公共场所经营单位基本情况.doc

公共场所经营单位基本情况单位（人）名上海沐浴休闲有限公司经营地址区路号主管部门公司经营总面积(m2)经济类型股份有限（公司）所属街道（镇）街道所属社区社区经营者类型法定代表人 投资者经营者 负责人其他（ ）姓名身份证号码卫 生 负 责 人邮政编码联系电话职工总数直接为顾客服务从业人员数持健康合格证明人数经 营 范 围主营公共浴室兼营（1）宾馆（ ）（ ）星级、饭馆（餐厅）（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）、 咖啡馆（ ）、酒吧（ ）、茶座（ ）（2）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理发店（ ）、美容店（ ）（3）影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、歌舞厅（ ）、音乐厅（ ）、 游艺厅（室）（ ）、棋牌室（ ）（4）体育场（馆）（ ）、游泳场（馆）（ ）、公园（ ）（5）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、 图书馆（ ）（6）商场（店）（ ）、书店（ ）（7）候诊室（ ）、候车（船、机）室（ ）、公共交通工具（ ）（8）其它（ ）备 注公共场所经营单位卫生设施情况经营场所主营场所场所名称间数面积（m2）备注公共浴室辅助房间名称间数面积（m2）备注清洗消毒间盥洗室卫生间布草间（备品室）更衣室顾客休息室员工休息室沐浴室等候室吸烟室空调机房循环净化消毒设备机房医务室储藏室工作准备间其他兼营场所场所名称间数面积（m2）备注歌舞厅辅助房间名称间数面积（m2）备注清洗消毒间盥洗室卫生间布草间（备品室）更衣室顾客休息室员工休息室沐浴室等候室吸烟室空调机房循环净化消毒设备机房医务室储藏室工作准备间其它空调通风系统空调类型集中式空调系统 半集中式空调系统 独立式空调系统空调场所名称公共浴室、歌舞厅空调场所面积（m2）总制冷量(KW)新风量 (M3/h.人)散热方式风冷（ ） 水冷（）新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M)新风来源直接来自室外（） 机房楼道天棚吊顶等间接吸取（ ）空气净化消毒装置有（）无（ ）空气消毒设备名称开放式冷却塔有（）无（ ）空调风管检查口有（）无（ ）应急关闭回风和新风的装置有（）无（ ）预防空气传播性疾病的卫生学评价报告有（）无（ ）送风口及回风口的防鼠装置有（）无（ ）饮用水饮用水类别：集中式供水（）二次供水（）桶装水（）分质供水（ ）分散式供水（ ）其他 二次供水设施：水箱（ ） 数量（只） 容量（m3） 蓄水池（）数量（只） 2 容量（m3） ； 公共用具清洗消毒清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ）机械清洗 （填设备名称）其它 外送清洗：外送单位名称 工商营业执照 消毒方式：物理消毒：煮沸（ ）用途 蒸汽（ ）用途 消毒柜（）用途 梳子 紫外线（）红外线（ ）臭氧（ ）其它 化学消毒：药物名称 用途 药物名称 用途 药物名称 用途 其他方式：名称 用途 名称 用途 是否使用一次性用具：拖鞋（ ）茶杯（） 剃刀（ ）袜套（ ）胡刷（ ）其它 牙刷 法定代表人、经营者、负责人资格证明（粘贴处）北公共场所平面示意图图例1：有关文件及证明（粘贴处）审批表单位（人）名经营地址经营者类型法定代表人 投资者经