医疗费用预付制与中国医疗服务价格规制改革分析{2005年11月} - 医疗

1 医疗费用预付制与中国医疗服务价格规制改革分析 于良春 李丽 (山东大学经济学院 济南 250100) 摘要 近年来，我国医疗费用增长过快问题日益突出。一个重要的制度原因在于，在目前的价格规制制度下，对医院主要采用按服务项目进行事后补偿，导致医院提供不必要的服务项目。本 文 从经济学角度分析一种新的医疗付费制度，即目前美国等一些国家所采用的按病种预付制。并提出我国借鉴此种制度来控制过快增长的医疗费用、减少浪费、提高卫生资源使用效率的政策建议。 关键词 预付制；医疗价格；标尺竞争 一、 医疗费用 预付制及其实施效果 对医疗服务的价格规制方式决定了医疗机构 (主要是医院 )提供各种医疗服务所受激励的强度，这在很大程度上调节和规范着其行为，并且最终决定着医疗费用的高低。因此，采用适宜的规制方式对于控制医疗费用至关重要。美国自上世纪 80年代起，在老年医疗保险计划中采用的按病种定额预付制 (DRG)在控制医疗费用上涨方面收效明显。 2000 年，美国联邦政府将其扩展到门诊服务。世界各国尤其是欧洲国家的医疗卫生系统纷纷仿效这种支付制度，并且取得一定成效。目前，按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。 20 世纪 60-70 年代，美国各州对医疗服务实施的价格规制是以医院所提供服务项目的实际成本为基础，并且采用事后补偿方式，这种按服务项目的后付制导致医院医疗服务过度供给和低效率，医疗费用急剧上涨。据统计，美国卫生费用由 1965 年的 420亿美元增至 1980 年的 2470 亿美元 ，约增加 488%：医院的医疗费用人均支出从 70 美元增至 430 美元。 1为控制不断上涨的医院成本和医疗费用，美国联邦政府于 1983 年10 月开始对老年医疗保险计划 (Medicare)享受者的住院服务实施新的价格规制方式 按病种定额预付制， 这被认为是促进竞争的规制形式，标志着遏制医院成本上升的规制政策的重要转折点。 按病种预付制的基本内容是，依据美国卫生保健筹资署 (HCFA， Health Care Financing Administration)公布的诊断相关组 (DRGs)编码，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。支付标准部1 易银沙： DRG与我国卫生事业发展和改革，河南预防医学杂志， 1999年第 5期。 2 分地 以全国医院对该类疾病治疗的平均成本为依据，它总括了入院时的管理费、检查费和给药费等。在实践中，为了反映各地的工资差异、城乡差距，以及是否是教学医院等因素，对支付标准进行适当调整。但是，支付标准的确定不会因各个医院支出的多少而变化或松动 (ShermanFolland， 2004)。 按病种预付制强化了医院降低成本的动机，在促进医院提高医疗服务效率方面取得了显著成效。几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了 1 5到 1 41。古特曼和多布森 (Guterman and Dobson， 1986)、范格拉斯和霍洛韦 (Feinglass and Holloway， 1991)的实证研究表明，在预先支付制度实行的第一年，平均住院日下降了 9%， 1982 1985年间平均住院日共下降了 14.6%2。美国联邦政府关于实行按病种预付制的 5年总结报告表明：在 5年间 (1983年 10月一 1988年 10 月 )，医院裁减专职人员 11.4 万人，削减病床 4.5 万张， 65 岁以上病人平均住院日数从 10.2天下降到 9天以下 3。上述研究表明，按病种预付制在降低医院成本方面的作用明显。 实行按病种预付 制后，人们担心医院以降低医疗服务质量水平为代价来降低成本。为此，很多学者就按病种预付制对于医疗服务质量的影响进行了实证分析。德斯哈奈思及其同事 (Deshamais and colleges， 1988)在实行预先支付制的 646个样本医院中进行了调查，没有发现质量 下 降的证据。范格拉斯和霍洛韦 (Feinglass and Holloway， 1991)在一篇文献综述中指出：几乎没有直接的和一般性的证据表明，按病种预付制降低了老年医疗保险计划者所得到的保健服务的质量。后来的研究发现，按病种预付制在费用和服务等方面的大 多数优势都得到实现，而且预想中的副作用至今也已经达到最小化(Coulam and Garmer， 1991： Cutler and Zeckhaser， 2000)。 从总体上讲，按病种预付制在促进医院降低成本的同时没有导致医疗服务质量水平的 下 降，其主要原因在于该制度本身对于医院降低成本和提高服务质量两方面都有强有力的激励作用。同时也与美国国会采取的其他保障措施密切相关。例如，国会通过修正相关法案，确立同行评审组织在预付制实施中负责控制入院率，检查入院是否适当和必要，是否有病人过早出院，有没有减少门诊服务 ，检查并上报医疗记录的正确性等以确保医疗服务质量。 二、按病种预付制的经济学分析 1. 按病种预付制对成本的影响 医疗服务市场的一个重要特征在于医生和医院的双重角色，即患者生病就医时，医生和医院既是患者的代理人，又是医疗服务的直接提供者。这种双重角色和医患双方信1 雅诺什科尔奈 翁笙和著：转轨中的福利、选择和一致性，中信出版社， 2003年版。 2 转引自舍曼富兰德 等：卫生经济学，中国人民大学出版社， 2004年版。 3 王冬 等主编：现代医院管理理论与方法，上海科学技术文献出版社， 1992年版。 3 息的严重不对称赋予服务提供者优势地位，为其追求自身利益最大化提供了便利条件。医疗服务提供者对患者的病情和可能的治疗方案等情况了解得比较清楚，知道如何为患者多提供服务以增加自身收入，有动机诱导患者增加需求。而患者对病情、可能的治疗方法、 预期的结果等不了解，只能依靠医疗服务的提供者做出决定，为了 早 日康复，对服务供给方的要求不敢怠慢。加之，在第三方支付的情况下，处于病痛中的患者容易产生道德风险，几乎盲目地保护自己的利益，大多数人认为越是昂贵的治疗方案效果越好，从而使服务提供者诱导需求成为现实。在这种情况下，如果作为患者代理人的医院不承担任何医疗费用风险，则在医疗市场上就易出现供给诱导需求问题，即医疗服务提供者拥有并利用信息优势影响需求以谋取利益，创造消费和提供过度服务。供给诱导需求在经济学理论上表现为患者对医疗服务的个人需求曲线会向右上方移动 。而这种增加了的医疗服务中有相当一部分对于患者的治疗效果并不明显，因而是过度供给和过度需求，破坏了市场的正常运行，不利于稀缺的医疗保健资源的合理配置，也对医疗费用的上涨起到了推波助澜的作用。 按病种预付制使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，对其提供了硬预算约束，有助于抑制医疗服务市场中出现的供给诱导需求问题。在按病种预付制下， 由于医院每接收一位患者，不论采取怎样的治疗方案，提供多少服务，它所能得到的补偿都是根据患者所属的才目关诊断组而得到预先确定的数额，这对于医院而言是一种硬预算约束，而且具 有一定的成本风险。因为如果对某种疾病的治疗成本少于得到的补偿，其差额会成为医院的盈利；而一旦治疗成本高于该补偿，则医院并不能得到额外补贴，必须为此遭受经济损失。在这种情况下，医院提供过多服务的结果只能是成本上升、利润减少甚至补偿不足以弥补成本而发生亏损，医院的经营战略应该是转向降低成本。因此，在按病种预付制下，医院为单个患者提供过度服务的动机会减弱甚至消失，医疗服务的个人需求曲线的移动在很大程度上受到约束。 可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可 无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。 以上是从强化医院的预算约束角度，分析医院通过减少不必要的服务以降低成本。施莱费尔 (Shleifer,1985)提出的标尺竞争理论，从规制经济学角度为按病种预付制在刺激医院提高效率以降低成本方面的作用提供了理论基础。 可以通过下图直观地说明标尺竞争理论对于按病种预付制的分析 1： 1 参观舍曼富兰德 等：卫生经济学，中国人民大学出版社， 2004年版。 4 图 1 标尺竞争的影响 图中的曲线 D 和 MR 表示拥有一定垄断势力的某代表性医院 i 所面临的需求曲线 pq 和边际收益曲线； C*为规制者所确定的规制价格，即针对某种疾病的统一支付标准； C1 则表示医院通过努力 (或投资 )所实现的更低水平的实际边际成本； Co 线和 AC线分别表示该医院的最初边际成本曲线和采取降低成本措施以后形成的平均成本曲线，这两条曲线根据标尺竞争理论的假定得出。标尺竞争理沦假定代表性厂商的最初边际成本为常量 C0，通过投资 R（ c）可以将 C0降低到 c，同时， 00,00 cRcRCR 且，即为降低成本所进行的投资越多， 最终单位成本越低，由于厂商投资 R（ c）形成固定成本，所以随着产量水平的提高，平均成本 AC将下降。 在政府不进行规制的情况下，处于垄断地位的医院 i 将按照边际收益等于边际成本的原则提供 Qm 单位的服务，并以垄断价格 Pm收费；如果对医疗服务的价格规制采取按服务项目的后付制，医院 i 将得到 C0 的补偿，提供cQ单位服务；上述两种情况下，医院缺乏 降低成本的激励，而实行按病种预付制以后，代表性医院 i ，提供某项服务能够得到的补偿价格为事先确定规制价格。假定规制者能够确定每个医院的边际成本，则医院 i 的服务价格被规定为 C*(等于其他医院的边际成本平均值 )，并且盈亏平衡的补贴等于其他医院所得到补贴的平均值 (相当于矩形 ABEF 的面积，即为降低成本所付出的固定成本 R)。如果医院 i ，将边际成本降低到 C*，它在得到一次性补贴 (相当于矩 形ABEF 的面积，即为降低成本所付出的固定成本 R)的条件下实现盈亏平衡；如果边际成本高于 C*，则还要遭受固定成本以外的损失；如果低于 C*，比如降低到 C1水平，则可获得额外利润 (相当于矩形 BEGH的面积 )。这种规制将激励医院 i不断降低边际成本。由此可见，按病种预付制符合标尺竞争理论所描述的规制框架，强化了医院降低成本的激励机制。 P Pm A B H C0 F E G D C1 C* AC=C*+AFC* MR 0 Qm Qc Q1 Q 5 在标尺竞争理 论 模型中 1，厂商的利润为 TcRpqcp （其中代表规制者给予企业的一次性财政补贴），如果将社会福利看作是消费者剩余和生产者剩余之和，则规制者在厂商利润为正的约束条件下选择最佳的 c， P和 T以最大化社会福利，即在0 的约束条件下，最大化 cRoqcpdxxqp ，该问题的解即为社会最佳选择： R*=T* P*=C* * pqCR 即厂商降低成本的投资刚好通过一次性补贴得以补偿；价格等于边际成本；降低成本的努力处于边际成本与边际收益相等的水平。 规制者应尽可能地刺激厂商经理人员提高效率，将成本降低到 C*，但由于规制者不了解厂商降低成本的技术，故难以 确定具体的 C*值。为此，规制者可以利用其他相同厂商的成本确定企业 i 的价格取决于其自身成本的关系，并利用经理人员的利润动机刺激其降低成本。对于任何一个厂商 i 而言， ij ji cNc 11 ij ji cRNR 11其中， ic 和 iR 分别为厂商 i 以外的所有 其他厂商边际成本的平均值和用于降低成本的平均支出水平（努力程度）。这为衡量厂量 i 的绩效提供了比较的标尺，因此规制者可以根据 iiii CPRT ;原则确定所有厂商的一次性补贴和价格水平；厂商 i 将最大化其利润水平 iiiiii cRcRcqcc 。这种情况下，厂商具有提高经营效率的动机，因为要获得更多的经济利润，须使成本尽可能低于其他厂商的边际成本平均值（即该厂商面临的规制价格），而付出的 努力程度要高于其他厂商的平均努力程度。 在现实中，由于难以计算边际成本和一次性补贴，通常规制者以平均成本定价来补偿厂商为降低成本进行的投资。具体到按病种预付制，医院每接收一位患者，事先得到一笔取决于患者所属诊断相关组的补偿，而与该医院对患者的实际治疗方案和治疗时间长短无关。即医院所得到的补偿取决于根据全国医院对于同种疾病治疗的平均成本，而与其实际发生的成本支出无关。 1 Andrei Shleifer: “A Theory of Yardstick Competition”, The Rand Journal if Economics, Vol.16, No.3, 1985. 6 图 2 按病种预付制的影响 图 2 是对图 1 的修正，更接近于现实中的按病种预付制。图中的 C*代表全国 医院对于同种疾病的平均治疗成本，即医院所得到的补偿价格。如果代表性医院的平均成本为 AC1，则遭受的损失相当于 ABEF 部分的面积：如果医院采取积极措施降低成本，将其平均成本降低到 AC2，则能获得相当于 MNEF 的额外利润。这样，医院成为既定规制价格的接受者，其利润大小取决于固定补偿与成本之间的差额，这促进了医院之间就临床过程和费用进行横向比较，为其降低成本提供了强有力的经济激励。总之，按病种预付制通过对病例组合及付费的标准化，激励医院加 强临床管理、医院管理和病人治疗过程管理，促进疾病治疗的合理化，避免不必要的支出以降低成本，节约资源投入。 2. 按病种预付制对服务质量的影响 根据施莱费尔的标尺竞争理论，规制者可以通过制定独立于特定医院成本的规制价格而刺激医院降低成本。但是，降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本：另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者以降低成本。在后一种情况下，医院通过吝啬和风险选择行为降低成本，是一种有害的激励，在降低成本的同 时也降低了医疗服务的质量。施莱费尔进行的分析对于医院降低成本的解释力较强，但是难以解释实行按病种预付制的医院总体上没有降低服务质量的问题，主要原因在于标尺竞争理论假定医院面临既定的需求曲线。当规制者将规制价格确定为 C*时，医院提供的服务数量等于需求数量 Q(C*)，即上述图形中的 Q1，由于服务数量一定，相应的利润只取决于规制价格与该医院平均成本之间的差额。事实上，医疗服务的需求具有很大的不确定性，医院除了P A F M O B E N Q Q1 AC1 C* AC2 7 通过降低成本以外还可以通过增加需求来提高收入。在按病种预付制的约束下，医院需要通过提高服务质量扩大需求，因 此该制度的实行也会对医疗服务质量产生相应的影响。 坦格拉斯 (Thomas P.Tangeras,2002)分析了质量和成本的联合规制 (joint regulation)问题。他认为，在适宜的规制方式下，产品的成本和质量是相互联系的，如果需求对产品质量反应敏感，那么提高产品质量能够促进需求增加，反过来又会扩大节约成本的范围。因此，厂商所提供产品的预期质量越高，厂商的效率也越高，降低成本和提高质量二者之间并不必然矛盾。 同样，实行按病种预付制以后，医院降低成本并不意味着一定会以降低服务质量为代价 ，医疗服务质量提高与否取决于医疗服务需求的质量弹性大小。需求的质量弹性衡量需求变化对于质量变化反应的敏感程度，弹性大表示需求对质量变化很敏感，服务质量的提高会导致需求更大幅度的增加：弹性小则表示需求对于质量变化不敏感，质量提高对需求增加的影响不大。萨特思韦特 (Satterthwaite， 1979)将医疗保健服务等同于一种信誉物品，即消费者要依赖于从亲朋好友或其他人那里获得相关质量信息来进行选择的物品。医疗服务质量信息的可获得性越强，质量对需求的影响越大，意味着医院通过改进服务质量能够吸引更多患者，那么在补偿 费率固定的条件下，医院可以增加收入。此种情况下，医院在努力降低成本的同时也会采取提高服务质量的措施。相反，如果需求的质量弹性小，则医院提高质量的激励不足，甚至可能出现为节约成本而减少必需的服务问题，这种情况需要规制者采取相应的质量规制措施，以确保医院降低成本的同时保证服务质量。正如美国实行按病种预付制的同时，为确保医疗服务质量，由卫生保健筹资署授权同组审查机构对医院进行审核，并监督医院老年医疗保险计划和其他服务的利用情况，考察患者是否应该住院和住院时间长度是否合适，以及是否得到了适当的保健服务。 综 上所述，按病种预付制有助于缩短住院天数，减少不必要的检查和给药，促进医院经营合理化，从而抑制医疗费用，规范医疗行为，提高医疗质量。该制度被认为利多弊少，也是近年来在许多国家被广泛引用和效仿的制度之一。目前， 我国医疗服务市场中不断膨胀的医疗费用问题已经引起人们的广泛关注，上述医疗费用预先定额支付的方法对于我国医疗费用的价格规制改革有着重要的借鉴意义。 三、按病种预付制对我国医疗服务价格规制改革的启示 目前，在我国现行的医疗服务价格规制制度下，绝大多数医院实施按服务项目的后付制，即通过一定方法计算出 不同医疗服务项目的价格，按照该价格支付医疗服务费用，通常医疗服务价格等于或大于提供该项服务的成本。在按服务项目付费方式下，所有费用都将得到补偿，服务提供者不负担任何医疗成本，其收入高低与所提供服务项目的多少密切相关。因此，服务提供者所面对的是软预算约束，不但缺乏控制成本或限制服务 8 数量的经济激励，反而具有提供高精设备检查项目的强烈动机。加之医疗服务市场信息的严重不对称以及我国医疗机构的补偿机制不完善，医疗机构更倾向于提供那些补偿高于成本的服务 (如大型仪器设备检查 )，在相当大的程度上造成医疗服务费用的快速增长。 根据卫生部的统计， 2003 年我国城市居民次均就诊费用为 219 元、次均住院费用为 7606元，比 1998年分别增加了 85%和 88%；农村居民的上述相应费用分别为 9l元和 2649元，分别增加了 103%和 73% 。过去 5年中，城市居民年均收入增长 8.9%，农村居民年均收入增长 2.4%，而城市和农村的年医疗卫生支出则分别增长 13.5%和11.8%1，医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长速度。在不断膨胀的医疗费用压力下，许多病人甚至放弃住院治疗。因此，探索医疗收费方式的改革，借鉴按病种预付制以规范医疗行为、控制医疗 费用的不合理上涨是我们所面临的一个重要选择。 2000 年以来，我国一些城市的医院开始进行按病种收费改革。南通市、镇江市和淄博市都对阑尾炎、正常分娩确定了付费标准。从三个城市试点的情况看，付费标准没有突破、医疗质量没有下降、资源浪费得到控制、医院获得了合理收益 2。经过 5 年的实践，镇江市的试点已扩大到 82个病种，全市 10所二级以上医院全部实行了按病种收费。总体而言，我国按病种收费试点工作比较成功，并且积累了一定经验，为其进一步推广奠定了基础。但是要在更大范围内深化医疗服务价格规制改革，不断推广按病种预付 制，发挥该制度在控制医疗费用方面的作用，还需要充分考虑其难点，并着力培育与之相适应的环境。基于此，我国在借鉴和完善按病种预付制过程中需要着力做好以下工作： 第一，努力做好基础性工作。实行按病种预付制，需要将千差万别的疾病和诊疗方法归纳成标准病例和标准诊疗体系。由于不同患者在体质、病情程度、发病机理等方面存在诸多差异，建立标准化的诊疗和付费体系存在很大困难，加之医疗技术日新月异，需要不断对标准化的体系进行修正。从美国的按病种预付制实践看，最先由卫生保健筹资署于 1983年公布诊断相关组 (DRGs)编码， 根据病人年龄、性别、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等将其分入大约 500 600个左右的诊断相关组，老年医疗保险据此确定支付标准； 1988 年美国公布了基于所有病人的 AP-DRGs(包括儿科疾病 )； 1990年公布修订后的 APR-DRGs： 2001年发布了国际改进版 IR-DRGs3。尽管我国自上世纪80 年代末 90 年代初已经开始对 DRG 分类方法进行研究，并取得一定成果，但由于按病种预付制度需要基于大量标准病例数据统计的研究，所以还需要继续做好大量的基础工作。 第二，加强医疗服务质量信息的披露，鼓励医院之 间的公平竞争。医疗服务质量信息公开化有助于降低患者搜集信息的成本，增加其对医院的选择余地，提高医疗服务需1 第三次国家卫生服务调查主要结果 2 郑伟一 等：从医疗费用情况看完善支付机制的重要性，中国卫生经济， 2004年第 2期。 3 参观周宇、郑树忠、孙国桢：德国 DRG付费制度的借鉴，中国卫生资源， 2004年第 7 期。 9 求质量弹性，有助于不同医院之间的竞争和质量水平的提高。所以，实行按病种预付制更需要加强质量信息披露，通过建立和完善医疗服务质量信息社会公示制度，或通过政府权威机构向公众提供医疗服务质量信息引导患者合理选择医疗机构，促进医疗机构之间的良性竞争。 第三，加强医疗服务质量规制。在医疗服务需求质量弹性较低的情况下，医院提高服务质量的激励不足，可能出现为降低成本减少必需的服务问题，如治疗不足或者要求患者过早出院等。 为避免此类问题，切实保障患者利益，需要严格对医疗服务质量的规制，加强医疗服务的行政管理和法制建设，完善医疗服务质量保证体系。 参考文献： 1Andrei Shleifer: “A Theory of yardstick competition”, The Rand Journal if Economics, Vol.16, No.3, 1985。 2Feinglass, Joe and James J.Holloway(1991): “The initial impact of the Medicare Prospective Payment System on U.S.health care: a review of the literature”, Medical Care Review. 3Thomas P Tangeras: “Regulation of cost and quality under yardstick competition”, 2002。 4 Satterthwaite, Mark A: “Consumer information, equilibrium industry price, and the number of sellers”, Bell Journal of Economics 10(1979)。 5雅诺什科尔奈 翁笙和著：转轨中的福利、选择和一致性，中信出版社， 2003年版。 6舍曼富兰德 等：卫生经济学，中国人民大学出版社， 2004年版。 7王冬等主编：现代医院管理理论与方法，上海科学技术文献出版社， 1992版。 8马进、孔肠、刘铭：我国卫生服务系统绩效分析，中国卫生经济， 2003年 12期。 9郑伟 一等：从医疗费用情况看完善支付机制的重要性，中国卫生经济， 2004年第 2期。 10易银沙： DRG与我国卫生事业发展和改革，河南预防医学杂志， 1999年第 5期。 11左学金、胡苏云：城镇