压疮护理ppt.ppt

2020 1 29 1 压疮 PressureSore 定义 是机体某一部位因长期过度受压 由压力 剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡 在长期卧床 全身营养不良 老年人中较常见 特别是瘫痪患者 2020 1 29 2 压疮发生的内源性因素 4 年龄 老年人 70岁的老年病人5 体重 肥胖者 消瘦者 营养不佳者6 体温 发热病人7 精神心理因素 神经压抑 情绪打击可引起淋巴管阻塞 导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤 2020 1 29 3 压疮 外源性因素 目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿 2020 1 29 4 分期 期 期 期 期可疑深部组织损伤不可分期 2020 1 29 5 期在骨隆突处 皮肤出现压之不褪色的局限性红斑 但皮肤完整 期表皮和真皮缺失 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的或开放 破裂的充血性水疱 或者表浅的溃疡 临床表现 2020 1 29 6 期全层伤口 失去全层皮肤组织 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外 可见皮下组织 可有潜行和窦道 期全层伤口 失去全层皮肤组织 伴骨 肌腱或肌肉外露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂 通常有潜行和窦道 临床表现 2020 1 29 7 可疑深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害 局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色不可分期全层伤口 失去全层皮肤组织 溃疡的底部被腐痂 包括黄色 黄褐色 灰色 绿色和褐色 和 或痂皮 黄褐色 褐色或黑色 覆盖 临床表现 2020 1 29 8 病案资料 姓名 周明辉性别 男年龄 53岁婚姻状况 已婚文化程度 中学过敏史 无主诉 右臀部软组织溃烂渗出10 天 2020 1 29 9 病案资料 现病史 患者5 小时前外出劳作后突发胸部大汗淋漓 全身无力站立不稳 伴恶心无呕吐 既往史 高血压病史 糖尿病病史 现病史 患者于10天前出现右臀部皮肤发红 逐渐破溃 渗出 予伤后换药后病情无好转 院外自行护理 伤口无好转 创面逐渐扩大渗出增加 患者症状反复且加重 右臀部部创面扩大 遂即到我院就诊 患者创面位于右臀部 创面大小为5 6cm2 深约4cm 创面内部分坏死的黑色组织 渗出较多 为脓性分泌物 创周红肿 局部皮温较高 基底系老化的肉芽组织 深达骨膜 患者自带尿管入院 保留导尿已经2月 于2013 9 24日更换尿管 患外伤手术室 2020 1 29 10 外伤手术史 2 年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫既往病史 2 年外伤致胸11 12骨折钢板内固定术 术后出现瘫痪及大小便失禁病史 5 月前右臀部行褥疮皮瓣转移术 病案资料 2020 1 29 11 病案资料 查体 T37 2 P86次 分R20次 分BP134 88mmHg面容正常 生命体征平稳 头颅五官无畸形 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 光反射灵敏 唇无发绀 气管居中 心肺听诊无异常 创面位于右臀部 创面大小为5 6cm2 深约4cm 创面内部分坏死的黑色组织 渗出较多 为脓性分泌物 创周红肿 局部皮温较高 基底系老化的肉芽组织 深达骨膜 患者自带尿管入院 保留导尿已2 月 随机血糖 6 8mmol L 2020 1 29 12 1 完善血尿常规 生化全套 输血前检查 凝血功能等检查2 创面分泌物细菌培养 辅助检查 2020 1 29 13 目前诊断 1 右臀部压疮 2 截瘫 3 尿路感染 抗炎 对症治疗 2020 1 29 14 抗炎 对症治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 加强抗炎丹参川芎嗪注射液 改善微循环小牛血清去蛋白注射液 营养微循环地佐辛 科洛曲片 缓解 解除疼痛患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术 治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 2020 1 29 15 护理程序 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 2020 1 29 16 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 一 感染 与压疮发生有关 炎症得到控制 不发生新的感染 遵医嘱用抗炎药 加强伤口换药处理 严格无菌操作 保持床单元的整洁 勤更换 炎症被控制 2020 1 29 17 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 二 皮肤完整性受损 与长期受压 大小便失禁有关关 压疮痊愈 没有新的压疮发生 要求做到六勤 定时翻身 使用气垫床 减压垫 减轻受压部位的压力 避免潮湿 摩擦及排泄物的刺激 注意皮肤清洁卫生 保持皮肤干燥 保护骨突部位 进局部血液循环 合理的饮食 保证蛋白质 维生素的合理供给增 进营养的摄入 积极治疗 健康教育 压疮愈合良好 无渗出 2020 1 29 18 六勤 勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换 2020 1 29 19 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 三 疼痛 与脊髓损伤有关 缓解病员的疼痛 心理辅导 遵医嘱用止痛药 与神经性疼痛有关的健康教育 疼痛缓解 2020 1 29 20 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 四 自理能力缺陷 与截瘫有关 病人生活需求得到满足 不发生坠床 跌倒等安全事件 家属陪伴 加强巡视 协助日常生活 常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方 讲解防坠床跌倒知识 床栏保护 病人基本需求得到满足 无不良事件发生 2020 1 29 21 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 五 知识缺乏 缺乏压疮防治相关知识 了解压疮预防措施 治疗方案 配合手术 加强压疮的健康宣教 促进病人及家属树立压疮康复的信心 向病人和家属讲解压疮发生的原因 治疗及护理措施 并说明压疮是可以治疗和预防的 鼓励他们与医护人员积极配合 树立康复的信心 了解相关知识 配合治疗 掌握压疮预防措施 2020 1 29 22 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 六 潜在并发症 肺炎 尿路感染 静脉血栓 术后出血 不发生感染 血栓 要求做到六勤 翻身拍背指导排痰 会阴护理 指导 鼓励患者活动 促进血液循环 多饮水 冲洗尿道 无并发症发生 2020 1 29 23 护理措施 护理诊断 护理目标 效果评价 七 排便异常大小便失禁 与脊髓受损有关 留置尿管 对病人进行控制排便训练 每隔2 3小时 让病人放一次尿 让病人训练自己排便习惯 可以臀部垫尿布 及时清除粪便 保持病床清洁干燥 注意臀部清洗 保持皮肤清洁干燥 居室要保持良好通风 保持空气新鲜 保持皮肤清洁 衣褥与尿垫勤洗勤换 尽可能地令病人感到舒适 会阴处皮肤清洁干燥 保持会阴部皮肤清洁 2020 1 29 24 用药指导 饮食指导 心理指导 压疮的预防 健康教育 2020 1 29 25 健康教育 用药指导1 遵医嘱合理服用止疼药 2 告知药物用法 作用和不良反应 健康教育 健康教育 健康教育 健康教育 2020 1 29 26 健康教育 心理指导积极乐观的心态 家属及社会支持 饮食指导合理的饮食 保证蛋白质 维生素的供给 高蛋白 高热量 高维生素矿物质饮食 2020 1 29 27 健康教育 压疮的预防1 评估 压疮风险评估 Braden 确定危险因素2 皮肤护理每天检查皮肤请况 保持清洁干