美国高血压病JNC8最新指南课件.ppt

透过2013高血压指南更新 知 高血压管理之道美国JNC8新指南解读 讲者 王作豪 如何更好地管理高血压 2013新指南提出了解决之道 1 29 2020 经过漫长的等待 2014美国成人高血压管理指南 JNC8 于12月18日在 美国医学会杂志 JAMA 成功在线发布 千呼万唤始出来 犹抱琵琶半遮面 美国预防 检测 评估和治疗高血压委员会 JNC 第8次报告也曾被业界称为 JNCLate 距离2003年JNC7发布已过去了十年 真可谓十年磨一剑 聚焦2013高血压领域 指南更新 重磅来袭 透过指南的更新 可以看出进行高血压管理是趋势及精髓 JNC8具有 四最 之称 耗时最长的指南 最精简的指南 最具有可操作性 可执行性 实践性最强的指南 回顾最多循证证据的指南 1 29 2020 该指南制定专家组指出 与旧指南相比 新指南的证据级别更高 新指南的证据均来自于随机对照研究 所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分 专家组指出 新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标 不过 专家小组强调 尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点 治疗用药以及治疗目标等 但是 指南并不能作为临床决策的替代品 临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异 2014JNC8更新要点 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 1 29 2020 新指南回答了三个常见问题 指南制定组通过改良的德尔菲法确定了高血压管理中三个最重要 关注度最高的问题 1 29 2020 1 何时开始降压治疗 专家组进一步明确了需要开始治疗的血压水平 指南推荐 60岁以上老年人 血压达到150 90mmHg即应开始降压治疗 治疗目标值如上述 但是 专家组强调 新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压 此前由JointNationalCommittee7定义的高血压水平 140 90mmHg 仍然有效 血压处于这一范围的人群 均应通过生活方式进行干预 1 29 2020 2 血压治疗目标值是多少 新指南对以上三个问题的回答总体概括如下 60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150 90mmHg 30 59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg 但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持 30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持 因此专家组推荐 这类人群的高血压治疗目标应低于140 90mmHg 此外 对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病 或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病 CKD 患者 指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致 目标值和60岁以下普通高血压人群一致 1 29 2020 ACCORD研究 强化降压未能降低主要终点 主要终点事件发生例数 年 随机 多中心 双重2 2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究 平均年龄62岁 平均病程10年 有心血管病史或2种以上心血管危险因素 患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组 HbA1C目标值为 6 1 29 2020 因降压过低而导致J曲线的发生 60 50 40 30 20 10 0 30 20 10 0 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 35 25 15 30 20 10 5 0 30 20 10 0 110 110 120 120 130 130 140 140 150 150 160 160 120 130 140 120 130 140 150 150 160 160 170 170 180 180 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 60 70 71 80 81 90 91 100 100 60 AdjustedHR CVevents CVevents Cardiacevents CVevents VALUE研究 高危患者 TNT研究 CAD患者 INVEST研究 CAD患者 ONTARCET研究 高危患者 主要是CAD患者 On treatmentSBP mmHg On treatmentSBP mmHg On treatmentSBP mmHg On treatmentDBP mmHg 1 29 2020 JNC8与JNC7相比放宽降压目标值 简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益 对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150 90mmHg 对小于 60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者 降压目标值为 140 90mmHg JNC7 JNC8 Hypertension2003 42 1206 1252 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 1 29 2020 3 高血压治疗起始用药如何选 指南推荐 对于不是黑人的高血压群体 包括合并糖尿病的高血压患者 起始用药包括ACEI类药物 ARB类药物 钙通道阻滞剂 以及噻嗪类利尿剂 对于黑人高血压群体 包括合并糖尿病的高血压患者 推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂 此外 指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者 治疗起始或继续抗高血压治疗时 应该使用ACER类药物或者ARB类药物 以改善肾脏功能 1 29 2020 最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 1 29 2020 氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB 基于证据的降压药物剂量表 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 1 29 2020 氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐 抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上 ACCOMPLISH研究 ALLHAT研究 VALUE研究 ASCOT研究 心血管病高危高血压患者主要结果 络活喜比缬沙坦降压幅度更大 心梗获益显著 高危高血压患者主要结果 以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著 合并危险因素的老龄高血压患者主要结果 络活喜与传统降压药一样显著降低心梗 卒中等心脑血管事件 合并至少3个危险因素的高血压患者主要结果 以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病 卒中风险 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 1 29 2020 2014年成人高血压治疗指南 2014Evidence BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults 包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者 1 29 2020 推荐一在 60岁的一般人群中 在收缩压 SBP 150mmHg或舒张压 DBP 在90mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 150mmHg和DBP 90mmHg的目标值 强烈推荐 A级 1 29 2020 推荐二在 60岁的一般人群中 在DBP 90mmHg时起始药物治疗 将血压降至DBP 90mmHg的目标值 30 59岁 强烈推荐 A级18 29岁 专家意见 E级 2020 1 29 21 可编辑 1 29 2020 推荐三在 60岁的一般人群中 在SBP 140mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 140mmHg的目标值 专家意见 E级 1 29 2020 推荐四在 18岁的慢性肾脏病 CKD 患者中 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目标值 专家意见 E级 1 29 2020 推荐五在 18岁糖尿病患者中 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg时起始药物治疗 将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目标值 专家意见 E级 1 29 2020 推荐六对除黑人外的一般人群 包括糖尿病患者 初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶印制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 中等推荐 B级 1 29 2020 推荐七对一般黑人 包括糖尿病患者 初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB 一般黑人 中等推荐 B级 黑人糖尿病患者 轻度推荐 C级 1 29 2020 推荐八在 18岁的CKD患者中 初始 或增加 降压治疗应包括ACEI或ARB 以改善肾脏预后 该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者 无论其人种以及是否伴糖尿病 中等推荐 B级 1 29 2020 推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压 如治疗1个月仍未达目标血压 应增大初始药物剂量 或加用推荐意见6中另一种药物 医生应继续评估血压并调整治疗策略 直至血压达标 如应用2种药物血压仍未达标 自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量 患者不能同时应用ACEI和ARB 如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标 或者是须应用超过3种药物使血压达标 可选择其他类降压药 对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者 或者是需要临床会诊的病情复杂者 可转诊至高血压专科医生专家意见 E级 1 29 2020 基于证据的降压药物剂量表 1 29 2020 1 29 2020 策略A 先选用一种药物治疗 逐渐增加至最大剂量 若血压仍不能达标则加用第二种药物 描述 如果服用第1种药物的初始剂量未达标 应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压 如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标 则添加第2种药物 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压 1 29 2020 策略B 先选用一种药物治疗 在增加至最大剂量之前加用第二种药物 描述 先选用一种药物治疗 在增加至最大剂量之前加用第二种药物 将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压 1 29 2020 C起始治疗时即采用2种药物联合 可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂描述 起始治疗时即采用2种药物联合 可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 部分委员会成员推荐 若基线收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg 或患者血压超过目标血压20 10mmHg 可直接启动两种药物联合治疗 1 29 2020 细节 如果使用两种药物血压仍未达标 则选用第三种药物 噻嗪类利尿剂 CB CEI RB 避免ACEI和ARB联合使用 将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压 图JNC8推荐管理流程图 1 29 2020 JNC8推荐管理流程图 1 29 2020 1 29 2020 几个变化和不变 变化1 初始用什么 BB的应用有争议2 糖尿病患者选用利尿剂和CCB顾虑消除 3 合并症左右用药选择 影响减弱4 联合用药位置靠后不变1 控制血压到目标值以下 降压是硬道理 在4 12周达标 2 CKD首选ACEI和ARB3 利尿剂一线地位继续稳固4 实施生活方法干预并贯穿整个治疗过程 1 29 2020 指南要结合我国实际 2012年我国高血压患病率为24 将近3亿人 知晓率为40 50 治疗率为35 40 达标率为40 盐敏感性高血压多見 占60 高盐低钾摄入 血浆肾素水平偏低我国是卒中大国 卒中发病率是冠心病5倍 我国高血压患者血压波动大 要平稳降