从新版指南看糖尿病治疗-郑州.ppt

主任医师 教授 医学博士 硕士研究生导师 现为解放军总医院内分泌科副主任 第四军医大学医疗系获学士学位 解放军军医进修学院内分泌专业获硕士学位 博士学位 2002 1 2004 12美国BlanchetteRockefeller神经研究所和美国国立卫生研究院 NIH 博士后研究 中华医学会内分泌学会委员和糖尿病学会青年委员 北京内分泌专业委员会副主任委员 解放军内分泌学会委员 中华内分泌代谢杂志 中国糖尿病杂志等编委等 窦京涛教授 从新版指南看糖尿病治疗 中国人民解放军总医院窦京涛 新版指南修改要点简介 糖尿病的患病率 更新糖尿病的诊断标准 延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标 新变化治疗 有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制 主要内容 患病率 更新诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制 30年回首 糖尿病发展迅速 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2007中国2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 最新流行病学调查显示 中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家 YangWY etal NEJM2010 362 1090 101 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病 糖尿病前期人群1 47亿 新指南总结中国糖尿病流行特点 主要内容 患病率诊断标准 延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制 中国糖尿病的诊断标准仍采用WHO 1999年 标准 主要内容 患病率诊断标准控制目标 新变化治疗特殊人群的血糖控制 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 糖尿病并发症是致死致残的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2 74倍 有并发症患者每年医疗费用上万元 是无并发症的10倍 陈兴宝等 中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238 41 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 循证医学证据 强化治疗降低微血管并发症风险 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 ADVANCE研究 HbA1c降至6 5 对血管并发症的影响 主要微血管事件 显著降低 主要大血管事件 无显著差异 ADVANCECollaborativeGroup NEnglJMed 2008 358 24 2560 72 ACCORD和VADT研究结果 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 59VADT研究 adaptedfromADA2008 糖尿病血糖控制目标更改的原因 糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点 HbA1c从10 降低到9 对减低发生并发症风险的影响要大于从7 降低到6 国际上HbA1c的控制目标 新指南中糖尿病血糖控制标准的变化 HbA1c的控制标准定为 7 其主要理由是 1 与IDF新指南保持一致2 多个大型循证医学研究 如UKPDS DCCT Kumamoto等 证明HbA1c降至7 糖尿病的微血管并发症就明显降低 HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处 但低血糖甚至死亡的风险增加 3 VADT ADVANCE ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性 从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化 指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段 胰岛功能相对较好 无严重并发症 使用无明显导致低血糖药物 以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常 如HbA1c 6 主要内容 患病率诊断标准控制目标治疗 有更新特殊人群的血糖控制 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 新型降糖药物在中国上市 GLP 1受体激动剂DPP VI抑制剂长效胰岛素类似物 降糖药物的选择和治疗流程图 国内已经上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素 对上市时间长 经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性 疗效好的药物放在优先的位置上TZDs类药物 近年来观察到了有明确的副作用 如水肿 诱发或加重心力衰竭 骨折等 罗格列酮被严格限制使用对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察 以保证糖尿病患者的最大利益 噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 或 生活方式干预 如血糖控制不达标 HbA1c 7 0 则进入下一步治疗 或 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 代谢活性 血糖 10 5 0 5 10 15 20 25 30 10 5 0 5 10 15 20 25 30 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素水平 细胞功能 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程 2型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要 0 20 40 60 80 100 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰岛功能 确诊糖尿病 50 25 糖尿病确诊之前10 15年 UKPDS研究结果 研究证明 随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加 从UKPDS开始的年数 接受氯磺丙脲治疗的患者 UKPDS提示 在确诊6年后 大约50 以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到 6 0mmol L WrightAetal DiabetesCare2002 25 330 336 LusignanSetal BMCFamilyPractice2005 6 13 面对大量的T2DM患者 中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案 针对不同发病机制需采取的策略 如何更有效地改善胰岛素分泌 如何兼顾餐后和空腹血糖 如何快速 持久控制血糖达标 需要解决 胰岛素的起始治疗 中国糖代谢异常以餐后高血糖为主 单纯空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯餐后高血糖 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2002年 2004年间随访2666例年龄在20 94岁的上海市居民 针对中国人的特点 采用中国的治疗模式 主要改善B细胞分泌功能缺陷 HbA1c 改善胰岛素分泌缺陷 B细胞 PPG 重视降低餐后血糖 预混胰岛素更适合中国人有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 胰岛素的强化治疗 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 胰岛素不断发展的过程 胰岛素类似物 基因工程人胰岛素 单组份胰岛素 动物胰岛素 未来胰岛素 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 2型糖尿病的手术治疗 手术治疗 对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效 甚至超过了各种药物目前我国也已经开展这方面的治疗 增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题 权衡利弊 掌握好适应症 避免手术扩大化 治疗 有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗 抗血小板治疗 主要修改的内容 10年心血管风险 10 的糖尿病患者 常规小剂量 75 150mg d 应用阿司匹林10年心血管风险为5 10 的患者 考虑应用小剂量阿司匹林10年心血管风险为 5 的患者 不用小剂量阿司匹林 整体心血管评估是选择阿司匹林的基础 47 2010年5月31日 ADA AHA ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明 刊登在DiabetesCare JACC Circulation等重要杂志 ADA AHA ACCF发表阿司匹林一级预防DM患者心血管事件的联合声明 DiabetesCareJune201033 1395 1402 主要内容 患病率诊断标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制 妊娠糖尿病的血糖控制 儿童及青少年的血糖控制目标 糖尿病围手术期处理 关于特殊人群的血糖