导致呼吸抑制，水电解质及酸碱平衡失调。2引起病人围术期低体温的相关因素21手术前后相关因素211心理斟素紧张是人体在精神及肉体两方面对外界事物反应的加强，焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。病人因恐惧、紧张、焦虑等情绪波动，使血液重新分配，影响同心血量和微循环。术中易致低体温。212保暖措施不力病人在转运过程中(包括病人从病房至手术室，从手术室至复苏室，从复苏室回病房的各个阶段)保暖措施不利，麻醉复苏时保暖措施不利。22手术中相关因素221环境温度过低手术室的适宜温度为2225。但实践证明，2l的室温对全身裸露及麻醉状态下的手术病人已是冷环境H“。几层手术敷料在较长时间的手术中起不到保暖作用，因而病人体温往往低于36，术中很容易出现寒战。此外，若病人在术前皮肤消毒时身体暴露时间过长，同时受到冷消毒液刺激；手术过程中非手术部位的暴露及手术部位暴露体腔的时间过长也易导致病人低体温。222低温液体的使用术中输入大量低于体温的冷液体或温度较低的库存血。据报道，500 ml，库存血液5 rainlo min内输入人体，会使体温降低0510L13。另外，低温液体冲洗体腔以及低温湿敷料的使用，也是造成术中体温降低的原因223麻醉2231麻醉病人散热增加硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞皮肤温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近05时，则开始发生寒战。硬膜外麻醉中发生寒战，系机体中心低体温及上半身血管收缩性体温调节的一种反应拟通过未阻滞区的骨骼肌收缩增加产热及血管收缩减少散热以保持体温恒定“，提示硬膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。2232麻醉病人产热减少麻醉药和肌松药的应用使机体产热减少，抑制体温调节中枢功能。2。24年龄冈素儿童体温调节中枢发育不健全，体温易随室温下降。如年龄1岁婴儿常温下手术1 h体温可下降05 Cf手术2 h以上可下降34。老年人基础代谢率低，体温下降的发生率较高“。3护理措施31加强体核温度监测体表各部位温度相差很大，室温23时，足温为27手温为30，躯干温度为32，头部温度为33，核心温度则比较均衡“。核心温度可在肺动脉、鼓膜、食管远端、鼻咽部、口腔、直肠等处测出。口温测蟹适用于清醒合作病人；鼻咽部温度测量在人为降温时反映体温的变化较为迅速；而直肠温度不易受外界因素影响，是比较理想的测量部位“j。手术病人应常规监测体核温度，做到早发现、早处理，防止低温并发症发生。32保温措施321自然复温常用的方法是术中在非手术区域的四肢和躯干用暖棉被、肩垫、手臂保暖棉蛰等覆盖以减少散热。优点：由于约90的代谢产热量是通过皮肤表面丧失，保证皮肤温度可有效地防止体温降低，可使体热丢失减少30；在皮肤表面放置隔热物品是减少皮肤热量散失最简易的方法”J。缺点：复温缓慢，每小时升高01O3LloJ。因此，危重病人不适于用此方法。322增加手术窀环境温度手术室温度在24以上可预防病人低体温。研究表明o”。外科手术病人热量丢失最多的是在手术后的1 h内；当手术室温度高于22时，保持手术室温度手术1 h会减少病人热量丢失。缺点：手术室室温控制在23以上时，手术医生常会出汗，不利于手术操作。因此，仅采用提高环境温度的方法预防术中低体温是不理想的，但这种护理十预措施较为简单，工作人员不应以自我感觉来判定病人是否舒适。因为病人术中覆盖不多，且体腔暴露散热要比普通人大得多，所以不应忽视这种简单的护理干预方法。323热水袋热水袋是最传统的保暖措施，但使用不当易致局部烫伤，对手术中的病人存在一定的安全隐患，因而使用较少。324红外线辐射器比其他加温器械效果差，因它不能预防持续的对流损失。而且很多部位的皮肤并不与辐射表面相平行；婴儿加热表面大小与身体大小之比较成人大辐射加热器效果较好1。325液体加温1 L冷晶体液使体温下降025。500 mL库存血液5 min10rain内输入人体，会使体温降低0510。因此输入大量液体时，液体的加温是必须的。目前临床上使用的输液加温泵对预防低体温起到较好的疗效。有人主张输人接近人体温度(3738)的液体1“。Smith等1们认为，输入液体和血液加温至42，可显著降低术中和术后低体温和寒战的发生率。此外，体腔冲洗液可带走大量热量。马为梅等【2叫认为，冲洗体腔的液体应加热，以40为宜。326变温水垫实验结果表明，当循环水箱内水温设定在38时，可保证手术病人肛温维持在365375的正常范围。；采用循环水毯进行保温，有助于减少低体温和寒战反应的发生4。以往认为此方法是病人保温的金标准，但对低温的预防及治疗效果尚缺乏科学的依据。有研究证实，此法无预防效果，因水垫与病人接触面积仅15，接触面组织受重力压迫，局部血循环较差，不能将热量带到身体内部。同时，热与压力引起组织损伤，有的因变温装置失灵可能造成严重烫伤【l。327充气保温疗法研究表明，充气加温是较稳定、有效的方法z“，是目前认为最有效且可行的方法。优点：采用高对流加温装置，接触面积上半身可达35，下半身可达36，升温效果好u。充气式保温毯操作方便，重量轻。复温效率快。可分为4个不同温度档次，可根据不同程度的体温，给予低体温手术病人最佳的保暖措施。充气式保温毯因设定合理，能持续维持所设定的温度。不会造成烫伤或温度不够影响效果等不良反应。328热加湿器因经呼吸道的代谢热量丢失10，故热加湿器对中心温度影响较小，升温作用不明显。可预防呼吸道丢失热，但有气道热损伤的危险u“。329湿热交换器即人工鼻，使病人吸入气保持一定的湿度和温度，但只能提高湿度50，不能防止体温下降1“。3210体外循环加热法将血液由股静脉导出，经氧化和热交换后从股动脉回到血液循环。用此方法救治深低温病人取得成功。体温过低的最大危险是心搏停止或心室颤动，体外循环加热时使温暖的血液灌流心脏，降低心脏的应激性。但这种方法不仅需要昂贵的设备和专门的技术训练。而且操作本身也有一定的危险性。因此，仅适应于ICU内危重病人低体温下顽同心室颤动、心搏停止的病人1。321l复合保温临床实践表明，单一的保温方法并不一定能起到保温作用。有报道，手术期间采用单一保温方法的手术病人易发生低体温，单纯在术中给病人输入加温的液体不能阻止体温的下降趋势，但能减少体温下降的幅度，单独使用输液加温器或加热毯来防止低温或迅速恢复正常体温效果不佳“。林建玲等223认为。术中采用复合保温护理方法(术中非手术区的四肢和躯干用棉被覆盖合并使用加热毯、输血输液加温、冲洗术野液体加温等)可有效地维持病人正常体温。4小结目前，很多医院手术宦已意识到维持手术病人正常体温以及同术期保温护理的重要性。手术室护士除了配合麻醉医生严密观察体核温度。及时发现低体温现象外，还应积极主动地采取保温措施。以采用复合保温的护理措施为佳。复合保温护理是防治病人围术期低体温发生的重要方法，可减少因低体温引发的各类并发症，从而减少部分药物的使用，降低住院费用，同时让病人感受到温暖和贴心的护理服务，真正体现以人为本的服务精神。参考文献：1胡兴国围手术期的轻度低温J国外医学：麻醉学与复苏分册，20002l(4)：2252272ElgamalNElkassabanyN。Frank SM，eta1Agerelated thermo万方数据954CHINESE NURSING RESEARCHApril，2009 V0123 No4Bregulatory differencesina warm operating roomenvironment(approximately26degreesC)JAnesth Analg，2000，90(3)l6946983Kasai T，HiroseM，YaegashiK，eta1Preoperativerisk factors ofintraoperative hypothermia in major surgery under generalanesthesiaJAnesth Analg，2002。95(5)：138113834范里莉，刘宇，于莹，等循环水毯对全麻腹部手术病人保温效果的探讨J实用护理杂志，2003，19(1)：43445Frank SM，Fleisher IA，BreslawMJ，etal保持嗣术期体温正常一种减少手术并发症的简单、安全和有效的方法J黄宁光译英国医学杂志(中文版)，2003，11(6)：20363赵晶，罗爱伦麻醉与围术期体温调节J1巾华现代临床医学杂志，20031(10)：8877刘小颖，吴新民围术期低体温J中华麻醉学杂志，2003，23(9)：7127148MellingAC，All BScott EM，el a1术前保暖对无菌切口感染率的影响J国外医学：护理学分册，2002，21(7)：31493鲍乐乐，刘树合全麻手术儿童体温影响麻醉后苏醒的临床观察J1临床军医杂志200331(4)：10710黄青青围手术期危重病人低温防治新概念J中国实用外科杂志，2003，3(23)：19119211李燕余渝，张乃萍围术期低体温护理的研究进展J护理学杂志，200419(12)1666812钱文静钱蓓健浅谈围手术期低体温的危害及防护J家庭护士。2007。5(4C)：55133邓金娣手术病人术中低体温的预防及护理J当代护士2005(5)：24D4SesslerDI，PonteJShivering during epidural 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period；hypothermia；progress人体核心体温的正常范围为365375。正常情况14环境温度影响一般手术室的温度控制在22左右，这下机体通过产热和散热间的动态平衡维持正常体温。而围术样既可以为术者创造良好的工作环境，又有利于减少微生物的期由于各种原因使该平衡破坏，常导致病人处于轻度低体温(核繁殖。但是对于病人来说，皮肤温度与环境温度相差过大。使辐心温度340364)的状态。研究指出”，50 oA70的射和对流散热明显增加。再加上麻醉药导致的体温调节机制受手术病人会出现围术期低体温。虽然在某些情况下(器官低灌损，使病人很容易受环境温度的影响，出现围术期低体温。有研注时)，低体温可以降低组织的耗氧量从而对机体有一定的保护究指出，在1921的手术室环境下至少有50的病人会作用，但是对于普通择期手术的病人来说。围术期低体温对机体出现低体温7。各系统有诸多不利的影响。本文就围术期轻度低体温发生的原15病人自身特点年龄：老年人体温调节能力下降。婴幼因、对机体的影响及护理措施做一综述。儿由于中枢神经系统发育尚未完善体温调节能力差，因此更容1围术期轻度低体温的原因易发生围术期低体温心】。美国麻醉医师协会(ASA)给病人的11术中麻醉全身麻醉、硬膜外麻醉均可引起温度下降，尤分级级别：病人分级越高，其发生围术期低体温的几率越高拍。其全身麻醉可以使核心体温下降232】。不同的麻醉方病情：当病人为创伤，脑损伤、烧伤或伴有严重感染、甲状腺功式导致的体温下降有不同的原因及特点。全身麻醉：病人体能异常、过度瘦弱等情况时。更容易出现围术期低体温。温在手术40 min左右时降至最低3。全身麻醉时麻醉药物既16其他皮肤消毒需要大量使用挥发性消毒剂，消毒剂在体能使下丘脑处于麻醉状态，体温调节点下移，导致中枢性体温调表挥发可带走机体大量热量导致体温下降；手术体位的摆放也节能力下降，又能引起周围血管扩张，散热增加，使病人体温下可引起明显的体温变化，术中抬高下肢会降低血管收缩阈值，加降；同时，全身麻醉时代谢率下降，产热减少。全身的热容量减重体温的下降；此外。机体热量还可以从开放的创面、暴露的脏少，也会导致体温下降n。硬膜外麻醉：病人通常在手术80器散失。min左右时体温降到最低3】。与全身麻醉不同的是，硬膜外阻2围术期轻度低体温对病人的影响滞仅破坏体温调节反应的一部分，体温调节中枢仍能参与体温21增加心血管系统并发症低体温可使肺血管对缺氧的反的调节，但调节的能力减弱，因此可以导致病人术中核心体温下应性降低，透气血流(VQ)失调而导致缺氧加重。Frank等曲降。而被阻滞区域的皮肤温度升高。总之，麻醉损害了机体体温研究指出术中低体温可以增加心输出量，从而增加心肌缺血和调节机制。是导致手术病人发生围术期轻度低体温的最重原因室性心动过速的发生。此外。低体温可以引起低钾而低钾是引之一。起室性心动过速、心室颤动等心律失常的重要原因Ll“。围术期12输入大量室温液体血液手术过程中，常会给病人输入低体温还会增加循环血中儿茶酚胺的水平，导致病人出现高血大量室温温度的液体或血液，这样能明显降低机体温度。成人压及全身血管收缩反应。从而增加病人发生心血管并发症的几每输入1 L室温下的液体或每输入200mL 4的血液，核心体率。温会降低约025拍。22降低机体免疫力一方面低体温能直接损害机体的免疫13室温冲洗液的应用手术中常常需要用大量室温冲洗液功能，抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用减少多核白细胞向感染冲洗体腔，而这种室温液体引起的传导散热可以直接引起体温部位的移动妇l另一方面，低体温会降低外周血单核细胞分泌下降。有学者研究发现，对于使用大量冲洗液的手术(如腹腔细胞因子的活性n”。而这些因素共同作用的结果是病人抵抗镜、关节镜手术)来说，室温冲洗液可以将冲洗部位周嗣的温度力下降。Flores等3通过对261例手术病人的研究指出，围术降低10左右，而局部的低体温能通过血液循环导致机体的核期轻度低体温者伤口感染率是体温正常者的63倍。心体温下降【6】。23对凝血功能的影响低体温对病人的凝血功能有双重影响。一方面低体温可使循环血中血小板数目减少，血小板黏附、聚集能力下降并降低凝血因子活性，从而导致出m时间延长口“。许多l临床研究证实，术中低体温会增加病人的出血量和对输血的需要15“引。国外的一项Meta分析指出，术中轻度低体温会使病人失血量增加16左右，输血的相对危险度增加22oA(I“。另一方面，低体温会导致周围血管收缩、静脉淤滞和局部组织氧供减少，进一步引起深静脉血栓形成。全身低体温(34)还会加速小动脉和小静脉内的血栓形成181。24延长术后恢复时间低体温可降低机体代谢率，延缓多种药物代谢时间。术中低体温会使麻醉药和肌松剂的代谢和排泄时间延长，并使挥发性麻醉药的组织溶解性提高，从而延长麻醉恢复时间。此外，术中低体温可抑制胶原沉积并延长术后分解代谢作用，从而导致伤口愈合不良。25对病人舒适度的影响术中低体温会增加寒战的发生率。寒战不仅会增加机体耗氧量，使心血管系统供血需求增加，而且会加重伤口疼痛，大大加重病人的不适感。此外，围术期低体温还会降低病人的热舒适感。26其他延长病人住院时间：围术期低体温可增加病人各种并发症的发生，由此会增加后续治疗，从而使病人住院时间延长20左右1“。增加病人的经济负担：一方面，低体温导致病人麻醉复苏时间延长，增加了病人在麻醉复苏室和ICU中停留的时间；另一方面，低体温导致的各种并发症需要治疗，都会增加病人的经济负担。术中轻度低体温还会引起低镁血症。并增加局麻药的对心脏毒性作用。这些结果的临床意义有待于进一步研究。3护理31术前评估术前1 d，护士应当充分评估病人的年龄、营养状况、病情、ASA分级及手术方式等。以确定病人发生围术期低体温的危险程度，对于高度危险的病人。护理人员应当与手术室工作人员取得联系，与其讨论是否要对病人进行术中主动保温措施预防病人发生低体温。32术中监测病人体温变化手术室护士应当定时监测病人的体温变化，对于未采取预防性措施的病人，一旦发现其出现术中轻度低体温，则要根据病人实际情况采取积极的保温措施；对于已经采取了预防性保温措施的病人，如果仍然发生了低体温。则需要对保温措施进行适当的调整。包括：减少病人暴露，在不影响术野的前提下用毛毯、盖被、手术单等遮盖病人身体，尽量减少病人肢体的暴露，可以减少经皮肤的辐射和对流作用导致的散热。但是，单纯靠这种被动的方式作用有限，绝大部分病人还需要联合其他保温措施才能维持体温正常。使用保温装置，目前较为常用的术中保温装置主要有加温水循环毯、强制气流加温系统和热电阻加温毯等。这些装置都能不同程度的起到术中保温的作用。而使用这些装置时，对四肢加温比躯干加温更为有效。最近，国外学者报道了一种。Allon”保温装置，它是一种循环加温水外套，能够通过热传感器感受病人的皮肤温度，然后调节水温使病人的体温保持在预设的范围内，这种保温装置较传统的保温措施有更好的保温效果2。冲洗液、输液、输血加温，大量研究指出，用输液输血加温器将输入病人体内的体液和血液加温(体液、血液分别加热至42和37左右)可有效地预防术中低体温】。Okeke_”1研究指出，将冲洗液和输注的体液都加热至38能有效地预防经尿道前列腺切除术病人出现术中低体温。适当调节室温将手术室温度调节在26左右可以有效地预防病人出现低体温，而且这种方法的保温效果不受病人年龄的影响心33；但不易调节至26以上z“。其他，术前1 h为病人输注氨基酸(126 mLh)。可以通过营养素的产热效应来有效的预防病人围术期低体温的发生23】。此外，由于术中病人有10的热量是通过对吸入气体加温加湿丢失的，因此使用某些仪器如“人工鼻”对病人的吸人气体加温加湿对于围术期低体温也有一定的预防作用。33术后观察手术结束病人回到病房后。病房护士应当继续监测病人体温，直到病人体温恢复正常。对于发生了术中低体温的病人，护理人员应当密切观察病人的体温以及是否有寒战等并发症的发生。对于体温较低的病人，可以考虑继续进行适当的保温措施，但同时应当注意不要烫伤病人。总之，围术期轻度低体温是手术病人经常发生却极易被医务人员所忽视的现象。而对于普通择期手术的病人来说，嗣术期轻度低体温会提高病人术后并发症的发生率，对病人健康有诸多不利影响。因此。护理人员应当重视对病人术中、术后的体温监测。并根据病人的具体情况及手术特点为病人采取积极的术中保温攒施，以减少病人并发症的发生，提高病人的生活质量。参考文献：1刘小颖。吴新民围术期低体温J中华麻醉学杂志。2003，23(9)：7127142Sessler DIPerioperative heat balanceJAnesthesiology，2000，9(2)：5785963刘怀清，冉隆青，刘祥平硬膜外和全麻期间体温变化对氧摄取置的影响J重庆医学，2006，35(8)：6816824庄心良，曾因明，陈伯銮现代麻醉学M第3版北京：人民卫生出版社，2004：20425赵书娥，尹灵塑，赵莉围术期低体温及其护理J国外医学：护理学分册，199918(1)：12136Kelly JA，Doughty JK，Hasselbeck AN。et a1Theeffect of arthro。seopt。cirrt。gatmn fluid warming on body temperatureJJPerianesth Nurs2000。15(4)12452527HuangCJChen CL，Tseng CC，et a1Maintenanceof normothermia atoperationroomtemperatureof 24degreesC inadult andpe-diatricpatients undergoing liver 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