用药错误及其防范.ppt

2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 1 用药错误及其防范 复旦大学附属华山医院王大猷上海200040Wangdayou 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 2 提要 一 引言二 ME的定义三 危害四 分类五 原因六 因素七 防范对策八 政府干预的建议九 结语 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 3 bearinginmindthepreviousreportonthesubject thathighlightchallengesrelatedtotheinternationaltradeagreements accesstoessentialdrugs drugqualityandrationaluseofmedicines togetherwiththeurgentneedtoimproveaccesstotreatingpriorityhealthproblemssuchasmalaria childhoodillnesses HIV AIDSandtuberculosis amongothers REQUESTSDirector General 3 toprovidesupportforimplementationofdrugmonitoringsystemsinorderbettertoidentifydevelopingresistance adversereactionsandmisuseofdrugswithinhealthsystems thuspromotingrationaluseofdrugs 6 toprovidesupporttoMemberStatestosetupefficientnationalregulatorymechanismsforqualityassurancethatwillhelpensurecompliancewithgoodmanufacturingpractices bioavailabilityandbioequivalence WorldHealthAssemblyresolution54 11 21May2001 WHOMedicinesStrategy 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 4 Concernedthattheincidenceofadverseeventsisachallengetoqualityofcare asignificantavoidablecauseofhumansuffering andhightollinfinanciallossandopportunitycosttohealthservices Notingthatsignificantenhancementofhealthsystems performancecanbeachieved bypreventingadverseeventsinparticular andimprovingpatientsafetyandhealthcarequalityingeneral REQUESTSDirector General 1 todevelopglobalnorms standardsandguidelinesforthedefinition measurementandreportingofadverseevents andtoprovidesupporttocountriesindevelopingreportingsystems takingpreventiveaction 2 topromoteframingofevidence basedpolicies includingglobalstandardsthatwillimprovepatientcare withparticularemphasisonsuchaspectsasproductsafety safeclinicalpractice andsafeuseofmedicinalproductsandmedicaldevices andcreationofacultureofsafetywithinhealthcareorganizations WorldHealthAssemblyresolution May2002 QualityofCare PatientSafety 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 5 马晓伟副部长部长在2005年4月18日卫生部医院管理年工作会议上的报告 努力提高卫生行政部门管理 统筹 协调医院工作的能力 提高对医院的指导 检查 评价 管理和监督能力 严防医疗事故 减少医患纠纷 保障医疗安全 提高医疗服务的安全性和有效性 医务人员不仅在主观上 动机上 还要在客观上 效果上努力维护病人健康 对病人不产生伤害 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 6 一 引言 合理用药的第一要素是安全 WHO 国家卫生部领导又反复强调医疗安全的重要性 那么目前医疗机构的用药安全情况到底怎么了 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 7 引言 事实是近年来药源性损害事件在我国不断上升 有的造成医疗纠纷 有的酿成医疗事故 不但给病人造成损害 对医疗机构亦直接造成经济损失 甚而严重影响了医疗机构的声誉 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 8 引言 原因何在 1 安危相易 祸福相生 药物是 双刃剑 不仅能治病 也能致病 安全性本身就是相对的 2 实践出真知 人类对药物的认识随着实践而不断深化 不断完善 已有的药物的安全性资料不可能十全十美 3 武器再锐利也要靠人使用 众多新药一涌而入 医务人员仓促上阵 准备不足 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 9 引言 4 药品的质量标准尚不完备 某些质量低劣的药品有可趁之机 5 我国尚处在社会主义初级阶段 社会发展不平衡 体制不完善 以药养医 以药补医 的体制 致使有些单位只注重药品的商品属性 忽视了药品的治疗属性 将药品与医疗质量的密切相关性抛到了九霄云外 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 10 引言 加强临床用药安全的管理燃眉之急 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 11 违疾忌医 直面问题 分析问题 解决问题 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 12 药品安全问题 药品使用问题 药品质量问题 药品本身问题 处方错误 用药错误 信息传递错误 调配错误 药品监管问题 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 13 二 MedicationError ME 的定义 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 14 定义 在药品为医务专业人员或病人控制时 任何可以防范的可能引起或导致不恰当地应用药品或伤害病人的事件 此类事件可能与下述情况相关专业工作医疗用品本身程序和制度 包括 处方 处方传递 产品标签 包装 以及药品的名称 调剂 配方 流通 管理 教育 监测和使用 美国食品药品监督管理局 美国医学会 美国药学会 美国药典委员会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会 NCCMERP 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 15 一病人因哮喘使用喷雾吸入剂 因用法不当而未能将药充分吸入ME 因此 ME也可能是因为未对病人充分进行合理用药教育而造成 医生处方时写错了剂量 配方时被药师发现 并在得到药师通知后作了改正 病人最终得到的是正确的剂量 但在过程中已出现了错误 虽然没有导致不良事件 但按定义ME 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 16 药物治疗 无错 ME 满意的结果 坏的结果 无法防范的AE 轻 重 发现 没有被发现 发现 没有被发现 没有伤害或受轻伤 终止 伤害病人 终止 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 17 三 ME的危害 敢于直面自己的错误与问题 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 18 A 在美国每年 7000人因可防范的ME而死亡 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 19 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 20 三 危害国外研究 ICUs是ME的高危部门 17 ofICUpatientssufferseriousadverseevents Andrews 1997 1 7errorsperpatientday 30 potentiallyserious Donchin 199585 000errorseverydayinU S ICUs24 650potentiallylifethreateningOnaverageeverypatientadmittedtoanICUsuffersapotentiallylifethreateningerror Basedon55 000daily 5millionannuallyinU S ICUs 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 21 在英国约10 的入院是AE约85万AE 年AE化费20亿英镑 年 尚不包括住院费用NHS拨款4亿英镑 年 处理医疗纠纷约1 4的威胁病人安全的事件是ME AnOrganisationwithaMemoryDepartmentofHealth 2000 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 22 MedicationErrors 代价 2 500 3 500perbed 2 8millionperyearfora700bedteachinghospital fora450 bedhospital IndustryEstimates Source Dr DavidBates or 1 1 1 6millionperyear Aseriousadversedrugeventinateachinghospitalcostsover 4 000 Source Dr LucianLeape 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 23 四 ME的分类 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 24 四 ME的分类 一 按错误事实分 二 按后果或严重程度分 三 按药物治疗的过程分 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 25 一 按错误事实分 处方错误范围广 一般集中于不恰当的选择药物 剂量 剂型 用药途径方面 包括单一适应症重复处方 用药过量或不足 用药时间间隔不当 为病人处方过敏药物 非法处方等 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 26 一 按错误事实分 遗漏用药病人在预定用药时间没有用药 用药时间错误不根据预定的时间间隔用药 应明确允许调节的范围 处方权限错误病人不是从有处方权的医师处开到处方 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 27 一 按错误事实分 剂量不符处方剂量适当 但实际所给剂量与处方不符 一般是计算错误 单位换算错误 估算不当引起 剂型不符原先处方剂型正确 实际所给药品剂型与处方不符 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 28 一 按错误事实分 药品调配错误在需要配制药品时 特别是重新配制时出错 往往发生在静脉输液配制时 给药技术错误将药物以不适当的方式应用于病人 如静脉给药速率过快 肌肉注射的静脉使用了 使用降解药品使用了养护不当而提前降解的药品或过期药品 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 29 一 按错误事实分 监测错误未在病人用药前后作监测 如 未对使用氨基糖苷药物的老年病人监测肾功能 给药前未查阅病史 造成药物相互作用等 依从性错误病人不根据医嘱用药 是医师 药师用药指导不力的直接后果 应加强对病人的教育与随访 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 30 ME的出现形式并非是孤立的 一次用药过程中可能出现多种上述错误 发生的一件ADE可能是多种类型的ME所造成 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 31 二 按转归或严重程度分 尚未出现错误A类 有造成错误的环境或可能性 出现错误 但未造成伤害B类 发生了错误 但药品没有到病人 C类 发生了错误 药品已到病人 但没有引起伤害 D类 发生了错误 导致需加强对病人的监测 但对病人没有引起伤害 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 32 二 按转归或严重程度分 出现错误 造成伤害E类 导致需要处理或干预 并造成病人暂时性伤害的错误 F类 导致入院或延长住院日并造成病人暂时性伤害的错误 G类 导致病人永久性伤害的错误 H类 导致近乎死亡事件的错误 致死性错误I类 导致病人死亡的错误 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 33 三 按药物治疗过程分 LeapeLL etal 1995 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 34 错误发生在药物治疗的哪些环节 PhysicianOrder NurseReview MARTranscription OrderEntry RxSystem AdministrationDocumented PharmacistVerification MedicationDispensed Nurseconfirmsdrug dose route time patient MedicationAdministered ChartcopysenttoPharmacy 处方50 55 处方信息传递6 12 调配发药5 14 应用于病人33 38 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 35 三 按药物治疗过程分 1 处方错误 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 36 三 按药物治疗过程分 处方信息传递错误 口述处方的出错率较高 AttilioRM 1996 RobertsonWO 1995 口音 听能 字迹潦草 外文缩写 使用少为人知的商品名 剂量中含小数点均易引起误解 RobertsonWO 1995 半粒 8粒 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 37 如字迹潦草则更难以辨认地巴唑 他巴唑 灭澳灵 灭滴灵 Aspirin Atropine 桂枝 桔梗 清半夏 法半夏 元胡粉 元明粉 杏仁 枣仁 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 38 三 按药物治疗过程分 调配错误 包括 养护管理错误计算错误调剂错误核对错误分发错误用法交待错误 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 39 用法交待出错 标签书写不清或有误或贴错地西泮每晚1片 病人错看成每晚7片 小儿每次1 3 写成1片 1日3次 应交待的未交待抗组胺药未交待服药后不能驾车 高空作业 哌唑嗪未交待首剂效应 控释片未交待不能嚼碎服 白内停眼药水未交待须将药片溶解后滴眼 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 40 三 按药物治疗过程分 4 用药错误 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 41 工作的重点 JAMA95Vol274 1p35 43 SystemsAnalysisofAdverseDrugEvents LucianLeape 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 42 五 ME的原因分析 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 43 Toerrishuman 莎士比亚 关于人犯错原因的二种观点 个人的 主观上的问题 原因 就事论事 解决人的错误及人在工作中的违背的行为 如遗忘 疏忽 误解和违背程序 解决的是直接面对临床一线的与病人直接接触的人的问题 系统的 潜在的问题 原因 回过来追究整个医疗系统的原因 如系统内的引起错误的条件 时间紧 人员缺 设备落后 工作人员疲劳和缺经验 纠正的手段直接指向环境与机构 Reason 1990 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 45 错误的产生 潜在的错误机构或管理程序 操作程序中的缺陷 隐匿的 个人的过错 由个人承担 相互作用 病人伤害 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 46 错误是系统失败的后果 EverySystemisPerfectlyDesignedtoAchievetheResultsitDoes BataldenBerwick http www mederrors org 1998 html keynote html 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 47 责任心 个人的 未正确掌握专业知识 ME的原因 疏忽 系统的 环境的 系统的 从未掌握 原先掌握 但遗忘 体制的 管理程序的 操作程序的 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 48 系统性 潜在的 错误的特点 管理者和机构的对工作的决策 或无决策 造成的工作条件引起经常是经济 政治和操作方面的限制产生的压力所导致发生 触发事件 后 才会显露损害的后果 Reason 1990 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 49 处理医疗错误的系统方法 大多数的错误是系统有问题而发生不应将责备作为系统管理的内容应收集各种变异和侥幸的事件必须将系统分析代替责备强调系统的改进必须是多学科的合作 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 50 出现ME并非只是个人行为的结果 而是管理过程中有漏洞所致 发文件开会讲一通不着边际的大道理训斥处罚都不是解决ME的有效方法 务实的医院管理部门应调查ME的过程 从而改进管理 向医务人员提供有利于防范错误发生的方法与措施 避免ME重复发生 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 51 原因分析 体制不合理或不健全医疗机构目前的补偿机制导致药品成为医院的经济命脉 导致医院的管理者只盯住药品的商品属性而忽视了其治疗属性 使医院对合理用药的管理在指导思想和管理上出现了偏差 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 52 原因分析 B 管理体系落后管理者诚信度低 人格魅力缺乏 医务人员工作积极性低落 执行力差 管理规章制度和操作程序不完善 管理松懈 安全体系不健全或失效 药事管理委员会只是橡皮图章 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 53 C 未能建立有实效的继续教育制度 信息爆炸时代 知识缺乏业务水平低既不知病人 也不知药物 知识更新不及时 刚毕业 缺乏经验又置于独立工作的岗位错误率 非专科医生担当专科医生错误率 原因分析 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 54 原因分析 D 工作责任心不强 祸生于懈慢 由病人点名开药 上班魂不守舍 敷衍了事 当一天和尚撞一天钟 只照方发药 审核把关事不关已E 医德医风不正 祸莫大于不知足 咎莫不大于欲得 老子 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 55 原因分析 F 硬件设备落后G 工作失误 聪明一世 糊涂一时 疏忽 注意力不集中 工作分心稀里糊涂心不在焉魂不守舍鬼迷心窍 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 56 误解和疏忽 误解是因为无足够的知识或不正确的信息而导致 低年资的住院医师在作治疗决策时 如果不是依据病人及药品的资料 而只是根据自己个人的经验 就很可能犯这类错误 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 57 疏忽常发生于注意力不集中时 是非出于本意的错误 如写错了姓名 打错了字 认知功能可与个人的或环境的因素相互作用而被干扰一时糊涂 疏忽 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 58 影响认知功能 导致 糊涂一时 的原因 太忙 病人太集中 应接不暇 忙中出错大忙过后 过于松懈也易出错 工作应紧张适度 个人的特点如年龄 性别 灵敏度 健康状态等与 一时糊涂 的发生频度有关 心态不好 厌倦工作 烦 精神恍惚不集中最易增加 一时糊涂 的机会 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 59 G 工作失误 原因 工作环境工作环境差 可影响错误的发生率 光线暗 噪声大 高温天气妨碍注意力集中药房配方的错误率 GrashaAF O NeillM 4 工作中频繁被 病人 同仁 亲友 电话等 干扰 与病人或同事发生争执扰乱专业能力错误 工作被打断 干扰错误率 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 60 G 工作失误 原因 5 不切实际的管理 片面追求高效劳动工作超负荷 过劳影响人的认知和防范错误的能力 68 的药师认为工作过劳是配方出错的主要原因 UkensC1992 大多数药师与研究ME的专家都同意工作过劳是ME的最主要原因 AboodRR 1996 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 61 G 工作失误 原因 6 精神压力过大 作决定时要求考虑太多 百密一疏 复杂的医保或医院内部的要求 使处方 配方 用药人员工作时要考虑的问题繁多 各种政策 法规 管理条文工作人员注意力不集中处方 配方错误率 医院药学是各专业中政策 法规性最复杂的专业 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 62 7 人际交往 交则泰 不交则否 疏于与同事 其他医务人员沟通错误率 医师的字迹 发音不清或口误 药师对字迹不清的处方不加鉴别 疏于与病人交流错误率 与病人交谈有利于药师发现ME 在社会药房中 89 发现的错误来自于与病人的交谈 AboodRR 1996 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 63 G 工作失误 原因 8 包装雷同 药名相似 因书写相似 发音相似而导致的ME占37 DeMicheleD 1995 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 64 ME原因分类 Patientfactors Languagebarrier disabilityTaskfactorsAvailabilityprotocols testresultsIndividual Staff FactorsKnowledge skills andexperienceTeamfactorsCommunication Supervision leadership 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 65 ME原因分类 续 Work environmentalfactors staffinglevels workloadMaintenanceofequipment building Organizationalfactors Policystandardsandgoals Financialconstraints Institutionalfactors Externalregulatorybodies Medical legalenvironment 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 66 六 ME的危险因素 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 67 六 ME的危险因素 工作更换 无经验 或培训不够 专科医疗 如 儿科 骨科等 病人用药品种多 环境因素 如 噪声大 光线暗 经常被干扰等 工作负荷大 医务人员间缺乏沟通 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 68 六 ME的危险因素 剂型 注射剂发生错误多 药物类别 某些类别药物出错多 如抗生素 配发体系的类型 单剂量系统出错少 货仓式出错多 仓库养护 计算 计算复杂 需计算的量大 错误多 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 69 字迹不清 书写不规范 书法蹩脚 口述处方 缺乏有效的管理与工作规范 工作监管不力 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 70 七 防范对策 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 71 一 医务人员的对策 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 72 加强与病人的交流医师在处方时更详尽地询问病史 有利于合理用药 药师在将药品交给病人前与病人交谈 既强化了自己在病人前的形象 又强化了错误的防范 药师如与医师对病人交待不一致 有利于尽早发现错误 护士在给药前询问有否过敏史并向病人简介药品 有利于减少错误 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 73 加强内部沟通 三个臭皮匠 抵个诸葛亮医务人员之间需要增进交往 为保证合理用药 处方者应不耻下问 Interprofessionalstudy 杜绝不规范处方与口授处方 有利于减少ME 处方不清 则必须在继续药物治疗前鉴别清楚 书写端正 避免缩写 配方错误 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 74 积极参加培训与继续教育医务工作者应与时俱进 知晓当前的医药发展动态 对医疗界的常用词 根据我的临床经验 应加以分析 过去的经验不能代替对最新医学文献的透彻理解 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 75 报告为使其他单位或同行避免类似错误 医务人员必须将ME的报告列为常规工作 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 76 MedicationErrors ADEs Measurement VoluntaryReportingSystemsGoal IncreaseReportingUsedtoidentifyareasforimprovementFair JustCultureChartReviewSystemsGoal DecreasedADEsAbletomeasureimprovementTimeConsuming 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 77 ME报告的障碍 担心负法律责任缺少反馈完成报告太麻烦 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 78 二 管理部门的对策 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 79 Significantproblemswefacecannotbesolvedatthesamelevelofthinkingwewereatwhenwecreatedthem Einstein 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 80 ME的概率 错误的概率是一变量步骤或程序的数目每一步骤的效率如果药物治疗有30个处理步骤 每一步骤的效率是99 获得所欲结果的概率可计算为0 9930or71 错误的概率或是非期望的后果出现的概率为29 即使每一步骤的准确率为99 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 81 改善环境因素 光线暗 噪声大 高温 紧张的工作环境均是导致发生错误的不利因素 管理部门应支持有关部门加强硬件建设 改善工作环境 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 82 2 加强培训与继续教育 创造条件为医务人员提供继续教育的机会 并应对各类专业人员进行跨专业的培训 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 83 3 政策调整 摆正社会效益与经济效益 开发经营与医疗质量的位置 医疗质量和医院品牌是医院的根本 在管理中贯彻有利于减少ME发生的方针 区分蝇头小利与长远利益 摆正药品在医院中的位置 赚钱 医疗 孰轻孰重 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 84 组织人事部门 注重科主任的任用 保证有足够的医务人员在工作岗位 解决工作负荷过重的问题 解决在配方 给药过程中多重查对与药学技术人员不足的矛盾 病人等候时间的规定与人员不足的矛盾 财务管理部门 支持单剂量配方系统 电脑处方 配方系统上马 医务管理部门 制订ME报告管理制度 监测与收集ME报告 应执行鼓励报告 不对报告人员惩罚的策略 科研管理 部门 鼓励开展药物治疗错误的研究 药事管理委员会 规范管理 贯彻有利于提高医疗质量的方针 执行有利于减少ME的措施 纪律检查委员会 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 85 ImpactofPharmacistonOutcomes HavingPharmacistparticipationondailyroundsintheICUassociatedwith 66 reductioninadversedrugevents ADEs ADEsreduced10 4 1000ptdaysto3 5PreventsoneADEper143patients Leape 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 86 减少33 药师参预 使病房AE从4 5 1000病人 天3 5 1000病人 天迟丹怡 王大猷等 中国医院药学杂志2005 1 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 87 4 加大信息技术投资 健全药物与病人的数据库 电脑处方系统 药品配伍禁忌检出系统 药品不良相互作用检出系统等都有利于防范ME的发生 信息技术有利于保证所有的医务人员都能迅速取得具体的病人资料与一般的药物资料 添置药物情报咨询软件 设立药物情报咨询岗位 建立药物情报中心 有利于ME的防范 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 88 5 建立鉴别药物治疗潜在的错误与不良转归的系统 人命关天 借鉴航空航天工业的错误预测分析系统 建立ME技术分析系统 为低ME发生率的药物治疗体系的建立提供数据依据 2020 1 29 Da YouWang HuashanHospital 89 6 建立报告体系 建立非惩罚性的ME报告和分析系统 失败是成功之母吃